陸 彬

相關(guān)研究顯示,重癥監(jiān)護室(ICU)中有30%~66%的病人嚴(yán)重缺乏營養(yǎng),且多數(shù)病人需要機械通氣支持,機體消耗增加進一步加重了病人營養(yǎng)不足[1-2]。另有研究報道,機械通氣病人中營養(yǎng)不良者占74%及以上[3]。營養(yǎng)不良會造成ICU 病人臟器功能和免疫功能減弱、腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能受損、肌肉萎縮、呼吸肌無力,延緩撤機。腸內(nèi)營養(yǎng)是ICU 病人重要營養(yǎng)支持之一,能夠維護腸道生理結(jié)構(gòu),操作簡單、方便且費用較低,被臨床公認為是危重癥病人營養(yǎng)支持治療中的主要選擇。循證醫(yī)學(xué)指南推薦在病人進入ICU 24~48 h便可進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持[4-5]。有研究顯示,50%及以上的ICU 機械通氣病人在進行腸內(nèi)營養(yǎng)時會發(fā)生喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象[6]。胃腸道發(fā)生不良反應(yīng)會減少喂養(yǎng)量,無法達到喂養(yǎng)目標(biāo),一定程度上加大了營養(yǎng)不良和胃腸道功能紊亂及免疫力低下的風(fēng)險,同時也加大了繼發(fā)感染風(fēng)險,造成多器官功能衰竭和膿毒癥,從而導(dǎo)致ICU 死亡率上升[7]。因此,本研究為明確ICU 機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的影響因素,并制定其干預(yù)策略,減少腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生,確保腸內(nèi)營養(yǎng)正常進行以維持ICU 病人的營養(yǎng)?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 樣本量評估

在本研究中,包含年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index,BMI)等25個變量,樣本量在變量的5~10倍,即本研究最少納入125例研究對象,然后考慮20%的無效率,至少需要納入150例研究對象,本研究最終納入189例。

1.2 一般資料

通過便利抽樣法選取2021年1月—12月醫(yī)院收治的189例機械通氣病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡18~78歲;2)ICU 機械通氣1周及以上者;3)進入ICU 后24~48 h給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持;4)家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):1)病人為孕婦或者產(chǎn)婦;2)神經(jīng)肌肉損傷者;3)在進入ICU 前實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持者;4)近期有腹部手術(shù)者。以是否發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受將入選病人分為耐受組(74 例)和非耐受組(115例)。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 一般資料收集

基于回顧性分析研究方法獲取189例病人的臨床資料信息,由專人通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集病人的一般資料,包括性別、年齡、BMI、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-Ⅱ,APACHEⅡ)評分、平均動脈壓、血清總蛋白、血紅蛋白、血糖、使用鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜藥物、使用血管收縮藥物、機械通氣模式、腸內(nèi)營養(yǎng)途徑、輸注速度等。APACHE Ⅱ評分[8]:本研究采用的APACHEⅡ評分包括年齡評分、格拉斯哥昏迷評分、慢性健康評分及生理指標(biāo)4個部分,總分71分,病人進入ICU 后采集24 h內(nèi)最差數(shù)值。制定“ICU 機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受影響因素調(diào)查表”。本研究采用自擬量表,包括一般資料和觀察指標(biāo)兩部分,本調(diào)查表經(jīng)信效度檢驗,Cronbach'sα系數(shù)為0.874。采用雙盲錄入法行數(shù)據(jù)錄入,以減少人為性錯誤,并進行二次核對,以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.3.2 判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)歐洲危重病醫(yī)學(xué)會提出定義判定:1)實施營養(yǎng)支持后出現(xiàn)嘔吐/反流、腹瀉、腹脹、24 h胃殘余量>500 m L、誤吸等胃腸道不良反應(yīng);2)給予腸內(nèi)營養(yǎng)3 d內(nèi)無法完成能量需求目標(biāo)[20 kcal/(kg·d)];3)因治療因素終止腸內(nèi)營養(yǎng)[9]。本研究病人進入ICU 24 h內(nèi)出現(xiàn)以上一項或1)中癥狀判定為喂養(yǎng)不耐受。由觀察組成員專人記錄病人喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。對數(shù)據(jù)資料實施正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示,比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析進行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU 機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受單因素分析

非耐受組病人年齡、BMI、APACHEⅡ評分、血糖、使用血管收縮藥物比例、使用同步間歇指令通氣比例、輸注速度、采用鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)比例均高于耐受組,平均動脈壓和床頭抬高≥30°比例低于耐受組(P<0.05),見表1。

2.2 ICU 機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受多因素分析

將表1中具有統(tǒng)計學(xué)意義的項目作為自變量(賦值見表2)納入多因素Logistic回歸分析得到,年齡≥65 歲、APACHEⅡ評分≥20 分、平均動脈壓<65 mm Hg、使用血管收縮藥物、采用同步間歇指令通氣模式、床頭未抬高≥30°是ICU 機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受獨立危險因素(P<0.05),見表3。

表2 自變量賦值方式

表3 ICU 機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 年齡對ICU 機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的影響

本研究結(jié)果顯示,非耐受組病人年齡大于耐受組,經(jīng)Logistic回歸分析顯示,年齡≥65歲是ICU 機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨立危險因素,與朱瑞等[10]研究結(jié)果一致,該研究結(jié)果表明60歲以上病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險會增加。胃腸功能會伴隨年齡增長而逐漸退化,表現(xiàn)為腸上皮細胞退化,纖毛定向擺動及胃腸蠕動減弱,腸道菌群也隨之變化,出現(xiàn)食欲缺乏、便秘等不良反應(yīng),加上疾病刺激導(dǎo)致機體發(fā)生強烈應(yīng)激反應(yīng),在神經(jīng)內(nèi)分泌共同作用下更容易損傷胃腸道結(jié)構(gòu)和功能,在進行腸內(nèi)營養(yǎng)時極易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受[11-12]。因此,醫(yī)護人員對ICU 老年病人喂養(yǎng)耐受情況應(yīng)持有更高的敏感性,密切觀察其胃腸道狀況。

3.2 APACHEⅡ評分對ICU 機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的影響

已有臨床證實,APACHEⅡ評分是用來評估ICU病人疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo),當(dāng)APACHEⅡ評分升高時表示病情越嚴(yán)重、預(yù)后越差[13]。本研究結(jié)果得出,非耐受組APACHE Ⅱ評分高于耐受組,經(jīng)Logistic回歸分析顯示,APACHEⅡ評分≥20 分是ICU 機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨立危險因素。與多項研究[14-16]結(jié)果一致,其結(jié)果表明APACHEⅡ評分越高則重癥急性胰腺炎、重型顱腦外傷等病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受占比越高。本研究證實了ICU機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)耐受情況與病人病情嚴(yán)重程度相關(guān),表現(xiàn)為APACHEⅡ評分越高,病人應(yīng)激狀態(tài)越強烈,影響胃腸運動、消化液分泌及胃腸道屏障功能,各種炎性介質(zhì)被釋放引發(fā)級聯(lián)反應(yīng),進而引起全身炎癥反應(yīng)、膿毒癥等。因此,病人進入ICU 后24 h內(nèi)會接受APACHEⅡ評分,醫(yī)護人員在臨床工作中對于高APACHEⅡ評分的ICU 機械通氣病人,尤其是在進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時應(yīng)嚴(yán)密觀察病人耐受情況,確保腸內(nèi)營養(yǎng)順利完成。

3.3 平均動脈壓對ICU 機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的影響

本研究結(jié)果顯示,非耐受組平均動脈壓低于耐受組,經(jīng)Logistic 回歸分析顯示,平均動脈壓<65 mm Hg是ICU 機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨立危險因素,說明平均動脈壓越低喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險越大。通過平均動脈壓能夠獲取有效循環(huán)血容量信息。既往研究顯示,在感染性休克病人中,高平均動脈壓者腎功能和腎血流指標(biāo)優(yōu)于低平均動脈壓者[17]。歐洲危重病協(xié)會將低血容量性休克的病人液體復(fù)蘇時平均動脈壓初始目標(biāo)定于65 mm Hg,本研究在進行多因素分析時同樣將65 mm Hg作為臨界值[18]。臨床實踐指南推薦在休克未控制住及組織灌注不足時采用延遲腸內(nèi)營養(yǎng),故應(yīng)密切關(guān)注機械通氣病人的平均動脈壓,對于有條件的醫(yī)院可采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,但需要注意管路護理,有效固定,防止感染,同時保證其準(zhǔn)確性。

3.4 血管收縮藥物對ICU 機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的影響

本研究結(jié)果顯示,非耐受組使用血管收縮藥物占比高于耐受組,經(jīng)Logistic回歸分析顯示,使用血管收縮藥物是ICU 機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨立危險因素。血管收縮藥物是確保重要臟器組織灌注的藥物,在ICU 救治中是必備藥物之一,當(dāng)病人處于低血壓、組織灌注不足及微循環(huán)障礙等危重時刻,經(jīng)補液后仍不能達到目標(biāo)血壓及組織正常灌注,使用血管收縮藥物能有效改善血流,但容易造成胃腸道缺血缺氧,損傷胃腸功能,導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受發(fā)生。因此,使用血管收縮藥物時醫(yī)護人員應(yīng)密切關(guān)注病人生命體征及胃腸道癥狀,并采取強心、補液及擴容等方式減少血管收縮藥物使用,依次減量直到停用。

3.5 呼吸肌通氣模式對ICU 機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的影響

本研究結(jié)果顯示,非耐受組使用同步間歇指令通氣模式比例高于耐受組,經(jīng)Logistic回歸分析顯示,使用同步間歇指令通氣是ICU 機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨立危險因素。本研究結(jié)果與劉楊等[19]研究結(jié)果一致,同步間歇指令通氣模式較雙水平氣道正壓模式和持續(xù)氣道正壓模式更容易引發(fā)胃腸不良反應(yīng)。同步間歇指令通氣模式具有觸發(fā)窗,經(jīng)觸發(fā)窗感受病人吸氣能進行輔助通氣操作,待觸發(fā)窗結(jié)束時病人仍無吸氣時呼吸機或根據(jù)預(yù)設(shè)參數(shù)控制病人通氣,此過程中容易發(fā)生人機對抗,加重病人缺氧,而病人缺氧會造成胃腸道屏障損傷。因此,在進行機械通氣時醫(yī)護人員要控制病人機械通氣模式,在病情穩(wěn)定情況下減少控制通氣模式的應(yīng)用。

3.6 床頭抬高角度對ICU 機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的影響

本研究結(jié)果顯示,非耐受組床頭未抬高≥30°比例高于耐受組,經(jīng)Logistic回歸分析顯示,床頭抬高≥30°是ICU 機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的保護因素。實施腸內(nèi)營養(yǎng)可采用專用輸注泵維持泵入速度,有利于喂養(yǎng)更符合胃腸道生理特征。相關(guān)研究提出,床頭抬高≥30°(無禁忌證時)能降低吸入性肺炎風(fēng)險,是因為抬高床頭有利于防止胃內(nèi)聚集食物,杜絕潴留胃內(nèi)容物因嗆咳等刺激操作經(jīng)食管反流入口腔,降低誤吸率[20-21]。床頭抬高≥30°作為簡單快捷操作,在ICU 護士中依從性有待提升,因此采取干預(yù)策略如在ICU 病房明顯位置粘貼醒目標(biāo)識,通過培訓(xùn)提高ICU護士對床頭抬高≥30°操作的依從性。

4 小結(jié)

綜上所述,年齡≥65 歲、APACHEⅡ評分≥20分、平均動脈壓<65 mm Hg、使用血管收縮藥物、采用同步間歇指令通氣模式、床頭未抬高≥30°是ICU 機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的危險因素,應(yīng)引起醫(yī)護人員的高度重視,加強醫(yī)護人員認識并精準(zhǔn)評估病人腸內(nèi)營養(yǎng)狀況,及時發(fā)現(xiàn)不耐受存在的風(fēng)險并進行干預(yù),防止發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受。本研究的局限性:病例全部來源于本院,對使用回顧性資料所建立的模型僅進行了內(nèi)部驗證,其是否適用于其他醫(yī)院,有待進一步外部驗證和更大樣本的前瞻性研究。