崔貝貝,顧賽男

室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)約占先天性心臟病的30%[1-2],目前治療方法主要有介入封堵術(shù)和開(kāi)胸修補(bǔ)術(shù)兩種,相較于后者,介入手術(shù)安全、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快,已成為廣泛應(yīng)用的治療方式,手術(shù)成功率達(dá)到98%,并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%[3]。主要并發(fā)癥有心律失常、殘余分流、瓣膜關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎、栓塞及封堵器脫落等[4]。機(jī)械性溶血作為室間隔缺損介入封堵術(shù)的并發(fā)癥,大部分病人癥狀較輕[5],嚴(yán)重溶血極少見(jiàn),而一旦發(fā)生,如處理不及時(shí),將威脅病人生命。室間隔缺損介入封堵術(shù)術(shù)后并發(fā)機(jī)械性溶血的病例偶有報(bào)道,但有關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn),尤其嚴(yán)重溶血病例的護(hù)理策略總結(jié)甚少。2021 年3 月我院1例病人室間隔缺損介入封堵術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重機(jī)械性溶血,后經(jīng)治療康復(fù)出院,現(xiàn)將成功救治及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人,女,49歲,于半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸,伴活動(dòng)后氣促,外院行心臟超聲檢查提示:先天性心臟病,室間隔缺損,缺損直徑0.7 cm。查體胸骨左緣第3肋間、第4肋間聞及5/6級(jí)全收縮期雜音。根據(jù)以上病史、查體及輔助檢查結(jié)果,初步診斷為室間隔缺損。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,病人及家屬簽署知情同意書(shū)后,行室間隔缺損介入封堵術(shù)。術(shù)中心臟超聲檢查:主動(dòng)脈短軸及心尖五腔心觀顯示封堵器位置固定良好,彩色血流顯示夾閉后的室間隔未見(jiàn)明顯穿隔血流。術(shù)中順利,術(shù)后安返重癥監(jiān)護(hù)病房,傷口無(wú)滲血滲液,足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好,右側(cè)股動(dòng)脈安置血管縫合器,傷口沙袋壓迫止血6 h,連續(xù)心電監(jiān)護(hù),病人血壓166/92 mm Hg,予0.9%氯化鈉47 m L+硝酸甘油15 mg以1 mg/h微量注射泵泵入。病人訴腹脹、腰痛,囑聽(tīng)流水聲,未好轉(zhuǎn),予留置導(dǎo)尿,引流1 000 m L 血尿,小便呈醬油色,考慮發(fā)生室間隔缺損介入封堵術(shù)后機(jī)械性溶血。立即采取緊急措施:1)停用抗凝藥物;2)使用碳酸氫鈉堿化尿液,保護(hù)腎功能;3)使用泮托拉唑護(hù)胃;4)急查血,血常規(guī)顯示血紅蛋白45 g/L,為溶血致重度貧血,遵醫(yī)囑進(jìn)行血型鑒定,予懸浮紅細(xì)胞400 m L 靜脈輸注;5)靜脈用地塞米松、頭孢拉定行保護(hù)紅細(xì)胞、抗變態(tài)反應(yīng)、預(yù)防感染等對(duì)癥治療;6)監(jiān)測(cè)病人生命體征、血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能;7)心臟超聲復(fù)查見(jiàn)封堵器位置固定良好,未見(jiàn)明顯穿隔血流,二尖瓣、三尖瓣少量反流。經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理,病人病情趨于穩(wěn)定,于術(shù)后第6天復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能,各項(xiàng)指標(biāo)均正常,康復(fù)出院。主要檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 病人血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能相關(guān)指標(biāo)檢查結(jié)果

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

入科后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,如血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能電解質(zhì)、B 型腦鈉肽(BNP)、凝血功能、肌鈣蛋白等。予二級(jí)護(hù)理、普食,對(duì)病人進(jìn)行健康宣教,術(shù)前禁食、禁水4 h,指導(dǎo)病人練習(xí)床上排尿,進(jìn)行周?chē)o脈置管,建立靜脈通路,先鋒霉素試驗(yàn)陰性。

2.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中積極配合醫(yī)生擺正病人體位,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人基本生命體征,如血壓、呼吸、心率等。同時(shí)密切觀察病人面部膚色,有無(wú)潮紅、丘疹,精神狀態(tài)和意識(shí)變化,謹(jǐn)防出現(xiàn)碘過(guò)敏反應(yīng),一旦出現(xiàn)異常,立即報(bào)告醫(yī)生,并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行緊急處理,確保病人生命安全。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密術(shù)后監(jiān)測(cè)

病人術(shù)后安全返回重癥監(jiān)護(hù)病房,進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、面罩吸氧。右側(cè)股動(dòng)脈穿刺處安置血管封堵器,給予傷口沙袋壓迫止血,注意觀察穿刺部位傷口有無(wú)滲血、滲液、瘀青、血腫,該病人無(wú)以上并發(fā)癥,觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。

2.3.2 基礎(chǔ)護(hù)理

病人術(shù)后出現(xiàn)下腹脹,難以自行排便,遂留置導(dǎo)尿,而留置導(dǎo)尿是尿路感染的主要因素,要加強(qiáng)消毒,減少人員探視,防止感染。加之病人出現(xiàn)機(jī)械性溶血,密切觀察病人有無(wú)出現(xiàn)鞏膜黃染、脾大等溶血的特異并發(fā)癥。遵醫(yī)囑記錄病人尿量,一旦出現(xiàn)少尿、無(wú)尿立即告知醫(yī)生,并及時(shí)處理;同時(shí)觀察尿色變化,有無(wú)從醬油色血性尿逐漸減輕。囑病人多飲水,以利造影劑盡快排出。

2.3.3 輸血護(hù)理

輸血是護(hù)理工作中的基本操作,在輸血過(guò)程中要嚴(yán)格按照“三查十對(duì)”的原則進(jìn)行,仔細(xì)檢查血液制品和輸血裝置是否完好。輸血前測(cè)量病人體溫,予鹽酸異丙嗪1 mg肌肉注射、0.9%氯化鈉100 m L 沖洗管道,預(yù)防輸血反應(yīng),輕輕混勻血袋內(nèi)的血液成分,切勿劇烈震蕩。嚴(yán)格觀察并記錄輸血過(guò)程,保存輸血相關(guān)資料。

2.3.4 生活護(hù)理

嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥,包括給藥的時(shí)間、劑量、途徑等,注意觀察病人用藥后的反應(yīng)。本例病人血紅蛋白45 g/L,為單項(xiàng)跌倒高危人員,予懸掛警示牌、告知家屬、宣教注意事項(xiàng)、起床有人攙扶、使用床欄、著防滑鞋及專(zhuān)人陪護(hù)等措施。病人術(shù)后飲食宜清淡、易消化,避免辛辣刺激食物。

2.4 心理護(hù)理

心理護(hù)理貫穿圍術(shù)期全過(guò)程,術(shù)前對(duì)病人宣教,介紹我院在室間隔缺損介入封堵方面豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),增強(qiáng)病人自信,消除病人緊張情緒。術(shù)中安慰病人,使之放松心情,配合醫(yī)生完成手術(shù)治療。術(shù)后多傾聽(tīng)病人不適主訴,及時(shí)處置,尤其在病人發(fā)生機(jī)械性溶血后,面對(duì)血尿會(huì)產(chǎn)生恐懼情緒,要主動(dòng)解釋病情變化的原因,關(guān)心病人,請(qǐng)病人打消顧慮,保持積極樂(lè)觀的心態(tài),樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

目前,殘余分流被認(rèn)為是室間隔缺損介入封堵術(shù)術(shù)后溶血發(fā)生的關(guān)鍵因素[4,6]。因此,術(shù)中行彩色多普勒超聲檢查,可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)分流情況,調(diào)整封堵器位置,避免引起機(jī)械性溶血。如病人術(shù)后無(wú)殘余分流,安返病房后囑病人保持平和心態(tài),切忌情緒波動(dòng)、用力排便,避免劇烈運(yùn)動(dòng),以防左右心室壓力差過(guò)大,使封堵器松動(dòng)、脫落,影響手術(shù)效果。

此外,本例病人救治及時(shí)、處置妥當(dāng),沒(méi)有引起明顯肝腎損害,其救治過(guò)程也在啟迪廣大護(hù)理工作者,當(dāng)前臨床診療技術(shù)日新月異,護(hù)理人員必須不斷加強(qiáng)知識(shí)學(xué)習(xí),具備扎實(shí)的理論功底,才能在工作中有的放矢。如在室間隔缺損介入封堵術(shù)病人的護(hù)理中,只有明白室間隔缺損介入封堵術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)、手術(shù)原理,才能對(duì)術(shù)后并發(fā)癥采取積極預(yù)防措施,或者在并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)第一時(shí)間識(shí)別,告知醫(yī)生,協(xié)助醫(yī)生早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,為挽救病人生命爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。