黨 媛,楊 揚(yáng),杜嘉雙,黃旸木

(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,北京 100191)

根據(jù)現(xiàn)行免疫政策,除納入我國免疫規(guī)劃的14種政府免費(fèi)提供的一類疫苗外,還有由公民自費(fèi)自愿接種的非免疫規(guī)劃疫苗共36種[1]。目前,世界衛(wèi)生組織(WHO)建議所有成員國納入免疫規(guī)劃的流感疫苗、肺炎球菌結(jié)合疫苗(PCV)、b型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗(Hib)、水痘疫苗等重點(diǎn)疫苗在我國均是非免疫規(guī)劃疫苗。以流感為例,我國因流感引起的全因超額死亡率為6.9/10萬-17.2/10萬,2010-2015年流感相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病超額死亡人數(shù)占所有呼吸系統(tǒng)疾病死亡人數(shù)的8.2%,疾病負(fù)擔(dān)較重[2],已成為影響國家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。

此外,由于公眾對疫苗接種必要性和有效性的遲疑,醫(yī)務(wù)人員對疫苗相關(guān)信息的介紹和推薦能夠直接影響患者的決策,受過疫苗推薦的家長為兒童接種疫苗的意愿更高[3]。因此,醫(yī)務(wù)人員具備正確的疫苗知識(shí)和積極的疫苗態(tài)度對促進(jìn)兒童疫苗的接種非常重要。醫(yī)務(wù)人員的疫苗態(tài)度受到多種因素的影響,是一個(gè)系統(tǒng)作用的過程。目前國內(nèi)對醫(yī)務(wù)人員疫苗態(tài)度和行為的研究少于國外,且較少探究醫(yī)務(wù)人員對疫苗態(tài)度的影響因素是如何互相影響的。因此本文從行為和社會(huì)驅(qū)動(dòng)因素(BeSD)角度建模對醫(yī)務(wù)人員的疫苗態(tài)度進(jìn)行深入討論,并提出針對性的建議。

1 醫(yī)務(wù)人員疫苗態(tài)度的定義和現(xiàn)狀

1.1 概念界定

醫(yī)務(wù)人員是指從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的專業(yè)人員,包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師、技師、衛(wèi)生管理人員等。本文涉及的疫苗態(tài)度包括醫(yī)務(wù)人員對疫苗的推薦和個(gè)人疫苗接種兩方面。其中,疫苗的推薦態(tài)度指其對患者接種某種疫苗的必要性、安全性、有效性和適用人群等問題所表達(dá)的意見。疫苗的接種態(tài)度指個(gè)人接種疫苗的傾向,包括接受、拒絕和猶豫。

1.2 醫(yī)務(wù)人員疫苗態(tài)度現(xiàn)狀

1.2.1 醫(yī)務(wù)人員各類疫苗接種現(xiàn)狀

目前,醫(yī)務(wù)人員疫苗接種領(lǐng)域的研究主要集中于接種率研究,對接種意愿研究相對較少。從接種率層面看,2019-2020年中國流感類疫苗的接種率為4.01%～35.73%,中位數(shù)為12.37%[4-8],遠(yuǎn)低于其他國家的平均水平(18.00% ～ 94.00%,中位數(shù)46.70%)[9]。在國內(nèi),醫(yī)務(wù)人員流感疫苗接種率的地區(qū)差異較大,2018年北京市醫(yī)務(wù)人員的接種率為32.81%,2019年深圳市為23.97%,遠(yuǎn)高于全國平均水平[10]。

從接種意愿層面看,國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的接種意愿不高,但相較于一般群體,醫(yī)務(wù)人員接種疫苗的可能性更大,且不同地區(qū)、疫苗種類、崗位間差異較大。研究顯示,2020年我國醫(yī)務(wù)人員流感疫苗的接種意愿為70.82%[11]。同年,深圳的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員流感疫苗接種意愿為83.83%[12]。種類方面,流感疫苗、水痘疫苗、HPV疫苗的接種意愿相對較高,這與國外情況一致。2022年江蘇省醫(yī)務(wù)人員流感和水痘疫苗的接種意愿率分別為60.7%和51.5%[13]。崗位類型方面,2021年美國牙科醫(yī)生和臨床醫(yī)生的疫苗接種意愿分別為51%和63%[14]。相較于一般群體,醫(yī)務(wù)人員的HPV疫苗接種意愿更加強(qiáng)烈。2021年一項(xiàng)調(diào)查顯示75.1%的女醫(yī)護(hù)人員愿意接種HPV疫苗[15];在福建省進(jìn)行的調(diào)查顯示醫(yī)護(hù)人員的HPV疫苗接種意愿(91.8%)高于醫(yī)學(xué)生和一般人群(90.2%,83.6%)[16]。此外,兒科醫(yī)生的疫苗接種意愿最為強(qiáng)烈,2018年法國兒科醫(yī)生疫苗猶豫率為27.7%[17],2012年以色列兒科醫(yī)生疫苗猶豫率為28%[18]。護(hù)士的疫苗接種意愿較低,主要體現(xiàn)在流感疫苗的接種上,2017-2018年香港護(hù)士群體中“中度猶豫”“高度猶豫”和“完全拒絕”的護(hù)士占比高達(dá)66%[19]。

1.2.2 醫(yī)務(wù)人員各類疫苗推薦現(xiàn)狀

我國醫(yī)務(wù)人員非免疫規(guī)劃疫苗的推薦率近年有所提升,不同崗位醫(yī)務(wù)人員對不同種類疫苗的推薦意愿差異較大,推薦較多的疫苗有HPV疫苗、肺炎球菌結(jié)合疫苗、流感疫苗和水痘疫苗等。徐州一項(xiàng)研究表明預(yù)防接種人員向兒童家長推薦二類疫苗意愿為35.2%[20];上海一項(xiàng)研究表明預(yù)防接種人員對非免疫規(guī)劃疫苗的總體推薦意愿率為42.97%[21];2018年北京社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的流感疫苗推薦率為79.76%[22],這提示基層醫(yī)生的疫苗推薦意愿更加強(qiáng)烈。此外,醫(yī)務(wù)人員對不同疾病疫苗的推薦意愿差異較大。2017年一項(xiàng)研究指出,在預(yù)防接種門診推薦率較高的疫苗包括水痘疫苗(82.70%)、肺炎疫苗(58.92%),推薦率中等的為Hib疫苗(34.59%),其余疫苗包括帶狀皰疹疫苗(22.68%)[23]。上述研究均提示應(yīng)從接種意愿和推薦意愿層面深入探究醫(yī)務(wù)人員對疫苗的態(tài)度及其影響因素。

2 醫(yī)務(wù)人員疫苗態(tài)度模型構(gòu)建

對于疫苗態(tài)度驅(qū)動(dòng)因素的衡量, 國外學(xué)者近年來取得了比較一致的觀點(diǎn),特別是關(guān)注到了疫苗決策行為的復(fù)雜性。2013年WHO開發(fā)的3Cs模型[24]及其衍生出的5Cs模型(2018)[25]均已被廣泛用于疫苗接種驅(qū)動(dòng)因素的研究中。3Cs模型包括信心(對疫苗有效性和安全性的信任)、自滿(對疾病風(fēng)險(xiǎn)的感知程度)和便利性(可負(fù)擔(dān)性和可及性),5Cs模型在3Cs模型的基礎(chǔ)上增加了對成本效益和社會(huì)責(zé)任感的考量,但是這些模型均未能解釋影響因素是如何互相作用的,且大多是通過專家咨詢提出而非基于定性或定量的調(diào)查證據(jù)提出的。

為支持疫苗接種驅(qū)動(dòng)因素的實(shí)證研究,世界衛(wèi)生組織(WHO)于2022年發(fā)布疫苗決策行為和社會(huì)驅(qū)動(dòng)因素(BeSD)框架。該框架共包含4個(gè)影響疫苗接種的因素,分別是：想法和感受(人們對疫苗本身和疫苗可預(yù)防疾病的認(rèn)知)、社會(huì)過程(接種疫苗和接受疫苗建議的社會(huì)支持)、實(shí)際問題(接種疫苗可能面臨的阻礙)、動(dòng)機(jī)(接種疫苗的意愿)。雖然WHO 提出的模型更為綜合全面,但是影響因素并非對每一個(gè)國家或地區(qū)都適合,在實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中難免會(huì)因?yàn)榈貐^(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化的差異缺乏對實(shí)際操作的指導(dǎo)意義。因此,本研究基于BeSD框架、健康信念模型[26]和計(jì)劃行為理論[27]以及我國的工作實(shí)際構(gòu)建了醫(yī)務(wù)人員疫苗態(tài)度和行為的概念模型并對影響因素予以描述,見圖1。

圖1 醫(yī)務(wù)人員疫苗態(tài)度的概念模型

醫(yī)務(wù)人員疫苗接種和推薦的意愿受到多方面因素的影響。首先,醫(yī)務(wù)人員對非免疫規(guī)劃疫苗的接種和推薦意愿與醫(yī)務(wù)人員對疾病威脅性和行為益處的感知以及自我效能有關(guān)。通常情況下,醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為該種疾病越嚴(yán)重,其接種和推薦的意愿也就越高[28];同時(shí),醫(yī)務(wù)人員對疫苗的安全性及有效性的信任度越高,對自身或家庭成員的健康越擔(dān)憂也會(huì)提高他們的接種和推薦意愿[29];其次,疫苗的可負(fù)擔(dān)性等實(shí)際問題也影響著醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度——自費(fèi)、沒時(shí)間等問題往往會(huì)制約他們的意愿,對于公眾關(guān)注度和接受度較高的疫苗,他們的接種和推薦意愿也相應(yīng)較高[30];最后,醫(yī)務(wù)人員的推薦和接種意愿也與他們所處的社會(huì)環(huán)境和人際關(guān)系有關(guān),親友同事等的理解和支持均能提升他們接種和推薦疫苗的可能性[31]。

3 醫(yī)務(wù)人員疫苗態(tài)度模型的機(jī)理分析

3.1 想法和感受

對疾病嚴(yán)重程度的認(rèn)知顯著影響著醫(yī)務(wù)人員的疫苗接種意愿,認(rèn)為“流感不是嚴(yán)重疾病”占不愿接種疫苗原因的15%[32]。呼吸科醫(yī)務(wù)人員對其重視度較高,接種流感疫苗的意愿也相對較強(qiáng)[33],而對不良反應(yīng)和疫苗有效性的擔(dān)心則是制約接種的原因之一[34],64%的護(hù)士表示對疫苗存在懷疑態(tài)度,主要包括對含鋁佐劑疫苗、不良反應(yīng)的恐懼以及對制藥業(yè)專家的不信任等。預(yù)防接種人員推薦意愿較強(qiáng)的疫苗是非替代性疫苗,對替代性疫苗的推薦意愿較弱,這可能是因?yàn)榻臃N人員對一類疫苗更信任,認(rèn)可非替代性二類疫苗的必要性。醫(yī)務(wù)人員更有可能向有合并癥的老年患者、免疫功能低下的兒童、哮喘患者或上呼吸道感染患者推薦疫苗[35]。此外,認(rèn)同自身疾病高暴露風(fēng)險(xiǎn)(即相信工作性質(zhì)等使他們?nèi)菀赘腥玖鞲?或出于對家庭成員安全性的擔(dān)憂也可能是影響醫(yī)務(wù)人員疫苗接種意愿的關(guān)鍵因素之一。

3.2 現(xiàn)實(shí)問題

現(xiàn)實(shí)問題是制約醫(yī)務(wù)人員疫苗接種意愿的常見因素。所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏疫苗接種條件、接種人員數(shù)量不足、疫苗信息不透明等因素導(dǎo)致的疫苗可及性問題,疫苗需要自費(fèi)接種、價(jià)格昂貴等導(dǎo)致的可負(fù)擔(dān)性問題,和工作忙碌導(dǎo)致的時(shí)間問題均是影響醫(yī)務(wù)人員疫苗接種意愿的現(xiàn)實(shí)問題[36]。醫(yī)務(wù)人員對不同種類疫苗的推薦意愿也有所不同,由于VZV、EV71和 Hib[37,38]等疫苗所預(yù)防的傳染病在學(xué)齡前或?qū)W齡期高發(fā),出于對常見傳染病的防控要求,醫(yī)護(hù)人員對這些疫苗的推薦意愿相對較高。對于世界衛(wèi)生組織推薦使用的兒童疫苗、所預(yù)防傳染病的流行強(qiáng)度和疾病負(fù)擔(dān)較重的疫苗,公眾的關(guān)注度和接受度較高,醫(yī)務(wù)人員的推薦意愿也較高。

3.3 社會(huì)過程

社會(huì)和同事的支持可以提高醫(yī)務(wù)人員推薦接種HPV疫苗的意愿,且有同事或親人接種疫苗的醫(yī)護(hù)人員更有可能向患者推薦疫苗[39]。同時(shí),媒體報(bào)道的疫苗社會(huì)事件也會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員的接種推薦意愿,疫苗社會(huì)事件的發(fā)生也會(huì)不同程度地導(dǎo)致接種信任危機(jī),影響醫(yī)務(wù)人員的接種推薦意愿。

4 對策建議

4.1 增強(qiáng)疫苗醫(yī)務(wù)人員對免疫接種的認(rèn)知和信心

針對醫(yī)務(wù)人員對疫苗認(rèn)知的誤區(qū),應(yīng)積極尋找有效途徑來加強(qiáng)他們對相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育。例如通過各地區(qū)醫(yī)聯(lián)體開展會(huì)議或?qū)W習(xí)班進(jìn)行互相交流,實(shí)現(xiàn)知識(shí)下沉。此外,可以根據(jù)人群特征采取有針對性的措施來打消醫(yī)務(wù)人員對疫苗接種的疑慮并調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性,例如對于文化程度更高的群體應(yīng)提供更強(qiáng)有力的科學(xué)證據(jù)增強(qiáng)他們的接種信心,針對技師等群體可以側(cè)重完善政策宣傳開展精準(zhǔn)的宣傳與科普。

4.2 開展科學(xué)研究落實(shí)服務(wù)提供方的激勵(lì)政策

除了加強(qiáng)對于疫苗接種對自身和家庭成員安全保障的宣傳,通過政策、法規(guī)和財(cái)政手段鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的疫苗接種和推薦也至關(guān)重要。例如通過專項(xiàng)支持科研機(jī)構(gòu)開展政策實(shí)施研究,制定合理的績效激勵(lì)機(jī)制或?qū)嵤└郊訔l件接種政策提高工作積極性。同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與前期決策,以增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對疫苗相關(guān)政策的認(rèn)知和安全感。

4.3 提升疫苗及其接種服務(wù)的可及性與便利性

在供給方面,應(yīng)加強(qiáng)疫苗從生產(chǎn)到接種的全過程監(jiān)管,采取區(qū)域集中倉儲(chǔ)、統(tǒng)一配送等方式降低疫苗配送成本,推動(dòng)第三方冷鏈物流等配送模式等發(fā)展,緩解疫苗運(yùn)輸壓力,提高疫苗的供給可及性[40];在服務(wù)提供上,應(yīng)不斷探索合理的疫苗接種程序,例如在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置接種門診或臨時(shí)接種點(diǎn),向醫(yī)務(wù)人員提供免費(fèi)、便捷的接種服務(wù);另一方面,應(yīng)完善疫苗分配及管理策略,地區(qū)間公平分配,尤其是加強(qiáng)對偏遠(yuǎn)地區(qū)基層衛(wèi)生工作者的免疫覆蓋。

4.4 多舉措保障醫(yī)務(wù)人員與兒童家長的有效溝通

兒童家長的不信任易增加醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)患關(guān)系也會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員推薦疫苗的意愿和行為,此類情況對基層醫(yī)生可能有更大的影響。因此,應(yīng)該重視促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系良性發(fā)展的宣傳與干預(yù),提高社會(huì)大眾對醫(yī)務(wù)人員的信任。值得注意的是,網(wǎng)絡(luò)媒體等新興媒體雖然能擴(kuò)大健康宣教的受眾面,但必須加強(qiáng)對媒體傳播的監(jiān)管,對免疫消息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性進(jìn)行科學(xué)研判,避免輿情造成重大的負(fù)面影響,影響大眾對疫苗的接受度。同時(shí),可以通過制定相關(guān)政策法規(guī)保障醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患溝通中可能存在的風(fēng)險(xiǎn),以確保醫(yī)務(wù)人員得到充分的權(quán)益保障。