束盼月,馮玉玲,祝瑞霞

完全植入式靜脈輸液港(totally implantable venous access port,TIVAP)是一種可以完全植入體內(nèi)的閉合靜脈系統(tǒng),可長(zhǎng)期留置[1],用于輸注各種藥物、補(bǔ)充液體、營(yíng)養(yǎng)支持治療、輸血和血標(biāo)本采集等[2],為腫瘤病人提供了可靠的靜脈治療通道。20世紀(jì)末TIVAP進(jìn)入我國(guó),并逐漸被國(guó)內(nèi)醫(yī)院推廣應(yīng)用[3]。其根據(jù)臨床植入部位不同主要分為胸壁輸液港和手臂輸液港。手臂TIVAP是通過(guò)上臂貴要靜脈或肱靜脈入路植入導(dǎo)管,港座完全埋入手臂皮下[4]。TIVAP在輸液時(shí)需要蝶形針穿刺輸液港硅膠隔膜,結(jié)合TIVAP皮下深度不同,需要選擇型號(hào)合適的蝶形針,蝶翼下襯墊無(wú)菌紗布,透明敷貼無(wú)張力固定,可連續(xù)使用7 d[5]。作為較先進(jìn)的輸液工具,TIVAP相比經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)和中心靜脈導(dǎo)管(CVC)具有留置及維護(hù)時(shí)間間隔長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率低、生活不受限制、隱私保護(hù)等優(yōu)點(diǎn),明顯提高了病人的生活質(zhì)量[6]。但隨著臨床逐步推廣使用,因輸液港護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥時(shí)有報(bào)道[7-9],其中導(dǎo)管堵塞和蝶形針插偏導(dǎo)致的藥物滲出或外滲最為常見(jiàn)和嚴(yán)重,發(fā)生化療藥外滲概率達(dá)0.1%~6.5%。發(fā)皰性化療藥物滲漏到皮下組織若處理不當(dāng)或不及時(shí),可引起局部皮膚紅、腫、熱、痛,顏色變黑,甚至形成潰瘍,嚴(yán)重者需要外科清創(chuàng)、植皮。手臂TIVAP有港座小巧、手術(shù)損傷小的優(yōu)點(diǎn),但直徑1 cm 以內(nèi)的穿刺隔膜及上臂皮下脂肪相對(duì)較厚和松弛等因素,增加了蝶形針插偏的風(fēng)險(xiǎn)。2021年2月15日我院接到了二級(jí)醫(yī)院緊急求助電話,1例新植入手臂TIVAP疑似蝶形針穿透港座導(dǎo)致化療藥物外滲的病人要求緊急取港。接診后經(jīng)過(guò)審慎地鑒別和綜合判斷,最終排除輸液港穿透可能,并判斷其為蝶形針插偏順著港座外緣誤入周邊血管導(dǎo)致。有效解決了化療藥外滲性損傷,幫助病人安全留置了手臂TIVAP,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例介紹

病人,女,70歲,因半月前無(wú)明顯誘因下感覺(jué)腹脹不適,癥狀持續(xù)不緩解,至上海某三級(jí)甲等醫(yī)院就診,電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查示,胰腺體尾部占位伴肝右葉低密度病灶。于2021年2月8日在該院完成貝朗5 Fr末端開(kāi)放式手臂TIVAP 植入術(shù),術(shù)后當(dāng)日予吉西他濱+白蛋白結(jié)合型紫杉醇(AG)方案化療第1天,次日出院時(shí)給予帶回20 G(2.5 cm)BARD 耐高壓安全型蝶形針一枚備用。2月15日病人回當(dāng)?shù)囟?jí)甲等醫(yī)院接受第1周期第8天治療,當(dāng)日由該院1名有資質(zhì)的進(jìn)修護(hù)士完成穿刺,插入病人帶回的20 G蝶形針后回血通暢,推注生理鹽水局部無(wú)腫脹,使用無(wú)菌透明貼膜妥善固定,連接輸液器執(zhí)行當(dāng)日靜脈治療。期間分別輸入止吐、保肝、保護(hù)胃黏膜及化療藥物共1 250 m L,輸液后期病人完成進(jìn)食、如廁等日?；顒?dòng)后,未訴肢體疼痛、腫脹等不適。14:50 輸液結(jié)束,其女兒無(wú)意中發(fā)現(xiàn)病人右手背腫脹,立即匯報(bào)護(hù)士,進(jìn)一步查看發(fā)現(xiàn)整個(gè)右上肢腫脹,臂圍較左上肢增粗4 cm,但蝶形針固定完好,穿刺點(diǎn)有少量滲血,抽回血通暢,推注生理鹽水20 m L 未見(jiàn)腫脹加重,屈肘活動(dòng)稍受限。后期查找原因過(guò)程中發(fā)現(xiàn),屈肘后右上肢臂圍呈進(jìn)行性增粗,穿刺點(diǎn)及下方皮膚顏色變紅。考慮化療藥物外滲可能,立即行超聲檢查,提示右上肢軟組織水腫,未見(jiàn)其他異常。遵醫(yī)囑給予芒硝外敷等處理腫脹也未見(jiàn)消退。立即電話聯(lián)系我院靜脈治療?？七h(yuǎn)程會(huì)診,建議其行右上臂X 線檢查手臂TIVAP 及蝶形針固定情況,影像診斷為蝶形針穿透TIVAP 導(dǎo)致化療藥外滲。此時(shí)蝶形針內(nèi)已經(jīng)無(wú)法抽到回血,給予拔除。病人主訴右上臂脹痛加劇,皮膚溫度升高。因剛植入1周,家屬和醫(yī)護(hù)人員對(duì)TIVAP 破損診斷極為焦慮,提出立即轉(zhuǎn)入我院取港。18:10接診時(shí)查看病人右上肢整臂高度腫脹,臂圍31.5 cm,皮膚顏色微紅,港座及下方皮膚觸痛且皮膚溫度較高。立即給予坡形抬高患肢,血管超聲探查輸液港局部血管情況,逐一排查可能發(fā)生肢體腫脹的原因。局部干冷敷20 min,并通過(guò)體內(nèi)和體外4個(gè)步驟現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn),最終否定了港座穿透性損傷的影像學(xué)結(jié)論,并判斷其為蝶形針插偏順著港座外緣誤入周邊血管導(dǎo)致,給予保留了TIVAP。結(jié)合化療藥物性質(zhì)立即給予不同時(shí)期冷敷、熱敷等物理措施,局部交替藥物外敷,監(jiān)測(cè)臂圍、動(dòng)態(tài)觀察等一系列措施,10 d后病人痊愈,手臂TIVAP保留至化療結(jié)束。

2 緊急判斷

2.1 體外試驗(yàn)

2.1.1 蝶形針穿透TIVAP底座試驗(yàn)

TIVAP由包含自帶縫合硅膠樹(shù)脂隔膜的港體(即穿刺座)和不透射線的導(dǎo)管組成[10]。其中港體一般采用鈦合金或環(huán)氧樹(shù)脂材料制成。研究報(bào)道,鈦合金材料的強(qiáng)度與鋼材相當(dāng)[11]。蝶形針又稱無(wú)損傷針,其針尖端有一個(gè)折返點(diǎn),形成側(cè)方開(kāi)口形狀,可避免普通針頭穿刺時(shí)的“成芯作用”[12],針尖用力穿刺容易形成“倒鉤”。該病人植入的是鈦合金材質(zhì)輸液港,為驗(yàn)證蝶形針能否穿透TIVAP,取專科護(hù)士實(shí)訓(xùn)教學(xué)用病人同型號(hào)及其他多款TIVAP 實(shí)物,現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行蝶形針穿透港座試驗(yàn)。結(jié)果顯示,在正常穿刺用力下,蝶形針無(wú)法將任何材質(zhì)TIVAP 底座穿透。繼續(xù)用力穿刺,針尖形成倒鉤,但依然無(wú)法穿透港座,排除了普通穿刺用力下蝶形針穿透TIVAP底座的可能性(見(jiàn)圖1、圖2),用現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)法排解了病人及家屬的恐慌。

圖1 蝶形針穿透港座試驗(yàn)

圖2 用力穿刺針尖倒鉤現(xiàn)象

2.1.2 蝶形針插偏誤入血管模型設(shè)計(jì)

查找貝朗手臂TIVAP 說(shuō)明書(shū),提示其港座總厚度0.87 cm,測(cè)量穿刺隔膜下儲(chǔ)液槽高度約0.3 cm。該病人插入的蝶形針長(zhǎng)度2.5 cm,超聲探查港座在肘上10 cm 皮下深度1 cm 處。針對(duì)該病人蝶形針內(nèi)回血通暢、屈肘等活動(dòng)后上臂進(jìn)行性腫脹的困惑,考慮蝶形針較長(zhǎng),插偏誤入港座周邊血管導(dǎo)致藥物外滲和皮下出血腫脹的可能性。按照病人置管參數(shù),使用同款TIVAP及蝶形針設(shè)計(jì)了蝶形針插偏順著港座外緣誤入周邊血管的模型,側(cè)面觀蝶形針尖影與影像學(xué)誤判結(jié)論吻合(見(jiàn)圖3、圖4)。結(jié)合病人肢體腫脹程度排除了誤入動(dòng)脈可能性,試驗(yàn)結(jié)果解除了困惑,得到病人及現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員的一致認(rèn)同。

圖3 正面—蝶形針誤入港座周邊血管試驗(yàn)?zāi)Ｐ?/p>

圖4 側(cè)面—蝶形針誤入港座周邊血管穿透?jìng)斡?/p>

2.2 體內(nèi)試驗(yàn)

2.2.1 生理鹽水快速推注試驗(yàn)

TIVAP輸液時(shí)需要用蝶形針穿刺硅膠隔膜建立靜脈用藥通路[5]。如果TIVAP 港座發(fā)生破損、蝶形針插偏或針尖未進(jìn)入儲(chǔ)液槽,均會(huì)出現(xiàn)局部腫脹、液體滲漏現(xiàn)象。為進(jìn)一步解除病人及隨行醫(yī)護(hù)人員對(duì)港座穿透性損傷的擔(dān)憂,在充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并征得病人同意后,測(cè)量雙側(cè)臂圍并記錄,選擇20G(2 cm)BARD 蝶形針再次行手臂TIVAP 穿刺,抽回血通暢后快速推注生理鹽水100 m L,病人并未出現(xiàn)臂圍增加現(xiàn)象,再次驗(yàn)證TIVAP港座及導(dǎo)管無(wú)破損。

2.2.2 TIVAP帶針正側(cè)位X 線比對(duì)

利用鈦合金材質(zhì)X 線顯影特性,病人在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍攝了X 線片排查問(wèn)題,但因經(jīng)驗(yàn)不足,得出了蝶形針穿透港座的影像學(xué)結(jié)論(見(jiàn)圖5)。為辨別真?zhèn)?將新插入的蝶形針正壓封管后,再次行上肢TIVAP 帶針X 線正位、側(cè)位攝片,判斷蝶形針與TIVAP儲(chǔ)液槽的位置關(guān)系。影像結(jié)果證明(見(jiàn)圖5、圖6),單純X 線側(cè)位攝片不能觀察到蝶形針正位片在儲(chǔ)液槽中的位置,造成了蝶形針穿透港座的偽影。對(duì)比當(dāng)?shù)豖 線側(cè)位片影像學(xué)資料,明確了X 線檢查體位因素對(duì)診斷結(jié)果誤判的影響。

圖5 外滲時(shí)X 線側(cè)位片蝶形針穿透影像

圖6 重新穿刺后X 線正位片蝶形針在儲(chǔ)液槽內(nèi)

3 護(hù)理要點(diǎn)

3.1 評(píng)估

針對(duì)化療藥外滲的評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括發(fā)生外滲時(shí)間、蝶形針插入位置和蝶形針型號(hào)、給藥次數(shù)和順序、估計(jì)外滲藥物量、外滲部位外觀和病人主訴,以便采取緊急處理[9]。結(jié)合該病人病情,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患肢臂圍變化,測(cè)量肱動(dòng)脈搏動(dòng),觀察皮膚溫度、皮膚顏色改變,聽(tīng)取病人主訴,每班交接和每次處理時(shí)均拍照記錄,嚴(yán)格監(jiān)測(cè)外滲性損傷進(jìn)展情況。

3.2 物理措施

3.2.1 正確把握冷敷、熱敷時(shí)機(jī)

結(jié)合該病人發(fā)生肢體腫脹時(shí)間,判斷外滲藥物主要為脂質(zhì)體紫杉醇。紫杉醇為發(fā)皰性藥物,可引起皮膚或黏膜起皰、潰瘍或壞死[13]。有研究表明,發(fā)皰劑外滲可采取局部環(huán)形封閉和注射拮抗劑阻止藥物損傷,外滲后早期紅腫部位予干冷敷或冰敷等,可有效緩解腫脹情況[13]。該病人因肢體高度腫脹,循環(huán)不佳,加之天氣寒冷、高齡等特點(diǎn),醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合會(huì)診,斟酌利弊后未選擇局部封閉及拮抗劑注射。采取毛巾包裹冰袋干冷敷每日≥4次,每次15~20 min[13],連續(xù)4 d后肢體腫脹明顯消退,但受損部位硬結(jié)形成。第5天起局部同法采取干熱敷促進(jìn)硬結(jié)消散,直至痊愈,效果良好。

3.2.2 正確抬高和活動(dòng)肢體

急性期避免外滲肢體受壓,患肢給予30°~45°坡形抬高,每日4次,同時(shí)配合彈力繃帶吊臂抬高促進(jìn)血液回流。提供握力器鼓勵(lì)病人主動(dòng)握拳活動(dòng),每日4次,每次持續(xù)8~10 s,每組連續(xù)30次[14]。增加飲水量,每日2 000 m L左右,促進(jìn)藥物排泄。經(jīng)過(guò)以上物理措施護(hù)理后,病人右上肢腫脹日漸消退,未發(fā)生循環(huán)障礙引起的進(jìn)一步組織損傷。

3.3 局部皮膚護(hù)理

3.3.1 外滲肢體皮膚保護(hù)

該病人為手臂TIVAP 植入后第8天發(fā)生化療藥外滲性損傷,切口黏膠尚未完全脫落,存在感染和裂開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)。急性期每班給予切口部位0.5%碘伏消毒,無(wú)菌紗布保護(hù),指導(dǎo)病人穿寬松柔軟的衣服防止局部受壓和摩擦。腫脹消退后,切口及港座周邊硬結(jié)形成時(shí)給予傷口敷料(美皮康)促進(jìn)組織修復(fù)[15],經(jīng)過(guò)以上護(hù)理措施,病人右上臂皮膚完整性得到保證,未發(fā)生水皰、壞死、瘢痕等并發(fā)癥。

3.3.2 藥物干預(yù)

地塞米松及多磺酸粘多糖乳膏(喜遼妥)具有抗炎作用,減輕滲出、水腫,促進(jìn)局部血液循環(huán),改善紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)[16],臨床常用于預(yù)防和治療藥物引起的炎癥反應(yīng)。該病人采取兩種藥物交替涂抹,指導(dǎo)病人在藥物外敷前使用溫水輕柔清潔患肢,然后在腫脹部位全面涂抹藥物后輕輕按摩促進(jìn)吸收,減輕化療藥物對(duì)組織的刺激作用,用藥效果顯著。

4 討論

TIVAP目前已在各大醫(yī)院廣泛應(yīng)用,越來(lái)越多地被病人接受并使用。其避免了PICC 等需要每周維護(hù)的麻煩,也減少了臨床護(hù)士反復(fù)靜脈穿刺的工作量。雖然臨床TIVAP 并發(fā)癥的發(fā)生率較低,但因蝶形針穿刺插偏引起藥物外滲的案例時(shí)有發(fā)生。此案例的警示:臨床對(duì)于TIVAP的護(hù)理需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn),確保穿刺者能正確掌握穿刺技巧,并及時(shí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士帶教做到放手不放眼。不能主觀認(rèn)為中心血管通路輸液一定不會(huì)發(fā)生藥物滲出/外滲,必須做到全程巡視,以便早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

對(duì)于TIVAP 內(nèi)回血通暢的病人,不能輕視或疏忽,尤其是使用化療藥物、縮血管藥物及腐蝕性藥物時(shí),必須按照病情和藥物種類觀察和評(píng)估導(dǎo)管功能,確保穿刺部位可視化,方便觀察和及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。結(jié)合TIVAP的皮下深度及病人的意愿,選擇合適的蝶形針類型和型號(hào),積極與醫(yī)院采購(gòu)部門溝通協(xié)調(diào),避免蝶形針單一化。一旦發(fā)生TIVAP等中心血管通路藥物滲出或外滲,必須首先采取有效措施降低傷害,在結(jié)合指南共識(shí)方法的基礎(chǔ)上個(gè)性化處理,聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT),運(yùn)用豐富的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐進(jìn)行準(zhǔn)確判斷和鑒別,避免引起病人的恐慌和誤判導(dǎo)致的非計(jì)劃性取港,為病人的血管通路提供安全可靠的保障。