鄭 飛,李 杰,邢桃紅

俯臥位通氣(prone positioning ventilation,PPV)能通過病人改變體位,促進病人背部肺泡復張,調節(jié)前胸壁灌注,改善通氣血流比例,從而提高氧合指數、改善治療效果[1-3]。國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布的《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》建議具有重癥高風險因素、病情進展較快的中型、重型和危重型病例,應當給予規(guī)范的俯臥位治療,建議每天不少于12 h[4]。清醒俯臥位(awake prone position,APP)通氣已被證實是治療新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)病人具有成本效益的方法之一[5]。非插管急性低氧血癥及呼吸衰竭的清醒病人應用俯臥位治療,可明顯改善病人氧合、減少氣管插管[6]、降低進展為危重癥的總體比例[7]及死亡風險[8];且清醒俯臥位通氣病人在治療期間可進行溝通互動,有助于治療的人性化[9]。然而在臨床工作中常發(fā)現病人俯臥位治療的依從性低,國外一項觀察性研究表明病人清醒俯臥位治療持續(xù)時間最長不超過8 h[10]。質性研究是建立在詮釋主義的基礎上,認為理解事物的最佳途徑是經歷和體驗這一事物或過程。質性研究的方法論以整體觀為指導,認為任何現實都不是唯一的,每個人的現實觀都不同,并隨著時間推移有所改變,每個人對于事物的感受和認識不同,因此同一事物可以存在不同意義,對事物的認識只有在特定的情形中才有意義[11]?；诖?本研究將通過質性研究的方法獲得病人對俯臥位通氣的認知、體驗、觀點、態(tài)度、對效果的感受等,挖掘清醒病人俯臥位通氣中的促進和阻礙因素,從而實現在改善清醒俯臥位通氣病人氧合的同時,注重病人的心理體驗,為提供更優(yōu)質的護理服務奠定基礎,為臨床醫(yī)護人員及研究者制定干預措施提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,選取洛陽市某三級甲等醫(yī)院呼吸科病區(qū)進行俯臥位通氣的病人作為研究對象。納入標準:1)未吸氧時血氧飽和度<94%和呼吸頻率>22/min[13];2)需要通過鼻導管吸氧、面罩吸氧、非重復呼吸面罩(NRBM)吸氧、經鼻高流量氧療(HFNC)或無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)進行呼吸支持,根據耐受性、安全性和舒適性實施俯臥位通氣治療;3)經醫(yī)生開出俯臥位通氣醫(yī)囑;4)意識清醒且可耐受俯臥位,能夠自主識別不適及自主改變體位[14];5)年齡≥18歲;6)已簽署知情同意書。排除標準:1)不穩(wěn)定性骨折的病人、嚴重心律失常及血流動力學不穩(wěn)定的病人、顱內壓增高的病人、腹部創(chuàng)傷不能耐受體位變化的病人[15];2)視聽功能嚴重受損的病人。樣本量的確定以主題飽和為標準,即訪談中獲得的信息不再有新的類屬或相關主題出現[12]。本研究共訪談了11 例病人,研究對象一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料(n=11)

1.2 研究方法

本研究選用質性研究中的現象學研究方法?，F象學研究的主要方法之一是描述性現象學,該方法最早由德國的胡塞爾哲學家提出,后在20世紀成為歐洲大陸哲學的主要流派之一。描述性現象學旨在對人們的生活經歷、人們所感知到的情感體驗進行細致、全面的描述,對所研究的內容進行盡可能真實的呈現[16]。本研究選取清醒俯臥位通氣的住院病人進行半結構式深入訪談,并收集資料,了解病人對俯臥位通氣的體驗。

1.2.1 訪談的時間和場所

此次研究由病人的責任護士協(xié)助開展,工作任務主要包括病人基本信息的采集及篩選,病人意愿度的調查、訪談時間的協(xié)商及確認。訪談時間以尊重病人意愿為主,以不影響正常的治療和休息為原則。訪談地點選擇本病區(qū)會議室,需要臥床者可以選擇在病房內進行。訪談的環(huán)境應安靜、輕松,保證受訪者在訪談過程中不受外界干擾。

1.2.2 制定訪談提綱

本研究通過分析、文獻查閱擬定訪談提綱,并根據受訪者的反饋對訪談提綱進行適當修訂。選取2名受訪者進行預訪談,對提綱所涉及的相關內容進行調整和改善,形成最后的提綱。訪談提綱:1)當醫(yī)生告知您需要進行俯臥位通氣改善氧合時,您有什么樣的反應?2)在俯臥位通氣的過程中,您的感受是怎么樣的? 和之前有什么區(qū)別? 3)進行俯臥位通氣時,您有什么樣的心理顧慮嗎? 您是怎么想的? 4)您在俯臥位通氣的過程中有無更換過體位? 在哪種情況下變換體位? 5)在俯臥位通氣的護理過程中,您遇到什么困難嗎? 希望如何改善呢? (有什么期望與建議)

1.2.3 資料收集方法

每次訪談前向受訪者進行詳細的自我介紹,向受訪者解釋本研究的研究方法、目的和意義;征得受訪者的同意,承諾采用匿名及編碼的形式進行結果分析和論文撰寫;告知受訪者訪談過程會錄音,征得其同意后進行面對面訪談。訪談中研究者利用訪談技巧營造輕松的氛圍,消除受訪者緊張的情緒,使其充分表達自己的真實體驗。訪談時做好同步錄音,條件允許者可在訪談后添加聯系方式進行電話訪談或者文字交流,但需注意受訪者的語氣變化。研究者在訪談時要仔細傾聽,注意觀察訪談者的面部表情、肢體語言、態(tài)度、語調的變化[17]。訪談時間為20~40 min,訪談過程中可對受訪者表述不清的地方或重要的內容進行追問,保證訪談資料的真實性和有效性。

1.2.4 資料分析方法

“今天你們要學的第一項任務是持槍射擊，第二項任務是格斗的時候怎么贏?！崩纤目炊紱]看我一眼就把槍按在我手里，然后繼續(xù)大步向前，“既然你們站在這里，就已經知道怎么從奔馳的火車跳上跳下，我就不必再教你們了?！?/p>

研究者應在訪談結束后24 h內對錄音進行轉錄,記錄受訪者表情變化、肢體語言,并標注在文字后面。轉錄完成后將文本資料反饋給受訪者進行核實,保證資料的準確性、完整性。遵循Colaizzi 7步分析法[18]對訪談資料進行分析,將所有訪談資料進行分析、編碼、分類、提煉,返回受訪者處求證。根據各種觀點或看法出現的頻次從中提煉出符合本研究的主題。

2 結果

2.1 主題一:參與俯臥位通氣的態(tài)度

2.1.1 積極參與

本次訪談中有一部分病人在醫(yī)生告知要進行俯臥位通氣改善氧飽和度時,表現出積極參與的態(tài)度。俯臥位通氣能增加病人胸壁順應性,胸腔內負壓由后胸壁向前胸壁逐漸減少,使得后胸部的肺泡重新開放,改善肺通氣和血流灌注[3,19-20],改善病人的氧合。A:“醫(yī)生說讓趴那兒就趴那兒吧,肯定是對治病有好處,大醫(yī)院的醫(yī)生肯定靠譜,有經驗,能治病就行?！盉:“我都住這好幾個月了,之前沒啥精神,飯也吃不下去,最近才感覺好一點,我感覺這樣趴那兒還挺神奇的,每次趴之前都告訴自己要堅持下去。”F:“醫(yī)生和護士說趴一趴對肺有好處,能讓這個病好就是好消息,我也愿意趴那兒。每天早上醫(yī)生護士來查房都問問我今天趴了沒趴呀,很關心病人?！盝:“這(俯臥位通氣)是疫情的時候家里孩子從北京防疫站聽課得知的消息,特別管用?！盞:“院長跟我說讓我趴那兒,我對他很信任,而且很高興有個新方法,治療不需要花錢?！?/p>

2.1.2 茫然與回避

部分病人對俯臥位通氣改善呼吸、促進康復呈消極態(tài)度。E:“大夫剛跟我說的時候我也趴那兒了,就第一天趴那兒了2次,一次差不多趴了20 min都受不了,得翻過來,后來就沒趴過,趴那兒比平躺那兒要累啊(病人嘆氣)!”G:“我在重癥監(jiān)護室住了3個月了,才轉出來在呼吸科又住了2個月了,當時感覺自己都不能活著出來了,手和腳都給我綁住,在里面簡直就是地獄般的生活,每天都讓我趴那兒好幾個小時,還有東西在后背上震動,每次趴那兒我都滿頭大汗,我當時連遺書都寫好了?，F在出來了再也不想體驗趴那兒的感覺了(流淚)?！盜:“沒聽過也沒見過,不知道是不是我理解的趴到床上?！?/p>

2.1.3 擔心與顧慮

部分病人在聽到需要進行俯臥位通氣時表現出擔心與顧慮。C:“當時醫(yī)生給我下這個醫(yī)囑的時候,我心里想為啥要做這個,這是啥方法,也不是輸的藥也不是用啥儀器,也不需要花錢,真的有用嗎?”D:“沒聽說過這東西,這是什么姿勢啊,我一直趴著那不是很難受嗎? 不舒服也要一直堅持嗎? 就趴一趴應該沒那么有用吧。”

2.2 主題二:影響俯臥位通氣的因素

2.2.1 心理顧慮

部分病人不僅有呼吸系統(tǒng)疾病,還合并其他基礎病,在進行俯臥位通氣的過程中,病人擔心會對自身疾病造成不良影響。A:“趴著不會壓著肺吧? 會不會我呼吸越來越不好? 而且我戴著面罩吸著氧氣,趴那兒面罩壓著不會蹭掉吧? 我可是靠這個東西維持生命啊(表情嚴肅)! 醫(yī)生護士說平時腿要動動,做做腿部按摩,防止血栓,我也打的有抗凝針,防血栓的。我這樣趴著還怎么活動啊!”B:“我肯定有心理顧慮啊,我這病通過趴一趴就好了,還是要趴那兒用其他機器幫助,我本來就有心臟病,天天讓我趴那兒會不會把心臟壓得供血少了?”H:“我病情太重了,身上好多管,還插著胃管,要是翻身把它弄掉了咋辦? 還有那個輸液的管(經外周靜脈置入中心靜脈導管),平時都要好好維護,要是來回翻身還趴那兒弄出來、血流不止咋辦? 會要命啊! 正常人睡覺都是平躺那兒的,我病情這么重,還要來回折騰,多危險啊!”部分病人除對自身疾病擔心外,還存在其他心理顧慮。C:“每次需要趴那兒的時候我都感覺自己的病是不是又嚴重了,心里害怕啊,啥時候能結束啊? 我感覺總是趴那兒壓著會消化不良,本來在醫(yī)院活動量就不夠,大便都大便不出來?！盌:“我是不是以后都得這樣趴著,趴的時間會不會越來越久,會不會對身體其他方面有影響?”

2.2.2 治療效果的積極作用

病人對治療效果的感知影響其參與俯臥位通氣的積極性。B:“還是有點作用的,不知道是心理暗示還是真的這樣趴著就能改善,我看心電監(jiān)護上的那個數值確實正常了,我不趴那兒的時候血氧都是80多,一趴那兒都變成90多了。心理上感覺趴那兒呼吸的起伏受到限制,好像有什么東西壓著我讓我慢慢地吐氣呼氣?！盋:“我感覺舒服一點兒,之前憋氣難受,吸著氧氣也感覺憋得慌,但是趴那兒感覺好點,應該是有用的,我愿意趴一趴?！盕:“趴那兒也沒有啥區(qū)別,不是特別能感受出來,但是指脈氧(經皮血氧飽和度)夾著看見數值上去了,所以沒事就趴一趴,希望趕緊把病治好?！盝:“趴到那兒特別管用,我趴到那兒半個小時有時候1個小時,出氣比較舒服,我連續(xù)趴了1個月?！盞:“趴那兒的第3天我就感覺好多了,有痰趴那兒也能咳出來了,舒服多了,效果還是可以的?！?/p>

2.2.3 舒適度改變、活動和交流受限

舒適度的改變是導致病人俯臥位持續(xù)時間短或中斷的主要因素[7]。A:“身體一直趴那兒不舒服,我趴久了感覺有點麻麻的。有時候家屬、親戚來看我,趴到那兒沒法說話。”B:“我有心臟病,身上有點水腫,趴那兒擺放位置的時候我總擔心碰到我的留置針,我怕給弄掉了,我的針可不好扎,趴那兒從來不敢亂動,而且趴那兒壓著肚子硌得慌?！盋:“一直趴那兒我肩膀那兒有點疼啊,膝蓋有時候也麻麻的。我要輸的液體也不少,輸著藥畢竟還是有點不方便的,活動不方便,害怕跑針了?！盌:“胳膊麻麻的,還有家人來看我,趴那兒跟人家說話,人家聽不清?！盕:“趴那兒也沒有感覺多不舒服,反正能堅持趴那兒,趴時間長了也有點受不了,不舒服,就想反過來。正常人趴時間長了也不舒服啊,趴那兒得側過來臉,時間長了,頸椎那兒不舒服?！盝:“就一個不好的地方,老了肚子大,趴那兒硌著肚子不舒服,而且冬天更不舒服,冬天趴那兒要蓋被子,壓得慌,夏天用最好?！盞:“一直趴那兒很難受啊,我一天要趴15個小時,除了做治療,吃飯都趴著,晚上睡覺也趴著,趴著挺辛苦的,關節(jié)很累,一直一個姿勢,受不了了就來回轉轉身?！?/p>

2.2.4 缺乏外部支持

部分病人表示缺乏醫(yī)護人員及家屬的協(xié)助是導致他們不能堅持進行俯臥位通氣的一個因素。E:“也沒有空趴那兒,一會打針嘞一會輸液嘞,醫(yī)生護士都沒有空翻來翻去?！盚:“我家人也不在身邊,孩子都在外地上班,給我找的陪護一個人沒法幫我翻身,趴到時間了,得叫醫(yī)生護士給我翻過來,他們很忙,都顧不過來?！?/p>

2.3 主題三:行為應對方式

病人在進行俯臥位通氣時會呈現不同的應對方式。A、C、F在俯臥位通氣過程中感到不舒服時會立刻變換體位。B:“我每次趴之前都暗示自己要堅持下去?！盌:“醫(yī)生護士告訴我趴到那兒的時候可以在肩膀膝蓋處墊一個軟枕,可以緩解一點,每次我都用一個枕頭墊那兒。”J:“不舒服了姿勢可以換,可以在左邊墊個東西,等會兒墊到右邊。”K:“買了兩個軟枕放身子底下支撐一下,舒服一點?！?/p>

2.4 主題四:期望與建議

部分病人表示希望能有更多改善俯臥位通氣舒適度的工具,希望能了解更多關于俯臥位通氣的知識。A:“要是有一種專門趴的床就好了,臉和胸那兒露出來,弄個凹槽就好了。”C:“我覺得醫(yī)生護士可以向大家傳播一些這方面的治療經驗,比如科室還有誰也這樣趴那兒了,讓大家知道他的效果,而且對那些病情重的病人進行詳細指導,教會家屬可能就更方便了。”D:“能不能發(fā)明一種可以幫助俯臥位通氣的床,之前聽一個朋友說他媽媽70多歲在別的醫(yī)院住院的時候,那兒的床好像是充氣的,還可充水,特別軟,那個床還可調節(jié)溫度和濕度,他媽媽身體壓爛了都露出來骨頭了,就感覺那個床很高級。”H:“希望醫(yī)院醫(yī)生護士多一點,科室病人太多了他們忙不過來,沒人幫忙病人都沒法翻來翻去?！盜:“我覺得可以弄一張紙,寫好怎么做,多久做1次,把需要注意的都寫上面,有個東西提醒一下?！盝:“這個方法(俯臥位通氣)非常好,省勁兒還不花錢,趴那兒好得很,我給它起了個名字叫‘趴下吸氧法’,希望可以好好開展,讓病人都知道這個方法?！?/p>

3 討論

3.1 加強病人對俯臥位通氣的認識

病人對俯臥位通氣的認知不足是影響其參與俯臥位通氣積極性的重要因素。多數病人在初次聽到俯臥位通氣時表現出茫然的狀態(tài),因此對病人進行俯臥位通氣的理論講解和實踐指導是十分必要的。部分病人擔心在進行通氣的同時會對自身合并的其他疾病造成影響,由此產生復雜的心理,影響了參與俯臥位通氣治療的主動性。從病人的訪談中發(fā)現,醫(yī)護人員應全方位加強俯臥位通氣治療對疾病的促進作用,增強病人對抗疾病的信心,激發(fā)病人治療過程中的內在驅動力,減少病人對未知的恐懼心理,調整在參與俯臥位通氣治療中的心態(tài)。

3.2 及時發(fā)現影響俯臥位通氣的因素

病人在接受俯臥位通氣治療過程中,有多種阻礙因素對其參與程度造成影響,如擔心俯臥位通氣過程中加重自身疾病或對身體其他器官造成不良影響;俯臥位通氣過程中舒適度改變、活動受到限制;病人感受不到治療的效果;存在一定的心理顧慮以及醫(yī)護人員不足等,這些因素均會使病人參與俯臥位通氣治療的頻次和時間減少,甚至回避治療,出現抵觸情緒,影響治療效果。失敗或痛苦的體驗會打擊病人對俯臥位通氣治療的信心,導致參與俯臥位通氣治療的次數減少甚至停止。及時發(fā)現病人參與俯臥位通氣治療的促進和阻礙因素,積極改善病人的不良感受,并提供有效干預措施,及時預防并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。同時應鼓勵病人主動表達自己內心的感受,及時給予心理疏導,減輕病人的恐懼、焦慮情緒,滿足病人的需求。對積極參與俯臥位通氣的病人,鼓勵其與病室其他病人分享經驗。

3.3 外部支持

部分病人表示在進行俯臥位通氣治療時需要獲得一定的外部支持。首先要求醫(yī)護人員講解俯臥位通氣治療相關知識和注意事項,為病人提供耐心、專業(yè)的指導,包括肢體的擺放位置、如何應對俯臥位通氣治療過程中產生的不舒適感等。醫(yī)護人員的專業(yè)技術支持是病人俯臥位通氣治療過程中的重要保障,但人力資源的缺乏導致病人的服務需求與醫(yī)療系統(tǒng)所提供的最大服務之間有一定的差距。其次部分病人希望能有更多改善俯臥位通氣舒適度的工具,對新技術、新工具的開發(fā)和應用是增加病人俯臥位通氣舒適度的重要措施。另外,醫(yī)護人員增加對俯臥位通氣病人的巡視和觀察,及時了解陪護較少病人的服務需求也是一個重要方面。因此,需要增強護理人員的綜合照護能力,為病人提供以需求為導向的精準照護。

4 結論

本研究深入了解了呼吸系統(tǒng)疾病清醒病人在俯臥位通氣治療過程中的真實體驗、需求。研究發(fā)現,呼吸系統(tǒng)疾病清醒病人俯臥位通氣早期存在對治療效果的不確定感、支持系統(tǒng)薄弱等問題。臨床醫(yī)護人員要積極加強病人對俯臥位通氣的認識,重視病人俯臥位通氣治療的體驗,最大限度減輕病人承受的心理壓力,并給予一定的支持。雖然納入的病人年齡、文化程度、受訪情景有一定的差異,但能較真實地反映病人在治療過程中遇到的困難與挑戰(zhàn)。在未來的俯臥位通氣治療中,護理人員應關注病人的身心變化、情感需求,優(yōu)化治療體驗。