郭海燕,盛婉玉,李曉敏,張常瀟

隨著現(xiàn)代社會(huì)人口老齡化加劇,患病率和死亡率不斷增高。同時(shí),新型冠狀病毒感染疫情等突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的發(fā)生,均為即將成為醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)生提出諸多新課題,其中關(guān)于“死亡”的思考越來(lái)越引起廣泛關(guān)注[1]。醫(yī)學(xué)生對(duì)死亡的態(tài)度和應(yīng)對(duì)行為將直接或間接地影響他們對(duì)待臨終病人的態(tài)度和行為,乃至臨終病人的生命質(zhì)量[2]。醫(yī)學(xué)生作為未來(lái)的醫(yī)務(wù)工作者,是接觸生命、死亡最高頻率的職業(yè)群體,其生命觀、死亡態(tài)度會(huì)在一定程度上影響其生活態(tài)度、未來(lái)從業(yè)價(jià)值觀以及對(duì)待臨終病人醫(yī)療處置的態(tài)度及醫(yī)療處置方案的制定[1]。而后疫情時(shí)代也對(duì)醫(yī)務(wù)工作者提出了更高的要求與期待,醫(yī)學(xué)生的死亡態(tài)度不僅影響自身的身心健康,也影響著其職業(yè)服務(wù)質(zhì)量[3-4]。因此,探討醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度的現(xiàn)狀、影響因素、作用機(jī)制以及如何開(kāi)展醫(yī)學(xué)生死亡教育是非常有必要的。

死亡態(tài)度(death attitude)是指人們面對(duì)死亡時(shí)的情緒反應(yīng)、看法以及評(píng)價(jià),如恐懼、焦慮、害怕、好奇等[5]。大量的實(shí)證研究表明,消極的死亡態(tài)度會(huì)使醫(yī)務(wù)工作者降低對(duì)生活的滿意度[6],導(dǎo)致職業(yè)倦怠[7],影響職業(yè)服務(wù)質(zhì)量[8]等。而積極的死亡態(tài)度有利于提升個(gè)體的心理健康狀況[9],增強(qiáng)生命意義感[10],提高生活質(zhì)量[11]等。依據(jù)社會(huì)心理學(xué)家Greenberg 等[12-13]提出的恐懼管理理論(terror management theory,TMT)的核心觀點(diǎn),人與所有動(dòng)物一樣,擁有本能的求生機(jī)制和動(dòng)機(jī),然而人同時(shí)又具有高級(jí)認(rèn)知功能,能意識(shí)到生命的有限性。因此,求生本能和必死性(mortality)意識(shí)造就了人類特有的存在困境(existence dilemma),使人產(chǎn)生對(duì)于存在和死亡的焦慮。人們通過(guò)一系列防御機(jī)制來(lái)緩解這種存在焦慮(existential anxiety),也稱死亡焦慮(death anxiety),使得自己不在日常生活中為這種焦慮所困擾。既往研究表明,死亡焦慮和自我價(jià)值感之間存在顯著負(fù)相關(guān)[14],死亡焦慮是死亡態(tài)度的一個(gè)重要亞型。鑒于此,推測(cè)自我價(jià)值感會(huì)影響醫(yī)學(xué)生的死亡態(tài)度,并提出假設(shè)1:自我價(jià)值感會(huì)正向預(yù)測(cè)醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度中的積極態(tài)度,負(fù)向預(yù)測(cè)消極態(tài)度。自我和諧(selfconsistency)作為人格發(fā)展中的重要因素,也是個(gè)體的基本需求,在健康人格中起統(tǒng)領(lǐng)與調(diào)控作用[15]。自我和諧程度較低的個(gè)體容易對(duì)自我產(chǎn)生消極態(tài)度,對(duì)自我的低評(píng)價(jià)和高焦慮更容易使他們對(duì)未知的事情感到恐懼和焦慮,因此更容易害怕死亡[16]。既往研究發(fā)現(xiàn),死亡態(tài)度中的自然接受維度與自我和諧呈顯著負(fù)相關(guān),與其他4個(gè)維度呈正相關(guān)[16]。因此,提出假設(shè)2:自我和諧會(huì)負(fù)向預(yù)測(cè)醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度的自然接受維度,并正向預(yù)測(cè)負(fù)向的死亡態(tài)度。且多項(xiàng)研究表明,自我價(jià)值感與自我和諧存在顯著負(fù)相關(guān)[17-19]。鑒于此,推測(cè)自我價(jià)值感通過(guò)自我和諧來(lái)影響醫(yī)學(xué)生的死亡態(tài)度,并提出假設(shè)3:自我和諧在自我價(jià)值感和死亡態(tài)度之間發(fā)揮中介作用。

因此,本研究通過(guò)評(píng)估醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度、自我價(jià)值感和自我和諧的現(xiàn)狀,并采用 Hayes 開(kāi)發(fā)的PROCESS宏中的Model 4 探討三者之間的關(guān)系,以此為基礎(chǔ)構(gòu)建醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度的內(nèi)部心理運(yùn)行機(jī)制的理論假設(shè)模型,以期豐富死亡態(tài)度的實(shí)證研究,為醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展死亡教育提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用隨機(jī)分層法,于2022年10月—12月抽取河北某醫(yī)學(xué)院校771名在校醫(yī)學(xué)生作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)全日制醫(yī)學(xué)本科生;2)知情同意,自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):1)因見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)等原因非在校學(xué)生;2)留學(xué)生、交換生;3)非醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)學(xué)生。

1.2 研究工具

1.2.1 死亡態(tài)度描繪量表

采用廖芳娟[20]修訂的中文版死亡態(tài)度描繪修訂量表。該量表共32個(gè)條目,包括死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受、逃離接受5個(gè)維度。采用Likert 5級(jí)計(jì)分,“很不同意”至“很同意”依次計(jì)1~5分,由于各個(gè)維度之間的方向不同,此量表的分?jǐn)?shù)不能直接相加求總[21],因此以平均分作為各個(gè)維度的得分,平均分越高表明被試者對(duì)該維度的認(rèn)同度越高。其中,對(duì)死亡的“恐懼”“逃避”屬于負(fù)向的態(tài)度,而“接受”屬于正向的態(tài)度[22]。本研究中該總量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.835。各維度的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.85,0.82,0.71,0.83,0.88。

1.2.2 自我價(jià)值感量表

采用黃希庭等[23]于1998年編制的青少年自我價(jià)值感量表中的總體自我價(jià)值感分量表,共6個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分,“完全不符合”至“完全符合”依次計(jì)1~5分,得分越高代表個(gè)體的自我價(jià)值感越高。本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.88。

1.2.3 自我和諧量表

采用王登峰[24]于1994年編制的自我和諧量表,包括自我與經(jīng)驗(yàn)的不一致、自我的靈活性、自我的刻板性3個(gè)分量表,共35個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)計(jì)分方法,“完全不符合”至“完全符合”依次計(jì)1~5分,將“自我的靈活性”反向計(jì)分,再與其他兩個(gè)分量表相加計(jì)為總分,總分越高代表自我和諧程度越低。本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.83。

1.3 調(diào)查方法

對(duì)課題組成員進(jìn)行問(wèn)卷填寫培訓(xùn),問(wèn)卷正式發(fā)放前進(jìn)行預(yù)試驗(yàn),根據(jù)反饋進(jìn)行調(diào)整。通過(guò)線下團(tuán)體施測(cè)的方式發(fā)放電子問(wèn)卷,施測(cè)過(guò)程嚴(yán)格遵守心理測(cè)量學(xué)要求,統(tǒng)一問(wèn)卷、統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ),匿名填寫。問(wèn)卷收集后由2名研究生對(duì)回收問(wèn)卷進(jìn)行逐一檢查,對(duì)不符合要求的問(wèn)卷進(jìn)行剔除。本研究共發(fā)放問(wèn)卷802份,剔除填寫錯(cuò)誤(與反向問(wèn)題矛盾)、答題時(shí)間低于120 s者及選項(xiàng)有明顯規(guī)律性或者全部一樣的問(wèn)卷,最終得到有效問(wèn)卷771份,有效率為96.13%。在771名學(xué)生中,男222人(28.8%),女549人(71.2%),年齡17~21歲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 26.0軟件中的Pearson相關(guān)分析、逐步回歸分析及Hayes開(kāi)發(fā)的宏程序PROCESS中的Model 4對(duì)數(shù)據(jù)完成處理。采用Bootstrap法重復(fù)抽樣5 000次估計(jì)95%的置信區(qū)間,當(dāng)各路徑的置信區(qū)間不包括0時(shí),表明中介效應(yīng)顯著。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差

為了盡可能地排除主觀性,避免本研究中出現(xiàn)嚴(yán)重的共同方法偏差,本研究采用Harman單因素法來(lái)檢驗(yàn)是否存在共同方法偏差。結(jié)果表明,未旋轉(zhuǎn)的探索性因子分析結(jié)果提取出特征值大于1的因子共16個(gè),最大因子方差解釋率為15.33%,小于40%的臨界標(biāo)準(zhǔn),故本研究不存在嚴(yán)重的共同方法偏差。

2.2 描述性統(tǒng)計(jì)

使用SPSS 26.0軟件對(duì)醫(yī)學(xué)生一般情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析,具體情況見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)學(xué)生一般情況(n=771)

2.3 醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度、自我價(jià)值感、自我和諧得分(見(jiàn)表2)

表2 醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度、自我價(jià)值感、自我和諧得分(±s,n=771) 單位:分

表2 醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度、自我價(jià)值感、自我和諧得分(±s,n=771) 單位:分

項(xiàng)目 得分死亡態(tài)度 死亡恐懼 2.66±0.85死亡逃避 2.86±0.85自然接受 4.20±0.62趨近接受 2.46±0.70逃離接受 2.31±0.95自我價(jià)值感 22.69±4.37自我和諧 92.94±13.52

2.4 醫(yī)學(xué)生自我價(jià)值感、自我和諧和死亡態(tài)度的相關(guān)分析

對(duì)自我價(jià)值感、自我和諧、死亡態(tài)度3個(gè)變量進(jìn)行Pearson相關(guān)分析,見(jiàn)表3。結(jié)果表明,自我價(jià)值感得分與自我和諧得分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.607,P<0.01);自我價(jià)值感得分與自然接受維度得分呈顯著正相關(guān)(r=0.340,P<0.01),與死亡恐懼、逃離接受維度得分呈顯著負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.131,-0.333,P<0.01);自我和諧得分與自然接受維度得分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.281,P<0.01),與其余4個(gè)死亡態(tài)度維度得分均呈顯著正相關(guān)(r值分別為0.275,0.090,0.130,0.321,P<0.01)。

表3 醫(yī)學(xué)生自我價(jià)值感、自我和諧和死亡態(tài)度的相關(guān)分析(r 值)

2.5 自我和諧的中介效應(yīng)分析

由相關(guān)分析可知,自我價(jià)值感、自我和諧與死亡態(tài)度中的死亡恐懼、自然接受、逃離接受存在顯著相關(guān)性,符合檢驗(yàn)中介效應(yīng)的基本條件,下面即對(duì)它們之間的關(guān)系進(jìn)行檢驗(yàn)。見(jiàn)表4。

表4 模型中變量間的回歸分析

回歸分析結(jié)果顯示,醫(yī)學(xué)生的自我價(jià)值感得分顯著負(fù)向預(yù)測(cè)醫(yī)學(xué)生的自我和諧得分(β=-0.607,P<0.01);自我價(jià)值感和自我和諧得分同時(shí)預(yù)測(cè)死亡恐懼維度得分時(shí),自我和諧得分顯著正向預(yù)測(cè)死亡恐懼維度得分(β=0.309,P<0.01),自我價(jià)值感得分對(duì)死亡恐懼維度得分的直接影響不顯著(β=0.056,P>0.05),自我和諧得分在自我價(jià)值感和死亡恐懼維度得分之間起中介作用;自我價(jià)值感和自我和諧得分同時(shí)預(yù)測(cè)自然接受維度得分時(shí),自我和諧得分顯著負(fù)向預(yù)測(cè)自然接受維度得分(β=-0.118,P<0.01),自我價(jià)值感得分正向預(yù)測(cè)自然接受維度得分(β=0.268,P<0.01),由于自我價(jià)值感得分對(duì)自然接受維度得分的直接影響顯著,自我和諧得分在自我價(jià)值感和自然接受維度得分之間起中介作用;自我價(jià)值感和自我和諧得分同時(shí)預(yù)測(cè)逃離接受維度得分時(shí),自我和諧得分顯著正向預(yù)測(cè)逃離接受維度得分(β=0.188,P<0.01),自我價(jià)值感得分顯著負(fù)向預(yù)測(cè)逃離接受維度得分(β=-0.219,P<0.01),由于自我價(jià)值感得分對(duì)逃離接受維度得分的直接影響顯著,自我和諧得分在自我價(jià)值感和逃離接受維度得分之間起部分中介作用。

Bootstrap中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示,自我和諧在自我價(jià)值感與死亡態(tài)度之間起中介作用,中介效應(yīng)分別為-0.188,0.072,-0.114。自我和諧在自我價(jià)值感與死亡恐懼中的Bootstrap 95%置信區(qū)間不包含0,說(shuō)明自我和諧在自我價(jià)值感與死亡恐懼之間存在顯著的中介效應(yīng);自我和諧在自我價(jià)值感與自然接受中的Bootstrap 95%置信區(qū)間不包含0,說(shuō)明自我和諧在自我價(jià)值感與自然接受之間存在顯著的中介效應(yīng);自我和諧在自我價(jià)值感與逃離接受中的Bootstrap 95%置信區(qū)間不包含0,說(shuō)明自我和諧在自我價(jià)值感與逃離接受之間存在中介效應(yīng)。見(jiàn)圖1、表5。

圖1 自我和諧在醫(yī)學(xué)生自我價(jià)值感與死亡態(tài)度之間的中介效應(yīng)模型

表5 中介效應(yīng)顯著性檢驗(yàn)的Bootstrap分析

3 討論

醫(yī)學(xué)生若呈現(xiàn)負(fù)向的死亡態(tài)度,在影響個(gè)體生活與學(xué)習(xí)的同時(shí),也給醫(yī)學(xué)生的心理健康、認(rèn)知功能、職業(yè)規(guī)劃等帶來(lái)一系列不良影響[25]。本研究揭示了醫(yī)學(xué)生自我價(jià)值感、自我和諧、死亡態(tài)度三者間的關(guān)系,自我價(jià)值感與死亡態(tài)度密切相關(guān),自我價(jià)值感低的醫(yī)學(xué)生表現(xiàn)出更多負(fù)向的死亡態(tài)度。然而,這種相關(guān)性是通過(guò)直接和間接效應(yīng)發(fā)生的,自我和諧在自我價(jià)值感和死亡態(tài)度間發(fā)揮了中介作用。研究三者之間的關(guān)聯(lián),將有助于更好地為開(kāi)展死亡教育提供參考。

3.1 醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度、自我價(jià)值感與自我和諧的相關(guān)分析

本研究結(jié)果表明,醫(yī)學(xué)生的自我價(jià)值感與自我和諧得分呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01),與自然接受維度得分呈顯著正相關(guān)(P<0.01),與死亡恐懼、逃離接受維度得分呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01),這為中介效應(yīng)檢驗(yàn)奠定了理論基礎(chǔ)。回歸模型結(jié)果證實(shí),醫(yī)學(xué)生自我價(jià)值感越低呈現(xiàn)出越多負(fù)向的死亡想法,這與Fairlamb等[26]的研究結(jié)果一致。自我和諧得分能正向預(yù)測(cè)負(fù)向的死亡態(tài)度維度得分,這也提示自我和諧水平越低的醫(yī)學(xué)生相較于正常水平的醫(yī)學(xué)生更容易出現(xiàn)負(fù)向的死亡態(tài)度,這與以往的研究[16]結(jié)果一致。自我和諧水平低會(huì)對(duì)個(gè)體心理健康產(chǎn)生不利影響,醫(yī)學(xué)生出現(xiàn)較多的低評(píng)價(jià)與高焦慮[16],因此會(huì)更容易對(duì)未知的事情感到害怕,進(jìn)而對(duì)死亡感到害怕和恐懼。

3.2 自我和諧在自我價(jià)值感和死亡態(tài)度之間起中介作用

本研究發(fā)現(xiàn),自我和諧在醫(yī)學(xué)生自我價(jià)值感與死亡態(tài)度之間存在中介作用。這可能是因?yàn)樽晕覂r(jià)值感低的醫(yī)學(xué)生會(huì)出現(xiàn)更多的低評(píng)價(jià),且醫(yī)學(xué)生心理尚未完全成熟,容易出現(xiàn)自我刻板印象,因而讓自身處于一個(gè)不和諧的狀態(tài)中。醫(yī)學(xué)生的自我和諧水平越低,越容易產(chǎn)生消極態(tài)度,給自己施加一些無(wú)形的壓力,因此更多地表現(xiàn)出對(duì)死亡的逃避、害怕與恐懼。這與以往研究結(jié)果一致,即自我與經(jīng)驗(yàn)的不一致以及自我刻板性可以較好地預(yù)測(cè)死亡態(tài)度[16]。因此,提示教育工作者應(yīng)回歸醫(yī)學(xué)生個(gè)體本身,有針對(duì)性地提升其自我價(jià)值感及自我和諧水平,積極引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生正確地了解自己、肯定自己、接納自己,從而達(dá)到“向死而生”的目的。

恐懼管理理論指出,人們可以通過(guò)保持對(duì)文化世界觀的信心和通過(guò)達(dá)到其世界觀規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值,進(jìn)而控制死亡的威脅。文化世界觀為個(gè)體提供了態(tài)度和行為標(biāo)準(zhǔn),那些認(rèn)為自己達(dá)到了這些標(biāo)準(zhǔn)的人,就能夠擁有自我價(jià)值感,這種自我價(jià)值感超越了其對(duì)死亡的恐懼,從而能夠管理自身對(duì)死亡的擔(dān)憂[26]。這表明了自我價(jià)值感是自然接受的保護(hù)因素,自我價(jià)值感的提高能夠提升個(gè)體對(duì)死亡的自然接受。即自我價(jià)值感高的個(gè)體,更多地采用自信、自強(qiáng)、勇敢等積極的應(yīng)對(duì)方式,并以此影響個(gè)體的心理健康狀況[27],產(chǎn)生更多的認(rèn)可自己的正性主觀體驗(yàn),而這種正性主觀體驗(yàn)正是自我和諧水平高的表現(xiàn)形式之一。自我和諧水平不僅對(duì)醫(yī)學(xué)生的身心發(fā)展至關(guān)重要[28],還是影響個(gè)體死亡態(tài)度的重要因素[29],自我和諧程度越高,個(gè)體的心理彈性越強(qiáng),越能積極主動(dòng)應(yīng)對(duì)挫折,體驗(yàn)到更少的抑郁等負(fù)性情緒[30],從而提高個(gè)體的主觀幸福感和生命意義感[31],更加珍視生命,避免了負(fù)向的死亡態(tài)度?？傮w上,本研究進(jìn)一步揭示了自我價(jià)值感不僅會(huì)對(duì)死亡態(tài)度產(chǎn)生影響,而且會(huì)通過(guò)自我和諧間接對(duì)死亡態(tài)度產(chǎn)生影響。自我和諧的中介效應(yīng)為改善負(fù)向的死亡態(tài)度提供了新的視角。因此,在提高醫(yī)學(xué)生自我價(jià)值感的同時(shí),還可以對(duì)個(gè)體進(jìn)行自我和諧的干預(yù)來(lái)增強(qiáng)正向的死亡態(tài)度。

本研究構(gòu)建了自我和諧在自我價(jià)值感與死亡態(tài)度間的中介作用的理論假設(shè)模型,對(duì)于探究醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度的內(nèi)部心理運(yùn)行機(jī)制、如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生科學(xué)健康的死亡態(tài)度、如何構(gòu)建一套符合我國(guó)醫(yī)學(xué)生特質(zhì)與需求的生命教育體系、如何開(kāi)展醫(yī)學(xué)生的死亡教育課程具有極其重要的現(xiàn)實(shí)意義。然而,本研究存在一定的不足,在未來(lái)研究中可以考慮從以下幾個(gè)方面進(jìn)行完善:1)本研究采用橫斷面問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行研究,未來(lái)研究可以考慮增加質(zhì)性研究等方法;2)本研究驗(yàn)證了自我和諧在自我價(jià)值感與死亡態(tài)度之間的中介作用,未來(lái)研究可以此為基點(diǎn)構(gòu)建醫(yī)學(xué)生死亡教育的干預(yù)方案或是課程設(shè)置來(lái)改善醫(yī)學(xué)生負(fù)向的死亡態(tài)度,從而更好地服務(wù)健康中國(guó)戰(zhàn)略。