王 瑢

急性心肌梗死是嚴重的心血管疾病之一,其主要是由于血管中的脂質(zhì)斑塊沉積而致冠狀動脈阻塞,使心臟的供血急劇減少或中斷,導致心肌缺血缺氧及壞死,進而引發(fā)不同程度的心肌缺血癥狀[1]。該病具有發(fā)病急、病程進展快、并發(fā)癥多、高致殘率以及高死亡率的特點。據(jù)統(tǒng)計,急性心肌梗死的標化死亡率呈快速增長趨勢,隨著人口老齡化的加劇及國民生活方式的改變,吸煙、肥胖、高血糖、高血脂等慢性病危險因素暴露率居高不下,使心肌梗死發(fā)病率隨之上升,加重老齡化負擔,同時患病人群呈年輕化趨勢[2]。中青年急性心肌梗死發(fā)病率不斷增長,嚴重威脅中青年的生命健康[3]。研究表明急性心肌梗死病人容易發(fā)生心搏驟停,是心源性休克的常見原因之一,其死亡率極高,這不僅給個人與家庭帶沉重打擊,而且加重了社會經(jīng)濟負擔[4]。中青年作為家庭與社會的核心力量,其身體健康狀況對家庭與社會的發(fā)展有直接影響,因此探究中青年急性心肌梗死病人心搏驟停的危險因素具有重要意義,但目前相關(guān)研究較少,本研究旨在研究中青年急性心肌梗死病人心搏驟停的危險因素,構(gòu)建風險預測模型并進行驗證,以降低中青年急性心肌梗死病人心搏驟停的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2023年1月我院300例中青年急性心肌梗死病人作為研究對象,將病人按7∶3隨機分為訓練集(n=210)和內(nèi)部驗證集(n=90)。納入標準:中青年急性心肌梗死病人,包括院內(nèi)病發(fā)和院外120急救送至急診科的病人;臨床資料完整;年齡符合2003年世界衛(wèi)生組織(WHO)劃分的中青年標準(18~59歲)[5]。急性心肌梗死的診斷:符合第3 次全球急性心肌梗死統(tǒng)一診斷標準[5],包括1)心肌缺血的臨床癥狀;2)心肌損傷,肌鈣蛋白升高超過99%正常值上限(至少1次);3)新發(fā)缺血性心電圖改變;4)心電圖出現(xiàn)病理性Q 波;5)經(jīng)冠狀動脈造影(金標準)證實存在冠狀動脈血栓。心搏驟停的診斷標準:1)自主意識突然喪失,面色蒼白或發(fā)紺;2)頸動脈搏動難以捫及,心音消失;3)呼吸停止或嘆息樣呼吸,雙側(cè)瞳孔散大,對光反應減弱或消失;4)心電圖顯示無脈性電活動;5)通過心肺復蘇可恢復自主心跳及呼吸。排除標準:1)由其他疾病或重大器官衰竭而致的心搏驟停;2)冠狀動脈造影后行冠狀動脈旁路移植術(shù)者;3)心搏驟停診斷依據(jù)不充分;4)對心肌梗死時間與發(fā)生心搏驟停時間無法確認。

1.2 方法

臨床資料收集:通過醫(yī)院信息系統(tǒng)及急救科急救中心的相關(guān)記錄收集并整理300例中青年急性心肌梗死致心搏驟停病人的基本資料,包括年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療史、有無典型胸痛癥狀、血糖值、心率值、收縮壓、舒張壓、血肌酐水平、乳酸值、血清鉀濃度、左心室射血分數(shù)、超急性期T波改變、犯罪血管、有無發(fā)生心房顫動及室性心律失常、Killip心功能分級。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗;定性資料用例數(shù)、百分比(%)表示,采用χ2檢驗。用Hosemer-Lemeshow 檢驗評估預測模型的擬合優(yōu)度,采用受試者工作特征(ROC)曲線下面積評價模型的預測效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

在訓練集中,210例急性心肌梗死病人發(fā)生心搏驟停(驟停組)為51例(24.3%),未發(fā)生心搏驟停(非驟停組)為159例(75.7%)。在驗證集中,90例急性心肌梗死病人發(fā)生心搏驟停(驟停組)為21例(23.3%),非驟停組為69例(76.7%)。訓練集與驗證集病人年齡、性別、典型胸痛、血糖、心率、收縮壓、舒張壓等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1 訓練集與驗證集病人臨床資料比較

2.2 中青年急性心肌梗死病人心搏驟停的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,非驟停組與驟停組病人血肌酐水平、左心室射血分數(shù)、左主干犯罪血管、心房顫動、室性心律失常、Killip心功能分級比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 中青年急性心肌梗死病人心搏驟停的多因素分析

將中青年急性心肌梗死病人是否導致心搏驟停(是=1,否=0)作為因變量,將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的項目作為自變量(賦值見表3)進行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,血肌酐水平高、左心室射血分數(shù)低、室性心律失常、左前降支犯罪血管、Killip心功能分級(≥Ⅲ級)是影響中青年急性心肌梗死病人心搏驟停的獨立危險因素(P<0.05),詳見表4。

表3 自變量賦值

表4 中青年急性心肌梗死病人心搏驟停影響因素的Logistic回歸分析

2.4 構(gòu)建中青年急性心肌梗死病人心搏驟停風險預測模型與驗證

根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果,以血肌酐、左心室射血分數(shù)、室性心律失常、左前降支犯罪血管、Killip心功能分級(≥Ⅲ級)為預測因子,構(gòu)建中青年急性心肌梗死病人心搏驟停風險預測模型。采用Hosemer-Lemeshow檢驗評估預測模型的擬合優(yōu)度,χ2=11.535,P=0.173,說明模型預測訓練集中青年急性心肌梗死病人心搏驟停的風險與實際觀測值一致性較好,模型較好地擬合了數(shù)據(jù)。ROC曲線下面積為0.896[95%CI(0.851,0.941),P<0.001],靈敏度和特異度分別為88.2%、71.3%,表明該風險預測模型的區(qū)分度和精準度較好,見圖1。用Hosemer-Lemeshow檢驗評估預測模型的擬合優(yōu)度,χ2=8.272,P=0.407,說明驗證集的擬合度良好。驗證集的ROC曲線下面積為0.885[95%CI(0.809,0.961)],靈敏度和特異度分別為85.7%、81.5%,表明該風險預測模型的區(qū)分度和精準度較好,見圖2。

圖1 中青年急性心肌梗死病人心搏驟停訓練集ROC曲線

圖2 中青年急性心肌梗死病人心搏驟停驗證集ROC曲線

3 討論

心搏驟停是由于心臟節(jié)律紊亂,泵功能喪失導致心臟活動及血液灌注停止,其具有起病急、不可預測性、突發(fā)性以及救治時間窗窄的特點,及時的初始救治措施和各環(huán)節(jié)連貫的基礎(chǔ)及高級生命支持對病人能否達到心肺完全復蘇有直接影響[6-7]。目前,由于社會經(jīng)濟的高速發(fā)展,人們工作壓力大及生活方式不健康的情況日益顯著,致使冠心病患病率上升并成為心搏驟停的主要病因,并且心搏驟停由于其高發(fā)病率、高致殘率、高致死率,已成為世界嚴峻的公共衛(wèi)生問題之一。研究發(fā)現(xiàn),心搏驟停的人群中存在心肌梗死事件的占43%[8]。然而,對于急性心肌梗死病人心搏驟停危險因素的相關(guān)研究少見,因此本研究通過分析我院2019年1月—2023年1月中青年急性心肌梗死致心搏驟停的300例病人的危險因素,構(gòu)建風險預測模型。

本研究結(jié)果顯示,高血肌酐水平、左心室射血分數(shù)低、室性心律失常、左前降支犯罪血管、Killip心功能分級(≥Ⅲ級)是中青年急性心肌梗死病人心搏驟停的獨立危險因素(P<0.05)。Braile-Sternieri等[9]研究顯示,高水平血肌酐作為反映組織灌注的重要指標,可以作為院內(nèi)心搏驟停的獨立危險因素;蘇昱潤等[10]研究表明,急性心肌梗死病人基線血肌酐水平升高與住院期間死亡風險增加具有顯著相關(guān)性;與本研究結(jié)果一致。近年來研究發(fā)現(xiàn),急性心肌梗死后發(fā)生心力衰竭會明顯增加病人的死亡風險,而左心室射血分數(shù)與急性心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生獨立相關(guān),提示左心室射血分數(shù)可作為急性心肌梗死病人心搏驟停的獨立危險因素[11-12]。相關(guān)研究指出,室性心律失常為心肌梗死發(fā)病早期死亡的主要原因[13],同時也是絕大多數(shù)院外心搏驟停發(fā)生的主要原因。此外,室性心律失常導致心搏驟停的急性心肌梗死病人死亡率高于單純心肌梗死病人[14-15]。有研究表明,左前降支血管狹窄與心搏驟停的發(fā)生具有潛在相關(guān)性,并且左前降支犯罪血管是導致急性心肌梗死病人死亡的重要獨立危險因素[16-17]。其原因可能是心臟左前降支血管為影響左心功能的最重要的血管,同時左心室的流體力學狀態(tài)對評價心功能具有重要作用,而左心功能衰竭為死亡的主要原因[18-20]。與劉倩倩等[16]的研究結(jié)果“血肌酐水平與Killip心功能分級是急性心肌梗死病人住院期間死亡的獨立危險因素”相一致。另有研究顯示,血肌酐水平、Killip心功能分級與白細胞計數(shù)呈正相關(guān),而白細胞計數(shù)可作為預測死亡風險的獨立危險因素[21]。因此,作為臨床護理人員,在護理中青年急性心肌梗死病人時,應重點關(guān)注病人血肌酐水平、左心室射血分數(shù)以及心電圖等變化,特別是對于Killip心功能分級高的病人應密切觀察生命體征和病情變化,如有異常應立即報告醫(yī)生,并做好心搏驟停搶救所需的相關(guān)物品和器械準備,同時在臨床實際搶救工作中應熟練掌握心肺復蘇的搶救流程。

本研究用Hosemer-Lemeshow 檢驗中青年急性心肌梗死病人心搏驟停風險預測模型的擬合優(yōu)度,結(jié)果顯示,χ2=11.535,P=0.173,說明模型較好地擬合了數(shù)據(jù),ROC曲線下面積為0.896[95%CI(0.851,0.941),P<0.001],靈敏度和特異度分別為88.2%、71.3%,驗證集的Hosemer-Lemeshow 檢驗結(jié)果顯示,χ2=8.272,P=0.407,說明驗證集的擬合度良好,ROC 曲線下面積為0.885[95%CI(0.809,0.961)],靈敏度和特異度分別為85.7%、81.5%,表明該風險預測模型的區(qū)分度和精準度較好,可為臨床工作者評估中青年急性心肌梗死病人發(fā)生心搏驟停的風險提供可參考的科學依據(jù),以降低心搏驟停的發(fā)生率。

綜上所述,高血肌酐水平、左心室射血分數(shù)低、室性心律失常、左前降支犯罪血管、Killip 心功能分級(≥Ⅲ級)是中青年急性心肌梗死病人心搏驟停的獨立危險因素,并且基于危險因素構(gòu)建的預測模型具有良好的預測效果,可為臨床工作者評估中青年急性心肌梗死病人發(fā)生心搏驟停的風險提供可參考的依據(jù),以降低心搏驟停的發(fā)生率。