余志勇,牛艷霞

壓力性損傷(pressure injury,PI)是指發(fā)生在病人皮膚和(或)皮下軟組織的局限性損傷,通常由壓力和(或)剪切力導(dǎo)致,可表現(xiàn)為完整皮膚的可疑深部組織損傷或開放性潰瘍,可伴有疼痛感[1]。因國內(nèi)外對壓力性損傷的調(diào)查方式不同,報道的壓力性損傷發(fā)生率也不一致,目前全球的壓力性損傷現(xiàn)患率為12.8%,發(fā)生率為8.4%[2]。腫瘤屬于一種消耗性疾病,隨著全身的消耗增加,腫瘤病人出現(xiàn)壓力性損傷的可能性會明顯高于其他種類疾病病人。有文獻(xiàn)指出,6.7%~13.0%的腫瘤病人會出現(xiàn)不同程度的壓力性損傷,而壓力性損傷的現(xiàn)患率高達(dá)22.9%~47.0%[3]。腫瘤病人一旦有壓力性損傷的創(chuàng)面出現(xiàn),常會難以愈合甚至出現(xiàn)創(chuàng)面加深加重的情況[4-5]。而高居不下的壓力性損傷患病率在一定程度上會延長病人住院時間,從而增大全身各器官功能障礙的并發(fā)癥、敗血癥和膿毒血癥等全身感染的發(fā)生風(fēng)險[6-7]。影響腫瘤病人發(fā)生壓力性損傷的因素較多[8],各研究納入的影響因素不同,且納入相同影響因素的研究結(jié)果也有差別。因此,本研究旨在通過Meta分析明確腫瘤病人壓力性損傷發(fā)生率現(xiàn)狀及危險因素,以期為臨床開展有效的腫瘤病人壓力性損傷預(yù)防措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對象為成年腫瘤病人(年齡≥18歲,不限定腫瘤類型);2)研究內(nèi)容為腫瘤病人壓力性損傷及影響因素,語言為中、英文;3)研究類型為觀察性研究;4)結(jié)局指標(biāo)為壓力性損傷發(fā)生率及影響因素,壓力性損傷判斷采用美國壓力性損傷顧問小組和歐洲壓力性損傷顧問小組推薦的壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)或其他標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)無法獲取全文;2)評價質(zhì)量低的文獻(xiàn);3)研究類型為病例報道、質(zhì)性研究等;4)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);5)原始文獻(xiàn)未采用多因素Logistic回歸分析,或未提供危險因素的比值比(OR 值)及其95%CI,原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換和應(yīng)用。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計 算 機(jī) 檢 索CINAHL、Embase、Pub Med、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫,搜索有關(guān)腫瘤病人壓力性損傷發(fā)生率及危險因素的觀察性研究,檢索時限從建庫至2023年6月30日。采用主題詞和自由詞相結(jié)合,并輔以文獻(xiàn)追溯等方法。英文檢索策略:(“neoplasms”O(jiān)R“neoplasm”O(jiān)R“neoplas”O(jiān)R“cancer”O(jiān)R“tumor”O(jiān)R“malignanc”O(jiān)R“carcinoma”O(jiān)R“oncology”O(jiān)R“CA”)AND(“pressure ulcer”O(jiān)R“pressure injury”O(jiān)R “pressure sore”O(jiān)R“pressure damage”O(jiān)R“decubitus ulcer”O(jiān)R“decubitus sore”O(jiān)R“bed sore”O(jiān)R“bedsore”O(jiān)R“ulcer pressure”O(jiān)R“sore bed”)AND(“risk factors”O(jiān)R“risk factor”O(jiān)R“determinant”O(jiān)R“factor”O(jiān)R“relevant factor”O(jiān)R“influence factors”O(jiān)R“associated factors”)。中文檢索策略:(腫瘤OR 癌癥OR 癌OR 瘤OR 惡性腫瘤OR 良性腫瘤)AND(壓力性損傷OR 壓力性潰瘍OR壓瘡OR 褥瘡OR 受壓潰瘍)AND(影響因素分析OR影響因素OR 危險因素OR 相關(guān)因素OR 預(yù)測因素OR 風(fēng)險因素)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

使用NoteExpress軟件對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行組織分析和管理。研究中選擇2位接受過循證醫(yī)學(xué)相關(guān)研究分析方法教育的研究者,根據(jù)自己對判斷標(biāo)準(zhǔn)的把握程度選擇相關(guān)文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。如果在篩選結(jié)果中出現(xiàn)意見不一致的情形,由第3名研究人員參與,協(xié)助判斷。提取的資料包括作者、發(fā)表年份、樣本量、研究類型等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2位研究者獨立采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表[9](Newcastle-Ottawa Scale,NOS)對所納入的隊列研究、病例對照研究、回顧性研究的質(zhì)量進(jìn)行評價,評價內(nèi)容包括人群的選擇、組間可比性、結(jié)果測量3個方面,共9個條目,量表總分為0~9分,0~3分為低質(zhì)量,4~6分為中等質(zhì)量,7~9分為高質(zhì)量。各條目以“是”“否”“不太清楚”來評價,“是”計1 分,“否”及“不清楚”計0分[10]。評價完成后,2名研究者交叉核對評價結(jié)果,結(jié)果不一致時通過討論或咨詢第三方協(xié)助判斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選擇Rev Man 5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的Meta分析。二分類變量效應(yīng)指標(biāo)使用的是OR 值,置信區(qū)間為95%。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P≥0.1,I2≤50%時,表示各研究間異質(zhì)性可接受,使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。若P<0.1,I2>50%時,表示各研究間異質(zhì)性過大,需進(jìn)行敏感性分析,或使用亞組分析確定異質(zhì)性的來源。如果分析后仍存在較大的異質(zhì)性,需聯(lián)合隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初檢共獲得文獻(xiàn)3 745篇,其中CINAHL 126篇、Pub Med 85篇、Embase 343篇、the Cochrane Library 646篇、Web of Science 1 996篇、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫128篇、中國知網(wǎng)127篇、萬方數(shù)據(jù)庫273篇、維普數(shù)據(jù)庫18篇、其他途徑補充3篇文獻(xiàn)。剔重后得到2 597篇,閱讀題目和摘要后排除2 518 篇,剩余79篇。進(jìn)一步閱讀全文后,排除內(nèi)容不符49篇、干預(yù)性研究15篇、其他文章(綜述、會議、質(zhì)性研究)8篇,最終納入7篇文獻(xiàn)[11-17],樣本量共2 346例。

2.2 納入文獻(xiàn)特征及質(zhì)量評價

7篇文獻(xiàn)中包括隊列研究5 篇,病例對照研究1篇,回顧性研究1篇。本研究納入的7篇文獻(xiàn)中,中等質(zhì)量3篇,高質(zhì)量4篇。納入文獻(xiàn)特征詳見表1。文獻(xiàn)質(zhì)量結(jié)果詳見表2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征(n=7)

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果(n=7)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 腫瘤病人壓力性損傷發(fā)生率的Meta分析

納入的7項研究皆報告了腫瘤病人壓力性損傷發(fā)生率。Meta分析結(jié)果顯示,腫瘤病人壓力性損傷總發(fā)生率為10%[95%CI(6%,13%)]。

2.3.2 腫瘤病人壓力性損傷危險因素的Meta分析

2.3.2.1 血清白蛋白

5項研究[11-13,16-17]報告腫瘤病人發(fā)生壓力性損傷與血清白蛋白水平有關(guān)系,并提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示,I2=0%,P=0.56,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明,血清白蛋白水平低是腫瘤病人發(fā)生壓力性損傷的危險因素[OR=2.66,95%CI(1.60,4.43),P<0.001]。

2.3.2.2 血紅蛋白

3項研究[12,16-17]報告腫瘤病人發(fā)生壓力性損傷與血紅蛋白水平有關(guān)系,并提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示,I2=0%,P=0.37,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明,血紅蛋白水平低是腫瘤病人發(fā)生壓力性損傷的危險因素[OR=1.49,95%CI(1.22,1.82),P<0.001]。

2.3.2.3 Braden評分

4項研究[12,15-17]報告腫瘤病人發(fā)生壓力性損傷與Braden評分有關(guān)系,并提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示,I2=90%,P<0.000 01,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明,Braden評分低是腫瘤病人發(fā)生壓力性損傷的危險因素[OR=1.52,95%CI(1.04,2.21),P=0.03]。

2.3.2.4 失禁

4項研究[11,15-17]報告腫瘤病人發(fā)生壓力性損傷與失禁有關(guān)系,并提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示,I2=24%,P=0.27,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明,失禁是腫瘤病人發(fā)生壓力性損傷的危險因素[OR=6.79,95%CI(3.22,14.33),P<0.001]。

2.3.2.5 強迫體位

4項研究[11,15-17]報告腫瘤病人發(fā)生壓力性損傷與強迫體位有關(guān)系,并提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示,I2=32%,P=0.22,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明,強迫體位是腫瘤病人發(fā)生壓力性損傷的危險因素[OR=3.68,95%CI(1.90,7.31),P<0.001]。

2.3.2.6 其他因素

除上述5個因素外,還有其他因素可能影響腫瘤病人壓力性損傷的發(fā)生。2項隊列研究[13-14]發(fā)現(xiàn),患有基礎(chǔ)疾病的腫瘤病人發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險較高;2項隊列研究[13,17]發(fā)現(xiàn),疼痛是腫瘤病人發(fā)生壓力性損傷的危險因素;1項隊列研究[12]發(fā)現(xiàn),年齡是腫瘤病人發(fā)生壓力性損傷的危險因素;但由于研究數(shù)量較少,無法對這些影響因素做進(jìn)一步的合并分析。

3 討論

3.1 納入研究總體質(zhì)量較高,研究結(jié)果可靠

本研究納入的文獻(xiàn)均明確規(guī)定了研究對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn),壓力性損傷的判定及分期標(biāo)準(zhǔn)以及發(fā)生率的統(tǒng)計,納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評價等級均為中高級,未見明顯發(fā)表偏倚,具有較高的可信度。納入研究的異質(zhì)性主要來自測評工具不同、研究方法不同以及樣本量不同。

3.2 腫瘤病人壓力性損傷發(fā)生率較高及風(fēng)險評估現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示,腫瘤病人壓力性損傷的總發(fā)生率為10%[95%CI(6%,13%)],國內(nèi)外腫瘤病人壓力性損傷發(fā)生率均處于較高水平,略高于全球成年住院病人壓力性損傷發(fā)生率8.4%[2]?？赡芘c腫瘤病人年齡大、身體活動受限、身體狀況較差、疼痛以及瘦弱有關(guān)[18]。而目前臨床上常用的壓力性損傷風(fēng)險評估工具以Braden壓力性損傷評估量表為代表,專門針對惡性腫瘤病人壓力性損傷流行病學(xué)、風(fēng)險因素、評估工具、預(yù)防措施、治療措施的研究非常有限[19]?，F(xiàn)有的壓力性損傷危險因素評估量表主要集中在對老年[20]、嬰幼兒[21]、重癥病人[22]、術(shù)中病人[23]等人群的研究,而這些壓力性損傷模型能否適用于全部惡性腫瘤病人,各地區(qū)或醫(yī)療單位并沒有統(tǒng)一的使用標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致各個評估工具的敏感度和特異度存在較大的差異,預(yù)測效度也不穩(wěn)定。因此,仍需要更為精準(zhǔn)的研究明確風(fēng)險因素,為后續(xù)?？屏勘淼母倪M(jìn)提供參考。

3.3 腫瘤病人壓力性損傷受多因素影響

3.3.1 關(guān)注腫瘤病人營養(yǎng)狀況

血清白蛋白和血紅蛋白是營養(yǎng)科常用來評價病人營養(yǎng)狀況的指標(biāo)[24],其水平低下主要見于慢性消耗性疾病等[25]。本研究發(fā)現(xiàn),血清白蛋白和血紅蛋白水平低的腫瘤病人更容易發(fā)生壓力性損傷,與刁玲玲等[26]的研究結(jié)果一致。Holmes等[27]研究發(fā)現(xiàn),血清白蛋白和血紅蛋白水平低的病人壓力性損傷的發(fā)生率是正常者的7倍。可能腫瘤本身屬于慢性消耗性疾病,隨著全身消耗的增加容易造成貧血與低蛋白血癥等情況,引起皮下脂肪減少,肌肉萎縮,當(dāng)皮膚受壓時,受壓處因缺乏脂肪和肌肉組織的保護(hù),容易引起缺血缺氧,從而引發(fā)壓力性損傷[28-29]。而壓力性損傷長期未愈也將增加機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)的消耗,引起繼發(fā)性營養(yǎng)不良。Cereda等[30]研究顯示,壓力性損傷病人靜態(tài)熱量消耗高于對照組,而且病人平均熱量攝入不足。壓力性損傷創(chuàng)面嚴(yán)重、肌肉蛋白分解代謝、創(chuàng)面分泌物可造成明顯的氮質(zhì)丟失,造成蛋白質(zhì)消耗,繼而影響病人的營養(yǎng)狀況[31]。因此,血清白蛋白和血紅蛋白水平對預(yù)測早期壓力性損傷的發(fā)生具有一定價值,應(yīng)關(guān)注腫瘤病人營養(yǎng)狀況。

3.3.2 發(fā)揮Braden評分結(jié)果的預(yù)測作用

Braden評估量表是最常用的壓力性損傷風(fēng)險評估量表[32-33],本研究發(fā)現(xiàn)Braden評分低是腫瘤病人發(fā)生壓力性損傷的危險因素,Braden評分低的腫瘤病人發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險高出1.52倍,與蔣琪霞等[34]的研究結(jié)果一致。Braden評估量表自1987年應(yīng)用于壓力性損傷的臨床預(yù)測及預(yù)防以來,經(jīng)過多年的實踐證明具有較好的信度和效度,是具有預(yù)測壓力性損傷價值的評估工具。研究發(fā)現(xiàn),6個部分累計總分低于12分,預(yù)示壓力性損傷發(fā)生的危險為高度,預(yù)測靈敏度達(dá)90%~100%,評分在13~14分為中度危險,預(yù)測靈敏度為65%~90%;15~16分為輕度危險,預(yù)測靈敏度為50%~60%[35-36]。

3.3.3 發(fā)生失禁性皮炎的腫瘤病人壓力性損傷發(fā)生率增高

失禁性皮炎(IAD)是由于皮膚暴露于糞便或尿液中從而引起的一種皮膚炎癥反應(yīng)[37]。本研究發(fā)現(xiàn),失禁性皮炎是腫瘤病人發(fā)生壓力性損傷的危險因素,伴有失禁性皮炎的腫瘤病人發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險高出6.79倍,與Mikel[38]的研究結(jié)果一致,可能的原因是腫瘤病人伴有組織水腫、營養(yǎng)不良和肌力減退等癥狀,再加上糞便和尿液雙重刺激導(dǎo)致皮膚環(huán)境潮濕及p H 值改變,破壞了皮膚等生物膜的保護(hù)作用,同時在為病人清洗、擦拭皮膚的過程中加大了對皮膚的摩擦[39],導(dǎo)致腫瘤病人壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險增大。Lee等[40]研究發(fā)現(xiàn),臨床醫(yī)護(hù)人員對失禁性皮炎和壓力性損傷的鑒別能力較低,二者發(fā)病機(jī)制和護(hù)理措施不同。因此,應(yīng)盡早鑒別失禁性皮炎的發(fā)生,降低壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險。

3.3.4 強迫體位的腫瘤病人壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險增大

腫瘤病人尤其是終末期病人,常因呼吸困難、疲乏、疼痛等癥狀導(dǎo)致強迫體位[41-42]。本研究發(fā)現(xiàn),強迫體位是腫瘤病人發(fā)生壓力性損傷的危險因素,強迫體位的腫瘤病人發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險高出3.68倍,與Burlingame[43]的研究結(jié)果一致,可能與受壓部位血管微循環(huán)障礙有關(guān)。腫瘤病人為提高舒適感,減輕呼吸困難、疼痛等癥狀,長時間處于強迫體位,導(dǎo)致受壓部位血管微循環(huán)障礙,皮膚局部缺血,皮下組織壞死。減壓是預(yù)防和治療壓力性損傷過程中的首要措施[44],包括必要的翻身和改變體位,然而這些措施可能會加重腫瘤病人的不適感[45]。因此,應(yīng)在減輕腫瘤病人不適感的前提下尋找平衡點來減少壓力性損傷的發(fā)生。

3.4 研究的局限性

本研究的局限性:1)目前國內(nèi)外缺少對腫瘤病人壓力性損傷的大樣本研究,納入本研究能夠進(jìn)行數(shù)據(jù)提取分析的文獻(xiàn)較少;2)針對腫瘤病人發(fā)生壓力性損傷未采用統(tǒng)一的評定工具和分期標(biāo)準(zhǔn),可能影響結(jié)論的準(zhǔn)確性;3)因數(shù)據(jù)不足,無法明確年齡、疼痛、KPS評分等因素對壓力性損傷發(fā)生的影響,需要更多的研究予以驗證。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明,腫瘤病人的壓力性損傷發(fā)生率很高。與壓力性損傷相關(guān)的風(fēng)險因素包括血清白蛋白和血紅蛋白水平低、Braden評分低、大小便失禁和強迫體位。為有效預(yù)防和管理壓力性損傷,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行精確、持續(xù)和全面的風(fēng)險評估,考慮病人的營養(yǎng)狀況、皮膚狀況和體位變化。此外,還應(yīng)實施有針對性的干預(yù)措施,以應(yīng)對已確定的風(fēng)險并減少壓力性損傷發(fā)生。值得注意的是,關(guān)于本研究中探討的一些風(fēng)險因素的研究有限,本研究僅納入中英文文獻(xiàn),重點關(guān)注中國的研究,因此對世界其他地區(qū)文獻(xiàn)的引用相對較少。因此,有必要進(jìn)一步開展高質(zhì)量的前瞻性研究,以進(jìn)一步了解腫瘤病人壓力性損傷的發(fā)生率和風(fēng)險因素。