黨 媛,楊 揚,杜嘉雙,黃旸木

(北京大學公共衛(wèi)生學院,北京 100191)

根據(jù)現(xiàn)行免疫政策,除納入我國免疫規(guī)劃的14種政府免費提供的一類疫苗外,還有由公民自費自愿接種的非免疫規(guī)劃疫苗共36種[1]。目前,世界衛(wèi)生組織(WHO)建議所有成員國納入免疫規(guī)劃的流感疫苗、肺炎球菌結合疫苗(PCV)、b型流感嗜血桿菌結合疫苗(Hib)、水痘疫苗等重點疫苗在我國均是非免疫規(guī)劃疫苗。以流感為例,我國因流感引起的全因超額死亡率為6.9/10萬-17.2/10萬,2010-2015年流感相關呼吸系統(tǒng)疾病超額死亡人數(shù)占所有呼吸系統(tǒng)疾病死亡人數(shù)的8.2%,疾病負擔較重[2],已成為影響國家經濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。

此外,由于公眾對疫苗接種必要性和有效性的遲疑,醫(yī)務人員對疫苗相關信息的介紹和推薦能夠直接影響患者的決策,受過疫苗推薦的家長為兒童接種疫苗的意愿更高[3]。因此,醫(yī)務人員具備正確的疫苗知識和積極的疫苗態(tài)度對促進兒童疫苗的接種非常重要。醫(yī)務人員的疫苗態(tài)度受到多種因素的影響,是一個系統(tǒng)作用的過程。目前國內對醫(yī)務人員疫苗態(tài)度和行為的研究少于國外,且較少探究醫(yī)務人員對疫苗態(tài)度的影響因素是如何互相影響的。因此本文從行為和社會驅動因素(BeSD)角度建模對醫(yī)務人員的疫苗態(tài)度進行深入討論,并提出針對性的建議。

1 醫(yī)務人員疫苗態(tài)度的定義和現(xiàn)狀

1.1 概念界定

醫(yī)務人員是指從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的專業(yè)人員,包括醫(yī)生、護士、藥師、技師、衛(wèi)生管理人員等。本文涉及的疫苗態(tài)度包括醫(yī)務人員對疫苗的推薦和個人疫苗接種兩方面。其中,疫苗的推薦態(tài)度指其對患者接種某種疫苗的必要性、安全性、有效性和適用人群等問題所表達的意見。疫苗的接種態(tài)度指個人接種疫苗的傾向,包括接受、拒絕和猶豫。

1.2 醫(yī)務人員疫苗態(tài)度現(xiàn)狀

1.2.1 醫(yī)務人員各類疫苗接種現(xiàn)狀

目前,醫(yī)務人員疫苗接種領域的研究主要集中于接種率研究,對接種意愿研究相對較少。從接種率層面看,2019-2020年中國流感類疫苗的接種率為4.01%～35.73%,中位數(shù)為12.37%[4-8],遠低于其他國家的平均水平(18.00% ～ 94.00%,中位數(shù)46.70%)[9]。在國內,醫(yī)務人員流感疫苗接種率的地區(qū)差異較大,2018年北京市醫(yī)務人員的接種率為32.81%,2019年深圳市為23.97%,遠高于全國平均水平[10]。

從接種意愿層面看,國內醫(yī)務人員的接種意愿不高,但相較于一般群體,醫(yī)務人員接種疫苗的可能性更大,且不同地區(qū)、疫苗種類、崗位間差異較大。研究顯示,2020年我國醫(yī)務人員流感疫苗的接種意愿為70.82%[11]。同年,深圳的社區(qū)醫(yī)務人員流感疫苗接種意愿為83.83%[12]。種類方面,流感疫苗、水痘疫苗、HPV疫苗的接種意愿相對較高,這與國外情況一致。2022年江蘇省醫(yī)務人員流感和水痘疫苗的接種意愿率分別為60.7%和51.5%[13]。崗位類型方面,2021年美國牙科醫(yī)生和臨床醫(yī)生的疫苗接種意愿分別為51%和63%[14]。相較于一般群體,醫(yī)務人員的HPV疫苗接種意愿更加強烈。2021年一項調查顯示75.1%的女醫(yī)護人員愿意接種HPV疫苗[15];在福建省進行的調查顯示醫(yī)護人員的HPV疫苗接種意愿(91.8%)高于醫(yī)學生和一般人群(90.2%,83.6%)[16]。此外,兒科醫(yī)生的疫苗接種意愿最為強烈,2018年法國兒科醫(yī)生疫苗猶豫率為27.7%[17],2012年以色列兒科醫(yī)生疫苗猶豫率為28%[18]。護士的疫苗接種意愿較低,主要體現(xiàn)在流感疫苗的接種上,2017-2018年香港護士群體中“中度猶豫”“高度猶豫”和“完全拒絕”的護士占比高達66%[19]。

1.2.2 醫(yī)務人員各類疫苗推薦現(xiàn)狀

我國醫(yī)務人員非免疫規(guī)劃疫苗的推薦率近年有所提升,不同崗位醫(yī)務人員對不同種類疫苗的推薦意愿差異較大,推薦較多的疫苗有HPV疫苗、肺炎球菌結合疫苗、流感疫苗和水痘疫苗等。徐州一項研究表明預防接種人員向兒童家長推薦二類疫苗意愿為35.2%[20];上海一項研究表明預防接種人員對非免疫規(guī)劃疫苗的總體推薦意愿率為42.97%[21];2018年北京社區(qū)醫(yī)務人員的流感疫苗推薦率為79.76%[22],這提示基層醫(yī)生的疫苗推薦意愿更加強烈。此外,醫(yī)務人員對不同疾病疫苗的推薦意愿差異較大。2017年一項研究指出,在預防接種門診推薦率較高的疫苗包括水痘疫苗(82.70%)、肺炎疫苗(58.92%),推薦率中等的為Hib疫苗(34.59%),其余疫苗包括帶狀皰疹疫苗(22.68%)[23]。上述研究均提示應從接種意愿和推薦意愿層面深入探究醫(yī)務人員對疫苗的態(tài)度及其影響因素。

2 醫(yī)務人員疫苗態(tài)度模型構建

對于疫苗態(tài)度驅動因素的衡量, 國外學者近年來取得了比較一致的觀點,特別是關注到了疫苗決策行為的復雜性。2013年WHO開發(fā)的3Cs模型[24]及其衍生出的5Cs模型(2018)[25]均已被廣泛用于疫苗接種驅動因素的研究中。3Cs模型包括信心(對疫苗有效性和安全性的信任)、自滿(對疾病風險的感知程度)和便利性(可負擔性和可及性),5Cs模型在3Cs模型的基礎上增加了對成本效益和社會責任感的考量,但是這些模型均未能解釋影響因素是如何互相作用的,且大多是通過專家咨詢提出而非基于定性或定量的調查證據(jù)提出的。

為支持疫苗接種驅動因素的實證研究,世界衛(wèi)生組織(WHO)于2022年發(fā)布疫苗決策行為和社會驅動因素(BeSD)框架。該框架共包含4個影響疫苗接種的因素,分別是：想法和感受(人們對疫苗本身和疫苗可預防疾病的認知)、社會過程(接種疫苗和接受疫苗建議的社會支持)、實際問題(接種疫苗可能面臨的阻礙)、動機(接種疫苗的意愿)。雖然WHO 提出的模型更為綜合全面,但是影響因素并非對每一個國家或地區(qū)都適合,在實際應用當中難免會因為地區(qū)社會經濟和文化的差異缺乏對實際操作的指導意義。因此,本研究基于BeSD框架、健康信念模型[26]和計劃行為理論[27]以及我國的工作實際構建了醫(yī)務人員疫苗態(tài)度和行為的概念模型并對影響因素予以描述,見圖1。

圖1 醫(yī)務人員疫苗態(tài)度的概念模型

醫(yī)務人員疫苗接種和推薦的意愿受到多方面因素的影響。首先,醫(yī)務人員對非免疫規(guī)劃疫苗的接種和推薦意愿與醫(yī)務人員對疾病威脅性和行為益處的感知以及自我效能有關。通常情況下,醫(yī)務人員認為該種疾病越嚴重,其接種和推薦的意愿也就越高[28];同時,醫(yī)務人員對疫苗的安全性及有效性的信任度越高,對自身或家庭成員的健康越擔憂也會提高他們的接種和推薦意愿[29];其次,疫苗的可負擔性等實際問題也影響著醫(yī)務人員的態(tài)度——自費、沒時間等問題往往會制約他們的意愿,對于公眾關注度和接受度較高的疫苗,他們的接種和推薦意愿也相應較高[30];最后,醫(yī)務人員的推薦和接種意愿也與他們所處的社會環(huán)境和人際關系有關,親友同事等的理解和支持均能提升他們接種和推薦疫苗的可能性[31]。

3 醫(yī)務人員疫苗態(tài)度模型的機理分析

3.1 想法和感受

對疾病嚴重程度的認知顯著影響著醫(yī)務人員的疫苗接種意愿,認為“流感不是嚴重疾病”占不愿接種疫苗原因的15%[32]。呼吸科醫(yī)務人員對其重視度較高,接種流感疫苗的意愿也相對較強[33],而對不良反應和疫苗有效性的擔心則是制約接種的原因之一[34],64%的護士表示對疫苗存在懷疑態(tài)度,主要包括對含鋁佐劑疫苗、不良反應的恐懼以及對制藥業(yè)專家的不信任等。預防接種人員推薦意愿較強的疫苗是非替代性疫苗,對替代性疫苗的推薦意愿較弱,這可能是因為接種人員對一類疫苗更信任,認可非替代性二類疫苗的必要性。醫(yī)務人員更有可能向有合并癥的老年患者、免疫功能低下的兒童、哮喘患者或上呼吸道感染患者推薦疫苗[35]。此外,認同自身疾病高暴露風險(即相信工作性質等使他們容易感染流感)或出于對家庭成員安全性的擔憂也可能是影響醫(yī)務人員疫苗接種意愿的關鍵因素之一。

3.2 現(xiàn)實問題

現(xiàn)實問題是制約醫(yī)務人員疫苗接種意愿的常見因素。所在醫(yī)療機構缺乏疫苗接種條件、接種人員數(shù)量不足、疫苗信息不透明等因素導致的疫苗可及性問題,疫苗需要自費接種、價格昂貴等導致的可負擔性問題,和工作忙碌導致的時間問題均是影響醫(yī)務人員疫苗接種意愿的現(xiàn)實問題[36]。醫(yī)務人員對不同種類疫苗的推薦意愿也有所不同,由于VZV、EV71和 Hib[37,38]等疫苗所預防的傳染病在學齡前或學齡期高發(fā),出于對常見傳染病的防控要求,醫(yī)護人員對這些疫苗的推薦意愿相對較高。對于世界衛(wèi)生組織推薦使用的兒童疫苗、所預防傳染病的流行強度和疾病負擔較重的疫苗,公眾的關注度和接受度較高,醫(yī)務人員的推薦意愿也較高。

3.3 社會過程

社會和同事的支持可以提高醫(yī)務人員推薦接種HPV疫苗的意愿,且有同事或親人接種疫苗的醫(yī)護人員更有可能向患者推薦疫苗[39]。同時,媒體報道的疫苗社會事件也會影響醫(yī)務人員的接種推薦意愿,疫苗社會事件的發(fā)生也會不同程度地導致接種信任危機,影響醫(yī)務人員的接種推薦意愿。

4 對策建議

4.1 增強疫苗醫(yī)務人員對免疫接種的認知和信心

針對醫(yī)務人員對疫苗認知的誤區(qū),應積極尋找有效途徑來加強他們對相關知識的繼續(xù)教育。例如通過各地區(qū)醫(yī)聯(lián)體開展會議或學習班進行互相交流,實現(xiàn)知識下沉。此外,可以根據(jù)人群特征采取有針對性的措施來打消醫(yī)務人員對疫苗接種的疑慮并調動主觀能動性,例如對于文化程度更高的群體應提供更強有力的科學證據(jù)增強他們的接種信心,針對技師等群體可以側重完善政策宣傳開展精準的宣傳與科普。

4.2 開展科學研究落實服務提供方的激勵政策

除了加強對于疫苗接種對自身和家庭成員安全保障的宣傳,通過政策、法規(guī)和財政手段鼓勵醫(yī)務人員的疫苗接種和推薦也至關重要。例如通過專項支持科研機構開展政策實施研究,制定合理的績效激勵機制或實施附加條件接種政策提高工作積極性。同時鼓勵醫(yī)務人員參與前期決策,以增強醫(yī)務人員對疫苗相關政策的認知和安全感。

4.3 提升疫苗及其接種服務的可及性與便利性

在供給方面,應加強疫苗從生產到接種的全過程監(jiān)管,采取區(qū)域集中倉儲、統(tǒng)一配送等方式降低疫苗配送成本,推動第三方冷鏈物流等配送模式等發(fā)展,緩解疫苗運輸壓力,提高疫苗的供給可及性[40];在服務提供上,應不斷探索合理的疫苗接種程序,例如在醫(yī)療機構設置接種門診或臨時接種點,向醫(yī)務人員提供免費、便捷的接種服務;另一方面,應完善疫苗分配及管理策略,地區(qū)間公平分配,尤其是加強對偏遠地區(qū)基層衛(wèi)生工作者的免疫覆蓋。

4.4 多舉措保障醫(yī)務人員與兒童家長的有效溝通

兒童家長的不信任易增加醫(yī)療糾紛風險,醫(yī)患關系也會影響醫(yī)務人員推薦疫苗的意愿和行為,此類情況對基層醫(yī)生可能有更大的影響。因此,應該重視促進醫(yī)患關系良性發(fā)展的宣傳與干預,提高社會大眾對醫(yī)務人員的信任。值得注意的是,網絡媒體等新興媒體雖然能擴大健康宣教的受眾面,但必須加強對媒體傳播的監(jiān)管,對免疫消息的真實性、準確性進行科學研判,避免輿情造成重大的負面影響,影響大眾對疫苗的接受度。同時,可以通過制定相關政策法規(guī)保障醫(yī)務人員在醫(yī)患溝通中可能存在的風險,以確保醫(yī)務人員得到充分的權益保障。