喬保華 徐淑云

現(xiàn)階段, 臨床常以腹腔鏡手術(shù)診斷和治療EMT, 但其清除非典型或微小病灶的作用有限, 術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)率。有關(guān)資料指出［1］, 腹腔鏡手術(shù)5 年后EMT患者復(fù)發(fā)率可達(dá)18.9%～40.0%, 可見藥物輔助療法十分關(guān)鍵。促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)為治療EMT 的常用藥物, 相關(guān)學(xué)者認(rèn)為, 聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)、GnRH-a 可使EMT 治療效果提升, 復(fù)發(fā)率降低,妊娠幾率增加, 臨床效果良好。早期EMT 發(fā)生、發(fā)展中VEGF、CA125 發(fā)揮關(guān)鍵作用, 與血液中VEGF、CA125 水平相比, 腹腔液中VEGF、CA125 變化診斷EMT 靈敏度更高, 可將其用于局部病灶復(fù)發(fā)、病情進(jìn)展監(jiān)測。本文主要分析了EMT 治療時聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)及亮丙瑞林、戊酸雌二醇的價值, 詳細(xì)闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年1 月～2022 年10 月間就診的EMT 患者114 例, 以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組, 每組57 例。對照組年齡21～40 歲, 平均(29.83±6.14)歲；病程1～8 個月, 平均(3.78±1.87)個月；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.4～29.5 kg/m2, 平均(23.75±2.60)kg/m2。觀察組年齡21～40歲, 平均(30.26±5.95)歲；病 程1～7 個 月, 平 均(4.01±1.92) 個 月；BMI 19.1～28.8 kg/m2, 平均(23.90±2.75)kg/m2。兩組間一般數(shù)據(jù)對比無差異(P＞0.05), 有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病理結(jié)果顯示114 例均為EMT 患者；年齡21～40 歲；有生育愿望。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在內(nèi)外科嚴(yán)重病癥者；有慢性或急性盆腔炎癥者；泌尿生殖系統(tǒng)存在其他類型病變者；有外傷史或生殖系統(tǒng)手術(shù)史者；前3 個月未使用過性激素治療者；臨床資料缺失者；對本次所用藥物、術(shù)式有禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予腹腔鏡手術(shù)治療, 在月經(jīng)周期結(jié)束后5～7 d 進(jìn)行手術(shù)。具體操作方法：首先實施麻醉操作, 選擇適當(dāng)?shù)奈恢眠M(jìn)行開孔, 并置入腹腔鏡頭, 觀察子宮內(nèi)的位置、大小等情況；使用手術(shù)器械將病灶與盆腔壁進(jìn)行分離, 同時注意盡量避免對輸尿管造成損傷。若是患者粘連情況較為嚴(yán)重, 將游離輸尿管進(jìn)行分離, 然后再進(jìn)行手術(shù)。若有子宮內(nèi)膜異位癥引起的卵巢囊腫, 應(yīng)仔細(xì)尋找囊腫邊界, 使用電凝方法清除囊腫組織, 電凝后迅速用沖洗液冷卻卵巢組織, 然后對盆腔進(jìn)行沖洗, 最后, 縫合創(chuàng)口并積極開展抗感染治療。

1.2.2 觀察組 于對照組基礎(chǔ)上加用亮丙瑞林+戊酸雌二醇治療, 在術(shù)后第4 或 5 天給予亮丙瑞林(國藥準(zhǔn)字H20093809, 北京博恩特藥業(yè)有限公司)腹部皮下注射給藥, 3.75 mg/次, 間隔28 d 給藥1 次, 總計4 次,第二次給藥前口服戊酸雌二醇(國藥準(zhǔn)字J20171038,拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司)1 mg/次, 連續(xù)給藥21 d, 停藥7 d；給藥合計3 個周期。治療期間密切關(guān)注患者體征和癥狀改變, 每月復(fù)查肝腎功能、血常規(guī),并針對性處理不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 評價療效時以術(shù)后體征改變、癥狀、盆腔B 超結(jié)果為依據(jù)。顯效：臨床體征、癥狀消失,B 超下未見包塊；有效：臨床體征減輕, 且無陽性體征,B 超下無包塊；無效；體征、癥狀未能改善, B 超下可見包塊?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 VAS 評分 治療前后借助VAS 評分評定患者盆腔疼痛程度, 滿分10 分, 疼痛越嚴(yán)重分值越高［2］。

1.3.3 性激素水平 采集患者3 ml 外周靜脈血, 經(jīng)45 min 離心處理后(1300 r/min)保存上清液備用, 以反射免疫法檢測患者治療前后LH、FSH、E2水平。

1.3.4 VEGF、CA125 水平 采集患者子宮直腸陷凹處5 ml 的腹腔液, 10 min 3500 r/min 離心后保存上清液備用, 治療前后以酶聯(lián)免疫吸附法對VEGF 水平實施檢測, 以放射免疫法對CA125 水平實施檢測。

1.3.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況 不良反應(yīng)包括失眠、潮熱多汗、陰道不規(guī)則出血癥。術(shù)后6 個月B 超檢查可見包塊或有盆腔疼痛等癥出現(xiàn), 即為復(fù)發(fā)［3］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組可見4例(7.0%)無效,25 例(43.9%)有效, 28 例(49.1%)顯效, 總有效53 例,總有效率93.0%；對照組可見12 例(21.1%)無效, 25 例(43.9%)有效, 20 例(35.1 %)顯效, 總有效45 例, 總有效率78.9%。兩組間總有效率比較有差異(χ2=4.653,P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組VAS 評分比較 治療前, 觀察組和對照組VAS 評分分別為(6.04±1.32)、(5.87±1.26)分, 組間數(shù)據(jù)比較無差異(t=0.703, P＞0.05)；治療后, 觀察組和對照組VAS 評分分別為(2.94±0.73)、(3.41±0.82)分,與對照組相比, 觀察組VAS 評分更低, 數(shù)據(jù)比較有差異(t=2.437, P＜0.05)。見表2。

表2 兩組VAS 評分比較( ±s, 分)

表2 兩組VAS 評分比較( ±s, 分)

注：與對照組治療后比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 57 6.04±1.32 2.94±0.73a對照組 57 5.87±1.26 3.41±0.82 t 0.703 2.437 P 0.483 0.016

2.3 兩組性激素水平比較 治療前, 兩組LH、FSH、E2水平無差異(P＞0.05)；治療后, 觀察組LH、FSH、E2水平較治療前及對照組明顯下降, 數(shù)據(jù)比較有差異(P＜0.05), 而對照組LH、FSH、E2數(shù)據(jù)相較治療前無差異(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組性激素水平比較( ±s)

表3 兩組性激素水平比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) E2(Pmol/L) FSH(U/L) LH(U/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 57 284.36±81.49 119.45±16.47ab 11.44±2.62 2.49±0.75ab 6.78±1.74 2.34±0.69ab對照組 57 282.74±79.17 280.67±15.34 11.51±2.75 10.99±1.12 6.69±1.71 6.54±1.07 t 0.108 54.080 0.139 47.609 0.279 24.905 P 0.914 0.000 0.890 0.000 0.781 0.000

2.4 兩 組VEGF、CA125 水 平 比 較 治 療 前, 兩組VEGF、CA125 水平無差異(P＞0.05)；治療后, 兩組VEGF、CA125 水平均較治療前降低, 且觀察組較對照組下降明顯, 數(shù)據(jù)比較有差異(t=17.980、6.079,P＜0.05)。見表4。

表4 兩組VEGF、CA125 水平比較( ±s)

表4 兩組VEGF、CA125 水平比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) VEGF(ng/L) CA125(U/ml)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 57 370.43±36.94 173.09±10.67ab 76.25±10.41 32.68±8.47ab對照組 57 364.25±37.18 216.58±14.82a 75.79±12.36 43.82±10.94a t 0.890 17.980 0.215 6.079 P 0.375 0.000 0.830 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況比較 治療期間, 觀察組出現(xiàn)2 例失眠, 2 例潮熱多汗, 1 例陰道不規(guī)則出血, 合計5 例, 占比8.8%；對照組出現(xiàn)3 例陰道不規(guī)則出血, 占比5.3%；兩組不良反應(yīng)數(shù)據(jù)比較無差異(χ2=0.538, P＞0.05)；兩組癥狀均較輕微, 并未施以特殊處理, 均自行緩解。觀察組可見3 例復(fù)發(fā), 占比5.3%；對照組可見8 例復(fù)發(fā), 占比14.0%；兩組間復(fù)發(fā)數(shù)據(jù)對比無差異(χ2=2.515, P＞0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況比較［n, n(%)］

3 討論

宮外其他部位生長和種植子宮內(nèi)膜組織, 隨著月經(jīng)周期, 異位子宮內(nèi)膜可見反復(fù)出血, 影響周圍組織, 使之出現(xiàn)纖維化、炎癥, 即為EMT, 患者表現(xiàn)為盆腔疼痛、月經(jīng)異常、異位結(jié)節(jié)等體征和癥狀, 患病率約為10%～15%, 25～40 歲為發(fā)病高峰期, 患者中有30%～50%伴不孕癥［4］。現(xiàn)階段臨床對EMT 尚欠缺根治手段, 當(dāng)前治療以去除病灶、減少復(fù)發(fā)、控制癥狀、促進(jìn)生育為主要目標(biāo)。腹腔鏡手術(shù)與藥物聯(lián)合為治療首選方案［5］。

雌激素可影響EMT 發(fā)生和生長, 在腹腔鏡手術(shù)展開后服用GnRH-a 可對激素分泌實施競爭性抑制, 對治療殘余病灶十分有利, 還可避免術(shù)后復(fù)發(fā)。有關(guān)文獻(xiàn)指出［6］, 在EMT 治療上GnRH-a 的作用較口服避孕藥、孕激素、受體拮抗劑等藥物療效更好, 且在月經(jīng)來潮1～5 d 給藥或術(shù)后3～5 d 給藥均不會影響療效,通常推薦其療程在3～6 個月。臨床現(xiàn)階段GnRH-a 常用藥物含亮丙瑞林、曲普瑞林、戈舍瑞林等。有關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為［7］, 亮丙瑞林作用于卵巢的效果相對溫和, 與曲普瑞林相比, 發(fā)生不良反應(yīng)的幾率較低。本文將戊酸雌二醇+亮丙瑞林+腹腔鏡手術(shù)對觀察組實施治療, 結(jié)果顯示：觀察組療效(93.0%)較對照組(78.9%)高, VAS 評分較對照組低, 對比有差異(P＜0.05), 而組間發(fā)生不良反應(yīng)的幾率對比無差異(P＞0.05), 說明戊酸雌二醇+亮丙瑞林+腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合治療取得了更為顯著的療效, 盆腔疼痛癥狀改善, 且安全性較高。GnRH-a 屬促性腺激素釋放激素(GnRH)衍生物, 由人工合成, 與天然 GnRH 相比其活性較高, 可競爭性結(jié)合GnRH 受體, 對垂體實施抑制, 減少促性腺激素的分泌, 降低卵巢雌激素水平, 使之接近絕經(jīng)水平, 所以,可將GnRH-a 治療叫做“藥物性切除手術(shù)”, 可促使病灶萎縮, 避免復(fù)發(fā)。本文中, 治療前, 組間FSH、LH、E2水平對比(P＞0.05)；治療后, 觀察組FSH、LH、E2水平較治療前及對照組明顯降低(P＜0.05)；而對照組FSH、LH、E2水平治療前后數(shù)據(jù)對比無差異(P＞0.05),說明亮丙瑞林可借助雌激素水平降低, 發(fā)揮其治療價值。長期雌激素狀態(tài)極易引發(fā)較多問題, 如骨量丟失、圍絕經(jīng)期癥狀等, 所以臨床逐步開始注重反向添加療法, 而其添加基礎(chǔ)是不會對EMT 治療效果產(chǎn)生影響,于此前提下雌激素的合理添加可使失眠、出汗、潮熱等情況減少, 利于患者生活質(zhì)量改善, 依從性提升。

臨床當(dāng)前尚未闡明EMT 發(fā)病機(jī)制, 臨床普遍認(rèn)為在宮外生長和種植時, 子宮內(nèi)膜需獲取足夠血供支持,所以病灶位置會有大量新生的血管產(chǎn)生［8］。二聚體糖蛋白VEGF 屬血管成長因子, 具強(qiáng)效特異性, 在生成新血管中其作用較為關(guān)鍵, 可創(chuàng)造條件利于異位內(nèi)膜增生和生長, 以致于EMT 病情持續(xù)進(jìn)展。CA125 屬高分子糖蛋白, 常在體腔上皮發(fā)生組織的細(xì)胞膜表面存在, 一般情況下, 血液中含量較少, 而在損傷腹膜后,CA125 在外周血中含量升高明顯, 所以檢測CA125、VEGF 水平可明確掌握異位內(nèi)膜當(dāng)下生長情況, 可用于診斷EMT、監(jiān)測病情、評估療效, 其參考意義十分重要［9,10］。本文中, 治療前, 組間腹腔液VEGF、CA125水平對比無差異(P＞0.05)；治療后, 兩組腹腔液VEGF、CA125 水平均較治療前明顯降低, 且觀察組較對照組低(P＜0.05), 表明與單一手術(shù)療法相比, 聯(lián)合治療的價值更為顯著。對其原因展開分析, 性激素、促性腺激素周期性的調(diào)節(jié)可影響VEGF 表達(dá), 亮丙瑞林可使血清內(nèi)FSH、LH、E2水平顯著降低, 所以皮下注射亮丙瑞林可使腹腔液VEGF 表達(dá)水平顯著降低, 進(jìn)而對異位內(nèi)膜復(fù)發(fā)和生長發(fā)揮抑制作用, 表明抗VEGF也許會成為治療EMT 的方法［11,12］。CA125 水平下降說明清除了異位內(nèi)膜, 該水平可用于評估治療EMT 的效果、監(jiān)測其復(fù)發(fā)情況。

綜上所述, EMT 治療時選擇戊酸雌二醇+亮丙瑞林+腹腔鏡手術(shù), 與腹腔鏡手術(shù)相比療效更為顯著,盆腔疼痛情況、血清FSH、LH、E2及腹腔液CA125、VEGF 水平改善明顯, 未見圍絕經(jīng)期明顯癥狀, 該治療方法可推行。