張英群,何平平,陳 莉,劉夢琪,劉雅婷,田丹丹

據(jù)調(diào)查,我國創(chuàng)傷病例中手外傷占30%以上[1],其中手指離斷的比例約為20%[2]。目前手指離斷的最佳治療方法是斷指再植術(shù),是指在光學(xué)顯微鏡的助視下將斷離的手指接回原位,以吻合離斷的血管、神經(jīng)、肌腱等,從而恢復(fù)血液循環(huán),使之成活并恢復(fù)一定功能的高精細手術(shù)[3]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,我國斷指再植術(shù)已達國際領(lǐng)先水平。但是,指體存活并不代表指體功能會恢復(fù)。近年來,斷指再植術(shù)后手康復(fù)的評價已從最初的追求存活率轉(zhuǎn)變?yōu)閷嘀钢阁w功能康復(fù)的評價,從單指體的功能評價轉(zhuǎn)變?yōu)閷φw手功能的評價。有研究表明,斷指再植術(shù)后病人手功能的恢復(fù)并不樂觀,手功能的恢復(fù)受多種因素影響[4]。功能鍛煉即主動或被動地進行身體鍛煉,是一種使病人恢復(fù)日常生活能力、參與社會活動的鍛煉方式[5]。依從性與病人執(zhí)行規(guī)定治療方案的程度以及隨著時間推移準確執(zhí)行的持續(xù)性有關(guān)[6]。研究表明,病人功能鍛煉的依從性差會影響術(shù)后的康復(fù)效果[7-8]。在臨床工作中,有效評估病人功能鍛煉依從性及影響因素有助于醫(yī)護人員制定針對性的干預(yù)措施。因此,本研究旨在調(diào)查斷指再植術(shù)后病人手功能鍛煉依從性現(xiàn)狀及影響因素,以期為提高病人功能鍛煉水平提供依據(jù),促使病人手功能的恢復(fù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用便利抽樣法,選取2022 年5 月—2023 年5月在衡陽市某三級甲等醫(yī)院接受斷指再植術(shù)的病人作為調(diào)查對象。納入標準:年齡為18~65歲;行斷指再植術(shù)后指體存活,處于康復(fù)期;意識清楚、思維及表達能力正常;自愿參與本研究。排除標準:合并其他嚴重疾病;聽力、視力嚴重障礙;資料不全。本研究影響因素探討中采用多元線性回歸分析,一般認為樣本量應(yīng)為自變量的5~10倍,本研究中的自變量為15個,同時考慮15%的樣本流失及無效問卷,計算得出樣本量至少為87~173例。本研究已獲得南華大學(xué)倫理委員會審批,調(diào)查對象均知情同意。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

自行制定一般資料調(diào)查表,收集被調(diào)查者的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度等資料。

1.2.2 疼痛數(shù)字評定量表

采用疼痛數(shù)字評定量表(Numerical Rating Scale,NRS)來測量病人對疼痛的實際感受,NRS是目前國際上通用的疼痛評價量表[9]。該量表用數(shù)字0~10對直線進行10等分,0分表示無疼痛感,10分表示有劇烈疼痛,數(shù)字越大表示疼痛感越強。

1.2.3 骨科病人功能鍛煉依從性量表

采用骨科病人功能鍛煉依從性量表(Compliance Scale of Functional Exercise for Orthopedic Patients)測量病人手功能鍛煉的依從情況。該量表由譚媛媛等[10]于2019年編制,包括3個維度(與身體方面相關(guān)鍛煉依從性、與心理方面相關(guān)鍛煉依從性、與主動學(xué)習(xí)相關(guān)鍛煉依從性)共15個條目。采用Likert 5級計分法,總分為15~75分,得分越高代表手功能鍛煉依從性越高,該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.930。

1.2.4 運動自我效能量表

此款手工打造的珍貴琺瑯腕表是Altiplano生肖系列的第五件作品，白金表殼上鑲飾78顆光輝熠熠的明亮切割美鉆，搭配黑色短吻鱷魚皮表帶。

采用運動自我效能量表(Self-Efficacy for Exercise Scale,SEE)測量病人在各種情境下從事運動的信心程度。該量表由Resnick 等[11]編制,由Lee等[12]進行翻譯及修訂,Lee等及香港學(xué)者Wong等[13]均對此量表進行了信效度檢驗。共包含9個條目,計分使用數(shù)字0~10,“0分”代表“一點信心都沒有”,“10分”代表“非常有信心”,得分越高表示運動自我效能越好。該量表的信度和內(nèi)容效度分別為0.75和0.90。

1.2.5 社會支持評定量表

采用肖水源[14]編制并修訂的社會支持評定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)評估病人的社會支持水平。該量表包含客觀支持、主觀支持和對支持的利用度3個維度,共10個條目。各維度之和為社會支持總分,總分為11~62分,得分越高表明病人的社會支持水平越高。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.72,重測信度為0.92。

1.3 資料收集與方法

對調(diào)查員進行集中培訓(xùn)后利用問卷調(diào)查法對符合要求的病人進行調(diào)查。本研究發(fā)放問卷165份,去除無效問卷11份,最終回收有效問卷154份,有效回收率為93.33%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗或單因素方差分析。定性資料則采用例數(shù)、百分比(%)表示。疼痛、自我效能、社會支持與手功能鍛煉依從性得分之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析;手功能鍛煉依從性的影響因素采用多元線性回歸分析;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 斷指再植康復(fù)期病人手功能鍛煉依從性現(xiàn)狀

154例斷指再植康復(fù)期病人的手功能鍛煉依從性得分為(45.09±11.20)分,得分率為60.12%。其中,與身體方面相關(guān)鍛煉依從性得分為(9.56±2.84)分,得分率為63.73%;與心理方面相關(guān)鍛煉依從性得分為(24.75±7.21)分,得分率為61.87%;與主動學(xué)習(xí)相關(guān)鍛煉依從性得分為(10.77±3.02)分,得分率為53.85%。

2.2 斷指再植康復(fù)期病人的一般資料及手功能鍛煉依從性單因素分析

本研究共納入斷指再植康復(fù)期病人154例,其年齡為(47.28±11.85)歲,男124例(80.51%),女30例(19.48%)。單因素分析結(jié)果顯示:不同性別、工作狀況、醫(yī)保付費形式和損傷程度的斷指再植康復(fù)期病人手功能鍛煉依從性得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目見表1。

表1 斷指再植康復(fù)期病人手功能鍛煉依從性的單因素分析(±s,n=154) 單位:分

表1 斷指再植康復(fù)期病人手功能鍛煉依從性的單因素分析(±s,n=154) 單位:分

項目 例數(shù) 得分 F 值 P年齡 18~30歲 14 49.57±8.47>30~45歲 49 49.00±11.01 6.042 0.001>45~55歲 39 44.49±11.17>55~65歲 52 40.65±10.49婚姻狀況 已婚 113 46.41±10.48未婚 27 47.00±10.78 14.88 <0.001離異或喪偶 14 30.79±7.26文化程度 小學(xué)及以下 46 35.07±7.99初中 50 47.08±9.43 30.588 <0.001中專或高中 37 49.92±8.96?？萍耙陨?21 53.81±9.40個人月收入 <3 000元 51 35.98±9.01 3 000~5 000元 88 48.56±9.02 43.282 <0.001>5 000元 15 55.73±8.60斷指數(shù)量 1根 98 47.02±10.77 2根 37 44.74±10.44 6.485 <0.001≥3根 19 37.40±11.82疼痛程度 無疼痛感(0分) 25 50.60±9.05輕度疼痛(1~3分) 93 47.20±9.94 21.673 <0.001中度疼痛(4~6分) 36 35.81±10.46

2.3 斷指再植康復(fù)期病人手功能鍛煉依從性、疼痛、運動自我效能、社會支持的相關(guān)性分析

2.4 斷指再植康復(fù)期病人手功能鍛煉依從性多因素分析結(jié)果

本研究以功能鍛煉依從性量表得分為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的項目(年齡、婚姻狀況、文化程度、個人月收入、斷指數(shù)量)及疼痛數(shù)字評定量表得分、運動自我效能量表得分、社會支持評定量表總分和各維度得分為自變量(自變量賦值見表2)進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示:文化程度、個人月收入、疼痛程度、運動自我效能、社會支持是影響斷指再植康復(fù)期病人手功能鍛煉依從性的主要因素(P<0.05),共解釋總變異的64%,見表3。

表2 自變量賦值

表3 斷指再植康復(fù)期病人功能鍛煉依從性影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 斷指再植康復(fù)期病人手功能鍛煉依從性現(xiàn)狀分析

本研究中154例斷指再植康復(fù)期病人手功能鍛煉依從性得分為(45.09±11.20)分,得分率為60.12%,處于中等水平,與解璇等[15]對居家帕金森病病人康復(fù)鍛煉依從性的研究結(jié)果相近。但低于曲倩倩[16]對人工關(guān)節(jié)置換病人的功能鍛煉依從性調(diào)查得分?？赡艿脑?首先,斷指再植康復(fù)期病人的康復(fù)是一個長期且連續(xù)的過程且多為居家自行鍛煉,缺乏醫(yī)護人員科學(xué)有效的指導(dǎo);鍛煉時間長、見效慢,鍛煉內(nèi)容機械、乏味;且伴傷口疼痛易使病人對功能鍛煉產(chǎn)生畏懼、焦慮,導(dǎo)致依從性差。其次,在康復(fù)過程中易引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連等并發(fā)癥,病人承擔(dān)著精神及經(jīng)濟的雙重壓力,因而導(dǎo)致功能鍛煉依從性不理想[17-18]。本研究結(jié)果顯示,在功能鍛煉依從性各維度得分中最低的是“與主動學(xué)習(xí)相關(guān)鍛煉依從性”維度得分,分析原因可能為,中老年人占本研究樣本量的59.1%,該群體普遍受教育程度較低,學(xué)習(xí)和接受能力相對較差,對功能鍛煉的重要性認識不足,對于主動學(xué)習(xí)相關(guān)知識的意識薄弱,從而功能鍛煉依從性得分偏低。因此,醫(yī)護人員應(yīng)增加隨訪次數(shù),及時評估病人對各個時期功能鍛煉的掌握程度;針對年齡較大、受教育程度低的病人采用回授法進行宣教以提高其手功能鍛煉依從性,促進指體功能的恢復(fù)。

3.2 斷指再植康復(fù)期病人功能鍛煉依從性影響因素分析

3.2.1 文化程度

本研究結(jié)果顯示,文化程度高的病人功能鍛煉依從性相對越好,與相關(guān)研究[19-20]結(jié)果一致。文化程度高的病人健康知識水平及疾病認知程度可能相對較高,更易理解和掌握功能鍛煉的方法,能正確看待和接受鍛煉過程中的困難和問題。因此,醫(yī)護人員在進行功能鍛煉指導(dǎo)時應(yīng)重點關(guān)注文化程度較低的病人,采取通俗易懂的語言進行個體指導(dǎo),幫助其掌握功能鍛煉的方法和技巧。對病人和家屬提出的疑問詳細解釋,每次隨訪時評估其對功能鍛煉的掌握程度,詢問并幫助病人解決在鍛煉中遇到的困難。

3.2.2 個人月收入

本研究結(jié)果顯示,個人月收入高的病人其功能鍛煉依從性相對更好。這與以往的研究[21]結(jié)果一致。本研究對象大多為男性病人,承擔(dān)著家庭收入的主要部分,個人月收入高的病人經(jīng)濟壓力較小、對疾病帶來的負擔(dān)的承受能力較強,更易配合鍛煉計劃。因此,在制訂功能鍛煉計劃時應(yīng)考慮經(jīng)濟因素,為病人尋求簡單、便利且費用低廉的鍛煉工具和方法。多開展關(guān)于介紹功能鍛煉方法、疾病預(yù)后的公益性講座。

3.2.3 疼痛程度

本研究結(jié)果顯示,疼痛得分越低的病人功能鍛煉依從性越好,與Kingston等[17]的研究結(jié)果相似。研究發(fā)現(xiàn),疼痛刺激易引起血管收縮、痙攣,影響患指的血液循環(huán)情況,疼痛刺激時病人產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),強化痛感,使病人喪失功能鍛煉的勇氣[18]。因此,在病人康復(fù)過程中,醫(yī)護人員應(yīng)對病人進行疼痛評估,及時采取鎮(zhèn)痛措施緩解疼痛感。針對情緒緊張、焦慮的病人可聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜劑,促進有效鎮(zhèn)痛。醫(yī)護人員對病人的功能鍛煉結(jié)果進行階段式評估,給予肯定、鼓勵和支持,做好疼痛有關(guān)的知識宣教,從而改善病人的疼痛自我管理,促使病人進行功能鍛煉。

3.2.4 運動自我效能

本研究結(jié)果顯示,運動自我效能越高的病人功能鍛煉依從性越好,與對腦卒中病人[22]及帕金森病病人[23]的調(diào)查結(jié)果一致。提示醫(yī)護人員在病人的鍛煉過程中要及時評價病人的運動自我效能情況,關(guān)注自我效能差的病人,及時進行心理干預(yù)和功能鍛煉知識宣教,引導(dǎo)病人樹立鍛煉信心;同時,可成立病友微信群,鼓勵病人之間相互溝通分享經(jīng)驗,通過榜樣的作用以增強其運動自我效能,從而提高病人功能鍛煉依從性。

3.2.5 社會支持

本研究結(jié)果顯示,社會支持水平越高的病人功能鍛煉依從性越好。研究表明,配偶或子女積極參與病人的家庭鍛煉并對病人進行鼓勵,病人的功能鍛煉依從性更好[24]。因此,醫(yī)護人員應(yīng)幫助病人制訂詳細的功能鍛煉計劃并邀請病人和家屬參與計劃的制訂,幫助病人熟練掌握計劃中的每一步;鼓勵家屬對病人的功能鍛煉情況進行監(jiān)督、反饋,及時給予鼓勵。指導(dǎo)病人及家屬尋找并利用社會支持資源,拓寬病人相關(guān)知識獲取途徑,幫助病人掌握更多有關(guān)功能鍛煉的知識。

4 小結(jié)

斷指再植康復(fù)期病人手功能鍛煉依從性水平有待提高,且受多重因素的影響。醫(yī)護人員應(yīng)加強對病人及其家屬的功能鍛煉指導(dǎo),消除或減輕病人的疼痛感,使病人樹立康復(fù)信心,提高病人的運動自我效能、獲取及利用社會支持的能力,從而提高病人的手功能鍛煉依從性,促進手功能康復(fù)。同時,本研究也有一定的局限性:樣本量有限且為橫斷面研究,故不能進行因果關(guān)系的判定。建議今后進一步開展大樣本的干預(yù)性研究并對病人進行質(zhì)性訪談,以深入了解影響斷指再植康復(fù)期病人功能鍛煉依從性的促進及阻礙因素,提高病人功能鍛煉依從性,提升病人手功能康復(fù)水平。