王 琳,黃瑞英,牛亞榮,李 鳳,朱燕英,陳志麗

延續(xù)護(hù)理是指通過一系列連續(xù)性的護(hù)理活動(dòng)以確保病人在不同的保健機(jī)構(gòu)(例如從醫(yī)院到家庭)及同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)(例如在醫(yī)院的不同部門之間)享受到不同水平的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的照護(hù)[1]。延續(xù)護(hù)理作為醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的延伸,在改善病人健康結(jié)局、提高病人滿意度、縮短平均住院日及節(jié)約醫(yī)療資源等方面具有良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益[2-4]。隨著我國人口老齡化進(jìn)程的不斷加劇及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生政策的出臺(tái),全國各地越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試設(shè)立延續(xù)護(hù)理部門、開展延續(xù)護(hù)理工作[5-8],但尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的延續(xù)護(hù)理服務(wù)部門設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)及運(yùn)行模式?；诖?本研究探究廣東省二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)護(hù)理部門設(shè)立及運(yùn)作現(xiàn)狀,旨在為完善延續(xù)護(hù)理部門設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)、制訂延續(xù)護(hù)理服務(wù)方案提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用便利抽樣法于2023年5月4日—19日選取廣東省110所二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理管理人員作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)工作單位為廣東省二、三級(jí)公立醫(yī)院;2)擔(dān)任醫(yī)院護(hù)理部副主任及以上職務(wù),或擔(dān)任延續(xù)護(hù)理部門負(fù)責(zé)人;3)熟知本單位延續(xù)護(hù)理部門設(shè)立及運(yùn)作情況;4)知情同意,自愿參加本研究。

1.2 調(diào)查工具

采用自制問卷進(jìn)行調(diào)查。此問卷調(diào)查表由研究小組成員通過查閱文獻(xiàn)、質(zhì)性訪談、專家指導(dǎo)并經(jīng)過預(yù)調(diào)查修訂而成。問卷包括3個(gè)部分,共11個(gè)條目。1)延續(xù)護(hù)理部門的設(shè)置:包括延續(xù)護(hù)理部門的架構(gòu)、負(fù)責(zé)人、工作人員配置、工作人員資質(zhì)要求及績效發(fā)放方式等情況。2)延續(xù)護(hù)理部門的運(yùn)作情況:包括延續(xù)護(hù)理服務(wù)方式、延續(xù)護(hù)理項(xiàng)目類別、延續(xù)護(hù)理出診費(fèi)用支付方式、質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的制定、是否有信息技術(shù)平臺(tái)支持等。其中前4項(xiàng)均采用多選形式設(shè)置選項(xiàng)。3)延續(xù)護(hù)理部門設(shè)立及運(yùn)作障礙的因素及建議。

1.3 資料收集與質(zhì)量控制

研究者依托“問卷星”在廣東省護(hù)士協(xié)會(huì)的支持與幫助下發(fā)放調(diào)查問卷。問卷開頭設(shè)置指導(dǎo)語,向調(diào)查對象說明本研究的目的和意義,對有疑問的條目進(jìn)行解釋說明,確保此次調(diào)查匿名填寫。利用“問卷星”管理平臺(tái)設(shè)置單一IP 地址權(quán)限,保證問卷填寫的唯一性;并設(shè)置問卷全部完成后方可提交,以保證問卷填寫的完整性與有效性。問卷發(fā)放范圍為廣東省護(hù)士協(xié)會(huì)會(huì)員單位,發(fā)放前強(qiáng)調(diào)由護(hù)理部管理者或延續(xù)護(hù)理部門負(fù)責(zé)人填寫。調(diào)查結(jié)束后,雙人核對問卷,剔除無效問卷。本研究共發(fā)放問卷120份,收回112份,回收率93.33%;有效問卷為110份,問卷有效回收率為98.21%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel軟件建立原始數(shù)據(jù)庫,剔除無效問卷后,導(dǎo)入SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,定性資料采用頻數(shù)、百分比(%)進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共調(diào)查廣東省二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)110所,其中三級(jí)醫(yī)院85所(77.27%),二級(jí)醫(yī)院25所(22.73%)。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)護(hù)理部門設(shè)立情況

110所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,有35所(31.82%)已設(shè)立延續(xù)護(hù)理部門,75所未設(shè)立延續(xù)護(hù)理部門,其中58所(52.73%)擬計(jì)劃設(shè)立延續(xù)護(hù)理部門開展工作,17所(15.45%)暫無計(jì)劃。

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)護(hù)理部門的設(shè)置及運(yùn)作情況

2.3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)護(hù)理部門的設(shè)置情況

本研究中,有35 所醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)。35所醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)護(hù)理部門設(shè)立年份、歸屬部門、負(fù)責(zé)人、工作人員配置及資質(zhì)要求等結(jié)果見表1。

表1 35所醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)護(hù)理部門的設(shè)置情況

2.3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)護(hù)理部門的運(yùn)作情況

35所已開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)方式、開展項(xiàng)目、病人費(fèi)用支付方式、有無質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)、工作人員績效發(fā)放途徑、有無互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)等調(diào)查結(jié)果如下。1)延續(xù)護(hù)理服務(wù)方式排名前3位的依次為上門護(hù)理服務(wù)、電話隨訪、健康教育活動(dòng);排名后3位的為醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診及信息平臺(tái)隨訪。2)開展延續(xù)護(hù)理項(xiàng)目類別排名前3位的分別是老年慢性病護(hù)理、傷口造口護(hù)理、母嬰護(hù)理,部分醫(yī)院開展了中醫(yī)護(hù)理、安寧療護(hù)等項(xiàng)目。3)病人延續(xù)護(hù)理出診費(fèi)用支付方式包含自費(fèi)、醫(yī)保付費(fèi)、公費(fèi)醫(yī)療及長期護(hù)理保險(xiǎn)付費(fèi),主要支付方式為自費(fèi)。4)24所醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)護(hù)理部門設(shè)置了質(zhì)量評價(jià)指標(biāo),11所無設(shè)置質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。主要設(shè)置的指標(biāo)包含臨床結(jié)果指標(biāo)、病人功能指標(biāo)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、病人滿意度指標(biāo),排名第1位的指標(biāo)是病人滿意度指標(biāo)。5)延續(xù)護(hù)理部門工作人員績效發(fā)放途徑多樣,大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)(65.71%)采用醫(yī)院平均獎(jiǎng)的形式發(fā)放,包括醫(yī)院行政平均獎(jiǎng)和臨床平均獎(jiǎng),對于部分兼職護(hù)士則主要采取獨(dú)立核算方式發(fā)放績效。6)在互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)方面,有30所(85.7%)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)護(hù)理部門具有互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái),僅5所(14.3%)無互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)。

2.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立延續(xù)護(hù)理部門障礙因素及建議

1)障礙因素:有59所(53.64%)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理管理人員認(rèn)為設(shè)立延續(xù)護(hù)理部門存在障礙,51所(46.36%)認(rèn)為無障礙;關(guān)于設(shè)立延續(xù)護(hù)理部門存在的障礙因素主要有人力資源短缺(79.66%)、經(jīng)濟(jì)效益受限(76.27%)、實(shí)施場地缺乏(54.24%)、不知如何開展(32.20%)及院領(lǐng)導(dǎo)不支持(23.73%)。2)建議:開放性提問收集到的建議資料為建立政策制度(7所);建立延續(xù)護(hù)理部門的管理與運(yùn)行規(guī)范(8所);相關(guān)費(fèi)用納入醫(yī)保賠付(5所);提高延續(xù)護(hù)理工作人員績效(5所);有專項(xiàng)資金支持(2所);提高延續(xù)護(hù)理收費(fèi),體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值(3所)。

3 討論

3.1 廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)護(hù)理部門設(shè)立及運(yùn)作現(xiàn)狀分析

本次調(diào)查結(jié)果顯示,110所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,僅有31.82%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立延續(xù)護(hù)理部門開展延續(xù)護(hù)理服務(wù),提示我省二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)護(hù)理開展的積極性不高,這可能與在執(zhí)行國家策略的過程中遇到的實(shí)際困難有關(guān)。本研究延續(xù)護(hù)理實(shí)施障礙的調(diào)查結(jié)果顯示,有53.64%的護(hù)理管理者認(rèn)為設(shè)立延續(xù)護(hù)理部門開展延續(xù)護(hù)理工作存在障礙,障礙因素包括人力資源短缺、經(jīng)濟(jì)效益受限、實(shí)施場地缺乏、不知如何開展及院領(lǐng)導(dǎo)不支持等?？赡艿脑?我國內(nèi)陸地區(qū)延續(xù)護(hù)理開展較晚,延續(xù)護(hù)理管理體系研究較少,延續(xù)護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),各地區(qū)、各醫(yī)院技術(shù)水平不同,開展延續(xù)護(hù)理多憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行,使得醫(yī)院管理人員對延續(xù)護(hù)理缺乏足夠的認(rèn)識(shí)及重視,從而阻礙了各級(jí)醫(yī)院延續(xù)護(hù)理工作的開展。為進(jìn)一步推動(dòng)延續(xù)護(hù)理的發(fā)展,建議在衛(wèi)生政策層面出臺(tái)指導(dǎo)延續(xù)護(hù)理開展的相關(guān)文件細(xì)則;醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理管理者也需與院領(lǐng)導(dǎo)溝通,獲得充分支持;延續(xù)護(hù)理領(lǐng)域的學(xué)者則肩負(fù)制定延續(xù)護(hù)理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及指南的重大責(zé)任。

3.2 延續(xù)護(hù)理已成為社會(huì)發(fā)展新趨勢,組織架構(gòu)服務(wù)體系需完善

經(jīng)過長期實(shí)踐與探索,國外發(fā)達(dá)國家及我國港臺(tái)地區(qū)已形成比較完善的延續(xù)護(hù)理組織體系,設(shè)有專門的延續(xù)護(hù)理部門及專職人員為病人提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)[9]。本研究調(diào)查結(jié)果顯示:醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)護(hù)理部門負(fù)責(zé)人及歸屬部門不統(tǒng)一、護(hù)理人員崗位配置多樣化及資質(zhì)要求參差不齊等。近年來,為積極應(yīng)對人口老齡化、推進(jìn)健康中國建設(shè),國家下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)的通知(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕64號(hào))》[10]、《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》[11]等文件,鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢,為出院病人提供形式多樣的延續(xù)護(hù)理,將服務(wù)延伸至社區(qū)及家庭,保障病人服務(wù)的連續(xù)性。因此,越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極響應(yīng)政策嘗試開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)并取得一定成效[12-13]。但我國延續(xù)護(hù)理目前仍處于初級(jí)探索階段,且相關(guān)文獻(xiàn)顯示,醫(yī)療機(jī)構(gòu)較注重對老年慢性疾病的延續(xù)護(hù)理干預(yù)及療效監(jiān)測[14-15],而對延續(xù)護(hù)理管理體系的建設(shè)重視不足,不能全面、有效地發(fā)揮延續(xù)護(hù)理在醫(yī)療服務(wù)體系中的特殊作用。組織架構(gòu)和服務(wù)體系是一個(gè)部門發(fā)展的根基,因此重視對延續(xù)護(hù)理組織架構(gòu)及服務(wù)體系的建設(shè)將有助于促進(jìn)延續(xù)護(hù)理管理系統(tǒng)化、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化,提高工作效率,控制服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)及培養(yǎng)專業(yè)人才,從而促進(jìn)延續(xù)護(hù)理穩(wěn)步發(fā)展[16]。

3.3 應(yīng)建立信息共享和協(xié)調(diào)機(jī)制,促進(jìn)延續(xù)護(hù)理雙向轉(zhuǎn)診及醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)

目前以醫(yī)院為主體提供的延續(xù)護(hù)理服務(wù)形式多樣,包括電話隨訪、?？崎T診、上門護(hù)理及網(wǎng)絡(luò)咨詢等。本研究調(diào)查結(jié)果顯示:延續(xù)護(hù)理服務(wù)形式排名前3位的依次是上門護(hù)理服務(wù)、電話隨訪、健康教育活動(dòng),這可能與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的推進(jìn)及實(shí)施方式的便捷性有關(guān)。排名后3位的為醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診及信息平臺(tái)隨訪,這可能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的信息共享和協(xié)調(diào)機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化不夠、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才缺乏及服務(wù)水平參差不齊有關(guān)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)是延續(xù)護(hù)理服務(wù)提供的重要力量之一,結(jié)合醫(yī)院在技術(shù)上的優(yōu)勢和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在地理位置上便捷性的優(yōu)勢,加強(qiáng)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診及醫(yī)院-社區(qū)之間的聯(lián)動(dòng),建立有效的協(xié)作機(jī)制,是國家促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的重要舉措[17],將有利于提高整個(gè)衛(wèi)生體系的延續(xù)護(hù)理服務(wù)能力[18],對改善病人結(jié)局有重要意義[19]。因此,為了更好地加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診及醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng),建議可由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭成立區(qū)域延續(xù)護(hù)理專科聯(lián)盟,建立信息共享和協(xié)調(diào)機(jī)制,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化利用。此外,建議完善延續(xù)護(hù)理領(lǐng)域醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)及雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與流程,從而提高護(hù)理的連續(xù)性。

3.4 應(yīng)建立合理的收費(fèi)機(jī)制、探索收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和有效的支付方式

探索有效的支付方式、建立合理的收費(fèi)機(jī)制和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是延續(xù)護(hù)理服務(wù)得以持續(xù)發(fā)展的保障[20]。本次調(diào)查結(jié)果顯示:大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用為病人自付,延續(xù)護(hù)理服務(wù)費(fèi)用暫未全部納入醫(yī)保范疇,僅少部分項(xiàng)目收費(fèi)可通過醫(yī)保賠付。部分護(hù)理管理者認(rèn)為延續(xù)護(hù)理服務(wù)費(fèi)用低,難以體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值,同時(shí)也難以激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員開展延續(xù)護(hù)理工作。此外,延續(xù)護(hù)理無對應(yīng)專項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目,無統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),缺乏政府相關(guān)經(jīng)費(fèi)支持。因此,建議衛(wèi)生行政部門在論證基礎(chǔ)上,建立有效的醫(yī)保支付及費(fèi)用報(bào)銷方面的財(cái)政支持機(jī)制,制定有關(guān)延續(xù)護(hù)理收費(fèi)制度和標(biāo)準(zhǔn)方面的政策性指導(dǎo)意見,從而保障延續(xù)護(hù)理可持續(xù)發(fā)展。

3.5 應(yīng)構(gòu)建科學(xué)、合理的質(zhì)量指標(biāo),促進(jìn)延續(xù)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化

延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)旨在及時(shí)、有效、客觀、科學(xué)地評價(jià)延續(xù)護(hù)理質(zhì)量。本研究調(diào)查結(jié)果顯示:已開展延續(xù)護(hù)理的35所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,有24所(68.57%)設(shè)置了質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。其中23所醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了病人滿意度指標(biāo),15所設(shè)置了臨床結(jié)果指標(biāo)及病人功能指標(biāo),11所設(shè)置衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。由此可見,各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于延續(xù)護(hù)理服務(wù)并無系統(tǒng)、科學(xué)、統(tǒng)一的質(zhì)量評價(jià)體系,且較少關(guān)注衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)方面指標(biāo)。建議護(hù)理管理者聯(lián)合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行研究論證,構(gòu)建一套科學(xué)、統(tǒng)一的延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系,為護(hù)理管理者及各級(jí)護(hù)理人員客觀評價(jià)延續(xù)護(hù)理質(zhì)量提供參考,促進(jìn)護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化。質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)關(guān)注病人非計(jì)劃再入院率和平均住院日等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)指標(biāo)可以明顯節(jié)約醫(yī)療資源,降低醫(yī)療費(fèi)用和社會(huì)負(fù)擔(dān)[3]。

3.6 應(yīng)關(guān)注延續(xù)護(hù)理人員績效方案,促進(jìn)延續(xù)護(hù)理長效發(fā)展

保障延續(xù)護(hù)理工作人員收入是延續(xù)護(hù)理得以發(fā)展的長效動(dòng)力。本研究中延續(xù)護(hù)理工作人員績效發(fā)放方式主要為醫(yī)院行政平均獎(jiǎng)、醫(yī)院臨床平均獎(jiǎng)及部門獨(dú)立核算3種類型,表明目前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已考慮到延續(xù)護(hù)理人員的績效分配方案。但多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并未將醫(yī)務(wù)人員上門護(hù)理等納入績效考核,導(dǎo)致提供延續(xù)護(hù)理上門服務(wù)的積極性不高。此外,現(xiàn)行延續(xù)護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)且收費(fèi)較低,而延續(xù)護(hù)理上門服務(wù)交通及人力成本較高,承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)大,服務(wù)時(shí)間長,工作與激勵(lì)不相符,是目前延續(xù)護(hù)理部門設(shè)立及運(yùn)行遇到的主要障礙之一。建議衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)出臺(tái)相應(yīng)績效激勵(lì)政策和保障制度。此外,醫(yī)院管理者還需關(guān)注延續(xù)護(hù)理人力資源管理體系,包括人員資質(zhì)、崗位配置、教育培訓(xùn)、績效考核、晉升晉級(jí)、薪酬福利等,從而吸引優(yōu)秀專業(yè)人才,促進(jìn)延續(xù)護(hù)理長效發(fā)展。

4 小結(jié)

延續(xù)護(hù)理已被納入國家護(hù)理發(fā)展規(guī)劃,成為我國護(hù)理事業(yè)發(fā)展的主要任務(wù)之一。然而,在執(zhí)行國家策略的過程中常會(huì)遇到實(shí)施上的困難[20]。本研究調(diào)查了110所廣東省二、三級(jí)醫(yī)院延續(xù)護(hù)理部門的設(shè)立及運(yùn)行情況,對設(shè)立延續(xù)護(hù)理部門的重要性、運(yùn)行中所面臨的障礙、困惑及不足進(jìn)行了探討,提出了延續(xù)護(hù)理部門建立及運(yùn)行過程中需關(guān)注的方向、政策與制度等建議,為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)延續(xù)護(hù)理部門、開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)提供相應(yīng)參考依據(jù)。為推進(jìn)延續(xù)護(hù)理進(jìn)一步發(fā)展,未來可在延續(xù)護(hù)理部門組織架構(gòu)及運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)方面進(jìn)行具體的研究。