時恩來 方怡

臨床上軟腭黏膜良性病變常規(guī)采用電刀切除, 但電刀溫度高, 術(shù)后形成類似燙傷創(chuàng)面；且軟腭鄰近咽喉, 創(chuàng)面若行生物膜修復(fù)易引起惡心、嘔吐反應(yīng), 患者難以耐受；固創(chuàng)面常裸露, 待其自然愈合。裸露的創(chuàng)面使得患者術(shù)后疼痛非常明顯, 且隨著軟腭吞咽、言語運動等疼痛更加劇烈；且若電刀切除后止血不徹底,還會出現(xiàn)創(chuàng)面繼發(fā)出血、血腫等情況。而低溫等離子刀是在40～70℃的低溫下進行切割, 有著對組織損傷小、術(shù)后反應(yīng)輕等優(yōu)點, 廣泛應(yīng)用于耳鼻咽喉科各類手術(shù)中［1,2］。Cui 等［3］用低溫等離子切除舌部血管瘤53 例, 取得良好效果, 發(fā)現(xiàn)低溫等離子有著術(shù)后反應(yīng)輕、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。但尚未見低溫等離子用于軟腭黏膜良性病變切除的相關(guān)報道, 基于此啟發(fā), 本次研究應(yīng)用低溫等離子切除軟腭黏膜良性病變15 例, 對比其與常規(guī)電刀切除的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2019 年6 月～2022 年6 月期間采取低溫等離子切除的軟腭黏膜良性病變患者15 例作為研究組, 另將應(yīng)用常規(guī)電刀切除的軟腭黏膜病變患者15 例作為對照組。排除標準：嚴重焦慮心理疾病者；存在血液系統(tǒng)疾病或口服抗凝藥有出血傾向者；肝腎功能異常者；存在手術(shù)及麻醉禁忌證者。研究組均告知低溫等離子費用, 自愿選擇應(yīng)用, 簽訂一次性高值耗材使用知情同意書。研究組男性8 例, 女性7 例；年齡最小21歲, 最大73歲, 平均年齡(56.40±15.37)歲。對照組男性9 例, 女性6 例；年齡最小20 歲, 最大74 歲,平均年齡(55.73±16.02)歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 有可比性。

1.2 方法 兩組患者手術(shù)均在全身麻醉下進行, 全身麻醉經(jīng)鼻腔插管成功后戴維氏半開口器開口、壓舌,充分顯露軟腭病變。研究組應(yīng)用低溫等離子切除軟腭黏膜良性病變, 應(yīng)用低溫等離子手術(shù)輔助系統(tǒng)(美國, 杰西), 等離子刀頭型號 Evac70；設(shè)定參數(shù):切割功率為7 檔, 凝血功率3 檔。對照組應(yīng)用常規(guī)電刀切除軟腭黏膜良性病變。兩組均沿軟腭黏膜病變周圍外2～3 mm 正常黏膜組織作切口線, 切開黏膜層、黏膜下層至肌層表面；3-0 縫線縫扎病變前端, 并牽起病變,沿病變基底, 軟腭肌層淺面逐步向后方切割, 對出血點進行凝固止血；將病變及對應(yīng)軟腭黏膜全層切除,完整保留軟腭肌層。生理鹽水沖洗, 檢查出血點, 創(chuàng)緣及創(chuàng)面出血點進行徹底止血。輔助治療：均在術(shù)前30 min 預(yù)防應(yīng)用抗生素, 術(shù)后48 h 停用抗生素, 輔以地塞米松5 mg/d 消腫, 共用3 d。口腔衛(wèi)生維護；先后予流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食各1 周后可正常進食。術(shù)后觀察1 周出院；術(shù)后2 周及1、3、6 個月復(fù)查。

1.3 觀察指標及判定標準 ①病變面積、手術(shù)時間、術(shù)中出血量。以病變長×寬計算病變面積。②術(shù)后視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS) 評分。VAS評分0～10 分表示無痛-劇痛, 患者在術(shù)后1、3、5 d根據(jù)疼痛情況自行打分。③觀察術(shù)后創(chuàng)面繼發(fā)出血、軟腭血腫形成情況；④隨訪6 個月觀察病變局部復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 (±s)表示,兩組比較采用t 檢驗；多組比較采用方差分析；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病變面積、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較 兩組的病變面積、手術(shù)時間及術(shù)中出血量均無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組病變面積、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較( ±s)

表1 兩組病變面積、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較( ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數(shù) 病變面積(cm2) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml)研究組 15 6.65±2.61 21.87±5.19 16.47±4.14對照組 15 6.52±2.25 22.00±5.14 16.87±3.66 t 0.146 0.069 0.280 P 0.885 0.946 0.781

2.2 兩組術(shù)后VAS 評分比較 兩組術(shù)后1、3、5 d 的VAS 評分均逐漸降低, 且研究組均明顯低于對照組, 差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS 評分比較( ±s, 分)

表2 兩組術(shù)后VAS 評分比較( ±s, 分)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d研究組 15 3.87±1.13a 2.80±0.77a 1.80±0.68a對照組 15 6.73±1.28 5.60±1.06 3.20±1.86 t 6.487 8.277 2.738 P 0.00 0.00 0.00

2.3 兩組術(shù)后創(chuàng)面繼發(fā)出血、軟腭血腫形成及術(shù)后6 個月復(fù)發(fā)情況比較 對照組術(shù)后出現(xiàn)1 例(6.67%)創(chuàng)面繼發(fā)出血(予局部麻醉下行出血點電凝止血后出血停止)、2 例(13.33%)軟腭血腫情況(未引起呼吸及吞咽困難, 冷流飲食及局部冰敷后血腫逐漸吸收)；研究組術(shù)后未出現(xiàn)創(chuàng)面繼發(fā)出血及軟腭血腫情況；兩組創(chuàng)面繼發(fā)出血及軟腭血腫形成率無差異(P＞0.05)。兩組患者隨訪6 個月, 均未見軟腭病變局部復(fù)發(fā)情況。

3 討論

軟腭黏膜良性病變常以扁平苔蘚、白斑及乳頭狀瘤等最為常見。若扁平苔蘚及白斑經(jīng)藥物等治療無好轉(zhuǎn), 則需要手術(shù)切除, 病理確定性質(zhì), 預(yù)防癌變。在臨床中, 口腔黏膜病變采用常規(guī)電刀切除, 以達到創(chuàng)面出血少的目的。口腔黏膜病變切除后造成黏膜局部缺損,常以脫細胞真皮基質(zhì)修復(fù)膜覆蓋創(chuàng)面［4］, 上方行碘仿紗球或油紗球縫合加壓, 以免修復(fù)膜與創(chuàng)面形成空腔,造成修復(fù)失敗。但是這種修復(fù)方法不適用于軟腭黏膜病變的切除, 因為軟腭近咽喉, 后方舌腭弓、咽腭弓參與咽腔構(gòu)成, 局部放置碘仿紗球或油紗球會造成患者強烈的異物感, 引起惡心、嘔吐反應(yīng), 患者難以耐受；且軟腭運動易造成紗球松動、脫落, 修復(fù)膜下方積液、感染, 使得修復(fù)失敗。宋鐵礫等［5］采用密集的貫穿軟腭肌層與修復(fù)膜褥式縫合方法將補片固定于創(chuàng)面, 取得了一定的修復(fù)效果, 但修復(fù)膜暴露口腔, 常引起感染, 修復(fù)失敗。密集的縫線線頭也會對腭反射敏感者造成惡心不適感, 且軟腭肌層薄, 縫合過深易損傷上方鼻腔黏膜, 造成軟腭穿孔等不良后果可能, 所以, 這種縫合修復(fù)方法也未在臨床中廣泛應(yīng)用。目前臨床上軟腭黏膜良性病變電刀切除后行創(chuàng)面燒灼止血, 之后創(chuàng)面暴露, 但是術(shù)后創(chuàng)面類似燙傷, 暴露創(chuàng)面疼痛明顯；且高溫?zé)坪笕菀滓疖涬窠M織水腫, 加之術(shù)后隨吞咽及進食軟腭的運動, 使得術(shù)后疼痛愈加劇烈, 也增加了術(shù)后創(chuàng)面繼發(fā)出血、軟腭血腫形成的風(fēng)險, 采用低溫等離子行軟腭良性病變切除有效解決了上述問題。

目前低溫等離子體射頻技術(shù)被廣泛應(yīng)用于以耳鼻咽喉科為主的各種外科領(lǐng)域, 其工作原理是利用電脈沖的能量, 激發(fā)刀頭附近的生理鹽水形成等離子, 而這種等離子帶有足夠能量, 可以打斷蛋白質(zhì)等生物大分子的有機分子鏈, 在較低的溫度 (40～70℃)下使組織細胞發(fā)生裂解、汽化, 有效避免熱對周圍組織的損傷［6,7］。本次研究發(fā)現(xiàn), 兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量未見明顯差異, 這可能是由于口腔科醫(yī)生在臨床工作中使用低溫等離子的頻率低, 對低溫等離子系統(tǒng)的操作熟練程度欠佳造成的, 若能熟練操作低溫等離子系統(tǒng),可進一步減少研究組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量。郝中平等［8］研究發(fā)現(xiàn)低溫等離子能有效減輕兒童扁桃體及腺樣體切除術(shù)后疼痛及創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。本研究也發(fā)現(xiàn),在兩組軟腭病變面積相似的情況下, 研究組的術(shù)后疼痛評分明顯低于對照組, 這得益于低溫等離子的低溫切割, 減少了熱損傷帶來的疼痛。常規(guī)電刀則是利用高溫使細胞內(nèi)外液體汽化, 創(chuàng)面燒灼止血后形成黑色痂殼, 當軟腭隨著進食吞咽及言語運動時這種痂殼容易脫落, 造成創(chuàng)面的繼發(fā)出血和血腫形成［9］。而低溫等離子工作溫度只有40～70℃, 可使創(chuàng)面蛋白質(zhì)凝固變性, 形成一層有保護作用的白膜, 白膜在短期內(nèi)不易脫落, 從而減少了繼發(fā)出血及血腫的產(chǎn)生［10］。本研究中,對照組有1 例創(chuàng)面繼發(fā)出血, 2 例軟腭血腫形成, 而研究組中未見創(chuàng)面繼發(fā)出血及軟腭血腫形成情況。另外,隨訪6 個月, 均未見病變局部復(fù)發(fā)情況, 可見低溫等離子有著確切的臨床效果。但是本次研究的病例數(shù)量較少, 雖通過VAS 評分證明了低溫等離子能有效減少術(shù)后疼痛反應(yīng), 但未行外周血創(chuàng)傷及疼痛應(yīng)激指標(如白細胞介素［11］、趨化因子［12］)等的實驗研究, 在后續(xù)工作中將進行進一步研究；另外, 也將應(yīng)用低溫等離子切除頰黏膜、舌黏膜、口底黏膜等其他口腔黏膜病變,觀察其臨床效果。

總之, 低溫等離子切除軟腭黏膜良性病變能有效減輕術(shù)后疼痛反應(yīng), 減少術(shù)后繼發(fā)出血及血腫形成的發(fā)生, 臨床效果確切, 若經(jīng)濟情況允許, 可作為臨床首選。