郜玉書 嚴(yán)芳 朱建波

鈣化是乳腺鉬靶片常見的X 線征象, 單獨(dú)或伴有其他征象出現(xiàn)；約50%早期乳腺癌被X 線探及是因?yàn)槠涮厥獾腦 線征象, 特別是導(dǎo)管原位癌, 如何發(fā)現(xiàn)鈣化、觀察鈣化、分析鈣化是鑒別鈣化性質(zhì)關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文病例為本院2017 年9 月～2022 年9 月間經(jīng)穿刺、麥默通、手術(shù)臨床病理證實(shí)且資料完整的380 例, 年齡在20～75 歲, 其中20～35 歲42 例、36～50 歲133 例、51～64 歲136 例、65～75 歲69 例；患者因乳腺脹痛、不適、乳頭溢液部分觸及腫塊而就診；單側(cè)病變265 例, 占70%；乳頭溢液71 例；其中血性溢液12 例, 占17%；11 例為惡性, 惡性鈣化中未觸及包塊22 例, 占25%；橘皮征5 例、乳頭凹陷11 例、皮膚粗糙增厚218 例。

1.2 方法 所有病例均行鉬靶X 線檢查, 拍攝雙側(cè)乳房頭尾位(cranio-caudal, CC 位、軸位)、內(nèi)外斜位像(medio-lateral oblique, MLO 位), 41 例行放大攝影, 本組患者穿刺56 例、麥默通115 例、手術(shù)209 例, 對其鈣化形狀、邊緣、大小、密度、數(shù)目、分布及周圍臨近組織影像改變進(jìn)行回顧性綜合分析。

2 結(jié)果

380 例患者中良性鈣化296 例, 占78%, 其中纖維囊性變41 例、乳導(dǎo)管鈣化69 例、血管鈣化17 例、皮脂腺鈣化3 例、脂肪瘤3 例、手術(shù)縫合線鈣化4 例、外傷瘢痕鈣化3 例, 出血機(jī)化2 例, 結(jié)節(jié)鈣化68 例,退行性變14 例, 纖維腺瘤72 例；惡性鈣化84 例, 占22%, 其中浸潤導(dǎo)管癌56 例、髓樣癌18 例、浸潤小葉癌6 例、囊腺癌4 例。乳腺鈣化分腺體組織內(nèi)鈣化和腺體組織外鈣化, 腺體組織內(nèi)(導(dǎo)管內(nèi)或小葉腺泡內(nèi))345 例、腺體組織外35 例, 其中血管鈣化17 例、外傷瘢痕鈣化3 例、手術(shù)縫合線鈣化4 例、積乳囊腫7 例、皮脂腺鈣化3 例、脂肪瘤3 例。斑片狀、點(diǎn)狀鈣化密度較高、邊緣清晰, 泥沙樣、針尖樣蠕蟲樣鈣化,密度較低、邊緣欠清晰；圓環(huán)形、雙軌樣鈣化形狀固定。380 例患者鈣化的大小、形狀、密度、數(shù)目、邊緣見表1,圖1～16。

圖1 結(jié)節(jié)鈣化

圖2 稻殼鈣化

圖3 血管鈣化

圖4 手術(shù)縫合線鈣化

圖5 纖維囊性變

圖6 皮脂腺鈣化

圖7 退行性變

圖8 鈣化區(qū)域周圍結(jié)構(gòu)聚集

圖9 聚集成堆

圖10 顆粒樣鈣化

圖11 簇狀

圖12 脂肪瘤

圖13 針尖樣

圖14 纖維腺瘤

圖15 乳導(dǎo)管鈣化

圖16 泥沙樣

表1 380 例患者鈣化的大小、形狀、密度、數(shù)目、邊緣

3 討論

3.1 鈣化的分型 根據(jù)美國放射學(xué)會乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分類［1-6］要求可分為：①典型良性鈣化、乳導(dǎo)管鈣化、血管鈣化、皮脂腺鈣化、鈣乳沉著鈣化、縫線鈣化、纖維瘤及增生結(jié)節(jié)鈣化等；②中間型(中等疑似惡性)鈣化、顆粒粗糙點(diǎn)狀和不定形鈣化, 邊緣較模糊, 也可成堆, 密度較高；③高度懷疑惡性三種類型, 呈細(xì)小泥沙樣、針尖樣、蠕蟲樣, 密度較淡、邊緣較模糊；良性占80%、惡性占20%, 與本組病例分析結(jié)果基本相似。

3.2 良惡性鈣化形成機(jī)制 鈣化形成過程非常復(fù)雜,基本學(xué)說是細(xì)胞變性壞死, 引起的鈣鹽沉著和部分生長活躍乳細(xì)胞分泌鈣質(zhì)等因素；但就泥沙樣、針尖、細(xì)小成堆簇狀的惡性鈣化形成較復(fù)雜, 其機(jī)理尚未完全清楚, 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［5-7］惡性鈣化屬于組織異位鈣化, 與骨形成可能具有某種相似性, 包括各種骨基質(zhì)蛋白與羥基磷灰石及鈣化鹽沉著作用, 此外乳腺癌浸潤生長及迅速分解細(xì)胞的部位留下殘余物, 可以顯示為微小鈣化、癌細(xì)胞的鈣質(zhì)新陳代謝增強(qiáng)造成超飽和狀態(tài)逐漸堆集形成［7,8］, 良性鈣化則相對簡單、屬于組織壞死機(jī)化鈣化鹽沉著或微腔內(nèi)容物礦物質(zhì)沉著所致。

3.3 乳腺鈣化分析步驟及描述 作者認(rèn)為雙乳對照軸位側(cè)斜位同步觀察、綜合系統(tǒng)分析, 注意乳腺鈣化形狀、大小、邊緣、密度、數(shù)量分布及其他并發(fā)征象,重點(diǎn)是鈣化的形態(tài)密度、大小、數(shù)量、鈣化的分布及周圍結(jié)構(gòu)、臨近血管、腋下淋巴結(jié)等影像表現(xiàn)。鈣化呈圓環(huán)形、雙軌形、泥沙樣、針尖樣、蠕蟲樣、棉絮樣、簇狀等都是基于形態(tài)形狀上的描述；粗細(xì)點(diǎn)狀、斑點(diǎn)狀是基于鈣化大小上的描述；直徑＞2 mm 為班點(diǎn)狀、直徑＞0.5 mm 為粗點(diǎn)狀、直徑＜0.5 mm 為細(xì)點(diǎn)狀。

3.4 乳房鈣化分布 一般統(tǒng)稱為乳腺鈣化, 乳腺鈣化又區(qū)分為：①腺體組織內(nèi)鈣化(導(dǎo)管內(nèi)或小葉內(nèi))呈散在或區(qū)域分布, 也可呈簇狀聚集或沿乳葉分布；鈣化呈鑄型、點(diǎn)狀、斑片狀、粗點(diǎn)狀；②腺體組織外鈣化、雙軌樣鈣化、圓環(huán)形鈣化、致密心圓環(huán)形鈣化、弧線形鈣化、圓形邊緣鈣化。本組病例雙側(cè)78 例, 占25%,其中纖維囊性變6 例、增生結(jié)節(jié)9 例、纖維腺瘤5 例、乳導(dǎo)管43 例、血管鈣化15 例；導(dǎo)管浸潤癌56 例, 其中散在沿乳葉分布泥沙樣和針尖樣18 例, 占32%；聚集成堆、簇狀32 例, 占57%；病變發(fā)生在外上59 例,占惡性的70%；鈣化數(shù)目在10 枚/cm、71 例, 占惡性病變84%。

3.5 良惡性鈣化鑒別 本組病例惡性鈣化數(shù)量多＞15 枚/cm, 且粗細(xì)不均、密度較淡、邊緣較模糊、成泥沙樣、針尖樣、蠕蟲樣、棉絮樣；良性鈣化成斑片狀、較粗糙、圓環(huán)雙軌線樣, 密度較高, 邊緣清晰, 散在分布；部分病歷作者進(jìn)行動態(tài)觀察, 對化療病例進(jìn)行前后對照, 惡性鈣化動態(tài)觀察數(shù)量增多、密度增加, 化療有效果的病例, 鈣化數(shù)量減少、密度降低；良性鈣化數(shù)目、形態(tài)、大小、密度在較長時(shí)間相對不變；鈣化區(qū)域周圍結(jié)構(gòu)聚集、臨近血管增粗是惡性病變間接征像, 本組33 例占40%。

3.6 早期導(dǎo)管浸潤癌X 線診斷 ①鈣化的形狀：本組淺淡細(xì)小泥沙樣鈣化、針尖樣鈣化、蠕蟲樣鈣化共18 例, 占32%與相關(guān)文獻(xiàn)［8-10］相符；②鈣化數(shù)目：本組惡性鈣化均在15 枚以上；③鈣化的分布：本組聚集呈簇狀或沿乳葉散在分布32 例, 占57%；④密度及邊緣：密度淺淡、邊緣較模糊, 與相關(guān)文獻(xiàn)［11-13］相符；⑤臨近組織周圍結(jié)構(gòu)聚集；⑥皮膚粗糙增厚；⑦臨近血管影增粗。本組病歷均有不同成度血管增粗。

綜上所述, 分析乳腺鈣化性質(zhì)、觀察鈣化的大小、數(shù)目、形態(tài)、密度、分布情況, 結(jié)合鈣化區(qū)域周圍結(jié)構(gòu)聚集、臨近皮膚增厚、血管增粗等表現(xiàn)是可以明確鈣化性質(zhì)的, 對乳腺癌(導(dǎo)管浸潤癌)的早期診斷、早治療為臨床制定診療方案具有極其重要的意義。