王文鑫,周東波,李玉霞,彭宏宇,曲建衛(wèi)

(1.赤峰市醫(yī)院/內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)赤峰臨床醫(yī)學(xué)院,內(nèi)蒙古 赤峰 024000; 2.赤峰市醫(yī)療保障局,內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

2020年11月,國(guó)家醫(yī)保局確定在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展“區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)”(DIP付費(fèi))改革試點(diǎn)工作。該模式的運(yùn)用,促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)管理,以“結(jié)余留用,合理超支分擔(dān)”激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療成本的內(nèi)生動(dòng)力,提供適宜的醫(yī)藥服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)[1]。

內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市作為全國(guó)首批71個(gè)DIP付費(fèi)試點(diǎn)城市之一,于2021年下半年進(jìn)入DIP實(shí)際付費(fèi)[2]。本研究以赤峰市某醫(yī)院為研究對(duì)象,通過(guò)對(duì)其控費(fèi)措施實(shí)施前后相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析,開(kāi)展控費(fèi)效果評(píng)價(jià)研究,為有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、緩解群眾看病貴問(wèn)題提供實(shí)證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集國(guó)家DIP付費(fèi)試點(diǎn)城市赤峰市某醫(yī)院試點(diǎn)前與試點(diǎn)后相應(yīng)數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①赤峰市于2021年下半年開(kāi)始進(jìn)入DIP實(shí)際付費(fèi),為確保數(shù)據(jù)具有可比性,選取2021-2023年各年度上半年完成醫(yī)保結(jié)算病例的相應(yīng)數(shù)據(jù);②選取納入DIP付費(fèi)范圍的醫(yī)療類(lèi)別,2021年上半年參照DIP實(shí)際付費(fèi)時(shí)所涵蓋的醫(yī)療類(lèi)別選取數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急危重癥患者;②死亡患者;③按床日病種分值付費(fèi)的患者,主要為康復(fù)類(lèi)治療病例;④未納入DIP結(jié)算范圍的住院患者,主要包括男性生育保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)患者、非本地醫(yī)保身份住院患者。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行對(duì)比分析。運(yùn)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用均數(shù)對(duì)參保住院患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)進(jìn)行集中趨勢(shì)描述,采用方差分析方法對(duì)各年度間參保住院患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的差異性進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 DIP付費(fèi)試點(diǎn)下醫(yī)療費(fèi)用控制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的影響

數(shù)據(jù)分析顯示,2021-2023年,次均住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用、實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用、影像檢查費(fèi)用、其他醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其中,次均住院總費(fèi)用呈逐年遞減趨勢(shì),2022年較2021年降低664.87元。藥品費(fèi)用2022年較2021年下降了843.55元,2023年與2022年基本持平。2022年影像檢查費(fèi)用較2021年下降了906.01元。見(jiàn)表1。

表1 DIP付費(fèi)試點(diǎn)下醫(yī)療費(fèi)用控制對(duì)次均醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的影響分析

2021-2023年,各年度間住院總費(fèi)用、影像學(xué)檢查費(fèi)用、其他醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。2022年較2023年藥品費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2021年較2022年耗材費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2021年較2023年實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)數(shù)據(jù)分析顯示,2021-2022年醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最高,為23.71%; 2022-2023年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為4.15%。2021-2022年醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值最高的為其他醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比,為9.99%,呈正向變動(dòng),在結(jié)構(gòu)變動(dòng)度中的貢獻(xiàn)率為42.13%;其次為影像學(xué)檢查占比,結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為-6.52%,呈負(fù)向變動(dòng),在結(jié)構(gòu)變動(dòng)度中的貢獻(xiàn)率為27.50%;藥品費(fèi)用占比結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為-5.33%,呈負(fù)向變動(dòng)。2022-2023年,藥品費(fèi)用占比結(jié)構(gòu)變動(dòng)值居首位,為1.23%,呈正向變動(dòng),其次為耗材費(fèi)用占比,為-0.9%,呈負(fù)向變動(dòng)。見(jiàn)表2。

表2 DIP付費(fèi)試點(diǎn)下醫(yī)療費(fèi)用控制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況分析

2.2 DIP付費(fèi)試點(diǎn)下醫(yī)療費(fèi)用控制對(duì)住院患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的影響

對(duì)住院患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)分析顯示,2021-2023年,各年間住院患者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用、患者自付費(fèi)用、患者自付比例差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。住院醫(yī)療總費(fèi)用呈逐年遞減趨勢(shì),醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用呈逐年上升趨勢(shì),患者自付費(fèi)用呈逐年遞減趨勢(shì),2022年較2021年下降了1176.54元,2023年較2022年下降了900.21元。見(jiàn)表3。

表3 DIP付費(fèi)試點(diǎn)下醫(yī)療費(fèi)用控制對(duì)住院患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的影響分析

對(duì)住院患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)兩兩比較分析顯示,2021-2023年,各年度間醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用、患者自付費(fèi)用、患者自付比例的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

3.1 DIP付費(fèi)改革后患者住院總費(fèi)用下降明顯

結(jié)果顯示,DIP付費(fèi)改革前后對(duì)比,患者次均住院費(fèi)用下降明顯。DIP付費(fèi)試點(diǎn)前,樣本醫(yī)院次均住院總費(fèi)用為13,091.08元,與2017年我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院住院醫(yī)療總費(fèi)用水平基本持平[3]。執(zhí)行DIP付費(fèi)后第一年,次均住院費(fèi)用下降了644.87元。次年繼續(xù)呈下降趨勢(shì),較DIP付費(fèi)改革前下降了1025.69元,為12,065.39元,該費(fèi)用水平低于謝世堂[4]、闕雯琦[5]、廖芯[6]等類(lèi)似研究中的住院醫(yī)療費(fèi)用水平。

與機(jī)構(gòu)總額控制付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的效果相比較,本研究中DIP付費(fèi)試點(diǎn)下患者住院醫(yī)療費(fèi)用水平呈下降趨勢(shì),下降明顯;而黃毅[7]等研究顯示住院次均費(fèi)用在醫(yī)保機(jī)構(gòu)總額付費(fèi)方式下有不同程度的上漲,未發(fā)現(xiàn)醫(yī)?？傤~控制對(duì)三甲醫(yī)院住院患者次均費(fèi)用產(chǎn)生抑制作用;劉雪晶等[8]研究亦顯示在機(jī)構(gòu)總額控制付費(fèi)方式下,次均住院費(fèi)用水平未出現(xiàn)明顯降低,仍呈上漲趨勢(shì)。與DRG付費(fèi)方式相比較,國(guó)內(nèi)諸多研究表明,DRG 付費(fèi)方式下,次均住院費(fèi)用呈下降趨勢(shì),如陳鳳磊等[9]研究中,DRG改革前后次均醫(yī)療費(fèi)用降幅與本研究中DIP付費(fèi)試點(diǎn)下次均住院費(fèi)用下降幅度基本持平;曾豪等[10]研究顯示,DRG付費(fèi)改革前后,其次均住院費(fèi)用下降幅度高于本研究中住院費(fèi)用降幅水平;王奕婷等[11]研究表明,三級(jí)公立醫(yī)院在DRG付費(fèi)中次均住院費(fèi)用無(wú)明顯降低,其控費(fèi)效果低于本研究,但二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院費(fèi)用下降幅度較大。

3.2 DIP付費(fèi)改革后醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)日趨合理

本研究表明,DIP付費(fèi)改革后藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用、影像檢查費(fèi)用均較改革前有所降低,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用較改革前有所上升。DIP付費(fèi)實(shí)現(xiàn)了按項(xiàng)目付費(fèi)向按病種打包付費(fèi)的轉(zhuǎn)變,其各項(xiàng)結(jié)構(gòu)費(fèi)用均計(jì)入DIP病種費(fèi)用,因此DIP付費(fèi)改革下,不僅要進(jìn)行賬面醫(yī)療費(fèi)用控制,同時(shí)還需做好DIP病種成本管控。而目前藥品、耗材執(zhí)行零加成政策,其費(fèi)用全部計(jì)入DIP病種成本,是DIP付費(fèi)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)管控的重中之重,如藥品、耗材管控欠佳,醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的超支自付風(fēng)險(xiǎn)較高。DIP付費(fèi)模式會(huì)促動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)通過(guò)合理用藥、合理用材降低藥品、耗材等純成本費(fèi)用,騰出的部分空間可以為患者提供更豐富有效的醫(yī)療服務(wù),從而達(dá)到提升醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用、控制醫(yī)療成本的多方共贏局面。

3.3 DIP付費(fèi)改革后患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)逐步降低

本研究顯示,DIP付費(fèi)改革后,患者的自付費(fèi)用水平與自付比例均逐年降低。醫(yī)保支付方式改革作為三醫(yī)聯(lián)動(dòng)醫(yī)改的重要舉措,其主要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)降低群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān),緩解群眾看病貴問(wèn)題?；贒IP付費(fèi)的機(jī)制與原理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)是控費(fèi)的主體,隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的不斷規(guī)范,其醫(yī)療費(fèi)用水平將有效降低并逐步趨于合理,患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)亦隨之降低。從醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)角度分析,藥品費(fèi)用和耗材費(fèi)用大幅降低,醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用有效提升,會(huì)降低醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比,從而提高患者的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)水平,患者自付比例逐步降低。

4 DIP付費(fèi)下醫(yī)療費(fèi)用控制措施與建議

4.1 梳理控費(fèi)工作的難點(diǎn)、堵點(diǎn)、重點(diǎn),精準(zhǔn)施策

4.1.1 推進(jìn)預(yù)住院、預(yù)出院管理

國(guó)內(nèi)很多研究顯示[12-15],住院患者中存在無(wú)效或低效住院日,浪費(fèi)醫(yī)療資源,同時(shí)增加患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)與家庭負(fù)擔(dān),如部分周末住院日、術(shù)前等待檢查結(jié)果的住院日等。為了有效降低無(wú)效/低效住院日,樣本醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部牽頭,通過(guò)流程再造、系統(tǒng)支持等,于2021年6月份將預(yù)住院、預(yù)出院管理正式運(yùn)行。預(yù)出院管理主要解決周末、節(jié)假日等非工作日的患者出院辦理工作的有效銜接,避免出現(xiàn)完全由值班醫(yī)護(hù)辦理出院手續(xù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)與弊端。預(yù)住院管理為降低擇期手術(shù)患者術(shù)前等待檢查結(jié)果的低效住院日提供解決路徑。

4.1.2 大力開(kāi)展日間診療

日間手術(shù)具有超短住院日和快速康復(fù)的特點(diǎn),可以降低患者在床位費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和藥費(fèi)等方面費(fèi)用,進(jìn)而降低患者醫(yī)療費(fèi)用[16-20]。醫(yī)生為推行日間手術(shù),也會(huì)嚴(yán)格監(jiān)督日間手術(shù)患者合理用藥,尤其是輔助用藥及抗生素的使用,減少靜脈輸液時(shí)間,進(jìn)而從源頭減少患者醫(yī)療費(fèi)用支出[21]。樣本醫(yī)院于2021年初成立了日間診療中心,集中收治日間手術(shù)和日間化療患者,為有效降低醫(yī)療費(fèi)用提供路徑支持。

4.1.3 強(qiáng)化臨床路徑管理工作

大量研究證實(shí),臨床路徑管理是規(guī)范診療行為和控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的重要舉措[22,23]。樣本醫(yī)院根據(jù)各臨床科室實(shí)際,不斷優(yōu)化管理辦法,擴(kuò)大病種覆蓋范圍,提高臨床路徑入組率。截至2022年末,已有290余個(gè)病種納入臨床路徑管理,入徑率約為97%,覆蓋率約為78%,為控費(fèi)工作提供了有效抓手。

4.1.4 加強(qiáng)藥品、耗材采購(gòu)與使用管控

藥品耗材是醫(yī)療費(fèi)用中占比最大的兩部分,也是各級(jí)管理部門(mén)管控的重點(diǎn)領(lǐng)域之一。在采購(gòu)環(huán)節(jié),對(duì)于集采同類(lèi)藥品/耗材使用較多,且同類(lèi)產(chǎn)品價(jià)格偏高,由藥供科、醫(yī)務(wù)部會(huì)同臨床一線科室共同梳理集采藥品/耗材的完全可替代和大部分可替代同類(lèi)產(chǎn)品,采取從目錄中清除或限量采購(gòu)的措施。在臨床使用環(huán)節(jié),開(kāi)展對(duì)藥品費(fèi)用和藥品使用量預(yù)警監(jiān)控工作,尤其是輔助用藥、營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥品、抗生素等藥品,對(duì)使用數(shù)量和金額超出預(yù)警范圍的藥品進(jìn)行細(xì)化分析,對(duì)存在不合理用藥、藥物濫用時(shí),落實(shí)相應(yīng)懲處措施,控制藥品費(fèi)用。有研究表明國(guó)家基本藥物在降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)上的作用更加凸顯[24],樣本醫(yī)院在控費(fèi)工作中亦要求臨床科室提高基本藥物使用比例,并納入質(zhì)控考核范圍,敦促臨床提高基本藥物使用。臨床耗材使用的監(jiān)管方面,對(duì)于有多種品規(guī)可進(jìn)行選擇的耗材,從所使用的耗材價(jià)格、使用數(shù)量、耗材總費(fèi)用等角度進(jìn)行監(jiān)控,減少臨床非合理“用高-不用低”問(wèn)題的發(fā)生率。同時(shí)重點(diǎn)加強(qiáng)集中帶量采購(gòu)耗材的監(jiān)管,排查是否存在“摁住葫蘆浮起瓢”的現(xiàn)象。

4.1.5 重點(diǎn)關(guān)注超長(zhǎng)住院?jiǎn)栴}

超長(zhǎng)住院常常拉動(dòng)了整體醫(yī)療費(fèi)用的升高,而且在DIP付費(fèi)中,多處于醫(yī)保支付率較低、虧損較嚴(yán)重的境況。樣本醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、質(zhì)控辦等多部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展不合理超長(zhǎng)住院專(zhuān)項(xiàng)整治工作,對(duì)超長(zhǎng)住院病例進(jìn)行分析,根據(jù)具體原因開(kāi)展針對(duì)性的整改措施,降低不合理超長(zhǎng)住院率。

4.2 以DIP付費(fèi)數(shù)據(jù)為導(dǎo)向,按月開(kāi)展大數(shù)據(jù)分析

樣本醫(yī)院于2021年下半年開(kāi)始,以DIP模擬支付和實(shí)際支付數(shù)據(jù)為導(dǎo)向,按月度對(duì)DIP支付數(shù)據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成、重點(diǎn)科室收費(fèi)等45項(xiàng)指標(biāo)開(kāi)展多層次的橫向、縱向?qū)Ρ确治?包括科室間各項(xiàng)指標(biāo)差異分析、相同病種不同科室間的各項(xiàng)指標(biāo)差異分析、相同病種不同科室不同醫(yī)生間的各項(xiàng)指標(biāo)差異分析,查找不合理醫(yī)療費(fèi)用空間。對(duì)通過(guò)DIP病種大數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn)的可控的醫(yī)療費(fèi)用空間,由運(yùn)營(yíng)管理部點(diǎn)對(duì)點(diǎn)開(kāi)展指導(dǎo)與督導(dǎo)工作,按照不同病種對(duì)應(yīng)不同的管控舉措,如擇期手術(shù)類(lèi)病種,術(shù)前住院日較長(zhǎng)時(shí),可以通過(guò)執(zhí)行預(yù)住院管理有效控制住院日;對(duì)于高值耗材使用較多的外科手術(shù)治療類(lèi)病種,重點(diǎn)關(guān)注耗材使用情況,執(zhí)行耗材使用管控措施;對(duì)于內(nèi)科保守治療類(lèi)病種,重點(diǎn)關(guān)注相同病種不同科室、不同醫(yī)生間藥品使用差異,查找藥品費(fèi)用可控空間,落實(shí)藥品使用管控舉措,同時(shí)重點(diǎn)管控護(hù)理治療耗材,如靜脈留置針、無(wú)針輸液接頭、預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器、壓力延長(zhǎng)管等。

4.3 將控費(fèi)工作納入績(jī)效考核范圍,發(fā)揮績(jī)效指揮棒作用

將有助于降低住院費(fèi)用的關(guān)鍵指標(biāo),如藥占比、耗占比、床位周轉(zhuǎn)率、平均住院日等,結(jié)合各臨床科室實(shí)際情況,設(shè)定合理的考核標(biāo)準(zhǔn)與目標(biāo)值,與DIP付費(fèi)專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效相結(jié)合,從而與科室績(jī)效發(fā)放掛鉤,發(fā)揮績(jī)效指揮棒作用,調(diào)動(dòng)臨床一線按病種控費(fèi)工作的內(nèi)生動(dòng)力。