楊珍嬌,崔妙玲,王自秀,覃玲玉,譚桂蓉

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種具有明顯異質(zhì)性的呼吸系統(tǒng)疾病。近年來,臨床上也意識到第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比并不能完全反映COPD 病人的異質(zhì)性[1]。慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)指南強調(diào),應(yīng)從癥狀、氣流受限程度、急性加重風險及合并癥等多維指標來綜合評估COPD 病人[2]。研究表明,COPD 不僅可累及肺臟,導致病人產(chǎn)生咳嗽、咳痰、呼吸困難等肺內(nèi)癥狀,同時還可引起許多肺外效應(yīng)[3],如焦慮、抑郁等,平均患(7.0±4.3)種癥狀[4],這些癥狀之間相互聯(lián)系、相互作用,以癥狀群的形式出現(xiàn),對病人產(chǎn)生倍數(shù)化而非簡單相加的負性影響[5]。然而,以往的研究多局限于病人單一或某兩個獨立的癥狀,忽視了癥狀聚集成群的特征。本研究基于病人多癥狀視角,通過對慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)病人同時發(fā)生的多癥狀進行主成分和聚類分析,以期發(fā)現(xiàn)病人間的差異性,識別出具有獨特多癥狀特征的病人亞組,為臨床個體化癥狀管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利抽樣法,選取2018年5月—2020年1月某三級甲等醫(yī)院住院的218例AECOPD 病人為研究對象。納入標準:1)符合慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)中AECOPD 的診斷標準[6],且第一診斷為AECOPD;2)年齡18~80歲;3)意識清醒,溝通無障礙;4)明確自身病情,自愿參加本研究。排除標準:1)有嚴重的精神、意識障礙者;2)有智力障礙、認知損害、聽力或言語功能障礙者;3)拒絕合作者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計,內(nèi)容包括年齡、性別、居住地、文化程度、吸煙史、病程、肺功能分級。

1.2.1.2 改良的呼吸困難指數(shù)分級(Modified Medical Research Council,m MRC)

m MRC 是 由Donald 等修 訂 的5 級尺度 自 評 量表,用于評估病人呼吸困難程度,按0~4等級分別賦以0~4分[7]。

1.2.1.3 修訂版記憶癥狀評估量表(Revised Memorial Symptom Assessment Scale,RMSAS)

RMSAS由記憶癥狀評估量表(Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS)修訂而來,Cheng等[8]對其進行漢化,是用于評估COPD 病人過去1周常見的19項生理、心理癥狀發(fā)生率、嚴重及困擾程度的多維癥狀評估工具。既往癥狀無,癥狀的嚴重、困擾程度得分均計為0分;癥狀有,則嚴重程度采用Likert 4級評分,即“輕度”計1分,“中度”計2分,“重度”計3分,“很嚴重”計4分。困擾程度則采用Likert 5級評分,即“完全沒有”計0分,“少許”計1分,“有一些”計2分,“較多”計3分,“很多”計4分。癥狀得分越高,表明癥狀越嚴重、困擾程度越大。研究證明RMSAS的Cronbach'sα系數(shù)為0.86[9],本研究中其Cronbach'sα系數(shù)為0.827。

1.2.1.4 COPD 自我效能量表(COPD Self-Efficacy Scale,CSES)

CSES是由Wigal等編制,香港學者漢譯并進行改良和評定,用于評估COPD 病人在各種情況下避免或應(yīng)對呼吸困難自信心的量表[10-11]。其包含5個維度31個條目,即呼吸困難管理(11個條目)、情感波動(7個條目)、天氣與環(huán)境(6 個條目)、體力活動(5 個條目)、安全與行為(2個條目)。每個條目采用Likert 5級評分,即“非常無信心”計1分,“無信心”計2分,“有少許信心”計3分,“相當有信心”計4分,“非常有信心”計5分。得分越高,表明病人自我效能水平越高。該量表在COPD 病人中應(yīng)用具有良好的信效度。

1.2.2 資料收集方法

由研究者及呼吸內(nèi)科護士于病人入院第2天進行資料的收集。問卷發(fā)放前向病人詳細解釋本研究的目的、意義及問卷填寫的注意事項,承諾隱私保護原則,征得病人同意并簽署知情同意書后開展調(diào)查。問卷由病人獨立完成,對于不便填寫者,由研究者逐項讀出、解釋每一條目,研究者根據(jù)病人的回答代為填寫。本研究共發(fā)放問卷218份,回收有效問卷202份,有效回收率為92.7%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。一般資料采用描述性統(tǒng)計分析,符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示,不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示;采用主成分因子分析提取公共因子,在此基礎(chǔ)上再進行聚類分析,確定AECOPD 多癥狀亞組;經(jīng)各亞組數(shù)據(jù)正態(tài)、方差齊性檢驗,各亞組間m MRC及自我效能得分比較采用單因素方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 AECOPD 病人一般資料

202例AECOPD 病人中,男172例,女30例;年齡48~80(67.39±7.40)歲;居住地為城鎮(zhèn)95例,農(nóng)村107例;受教育程度為文盲10例,小學72例,初中59例,中專及高中以上61例;吸煙情況為從未吸煙44例,已戒煙123例,未戒煙35例;病程<1年26例,1~5年80例,>5~10年35例,>10年61例;肺功能分級為1級16例,2級40例,3級73例,4級73例。

2.2 AECOPD 病人多癥狀現(xiàn)狀

202例AECOPD病人中,19項癥狀發(fā)生率為5.0%~98.5%,發(fā)生率最高的癥狀是咳嗽;困擾程度中位數(shù)得分較高的是咳嗽、難以入睡、氣短、精力缺乏。見表1。

表1 AECOPD 病人多癥狀體驗得分情況[M(P 25,P 75),n=202]單位:分

2.3 AECOPD 病人癥狀困擾程度得分主成分分析

計算KMO 值為0.856,經(jīng)Bartlett的球形度檢驗,近似χ2=1 419.874,P<0.001,數(shù)據(jù)適合進行因子分析。采用主成分因子分析并結(jié)合最大方差正交旋轉(zhuǎn)法提取公因子;以特征值>1,載荷系數(shù)>0.4為因子選取的原則,若出現(xiàn)同一癥狀在不同因子中載荷均>0.4時以最大載荷決定該癥狀的歸屬。最終共提取出6個主成分,方差累計貢獻率達64.779%,見表2。根據(jù)每個因子條目所包含主要癥狀的屬性對每個因子進行命名:因子1為情感癥狀因子,因子2 為呼吸道癥狀因子,因子3為循環(huán)障礙癥狀因子,因子4為疲乏相關(guān)癥狀因子,因子5為手腳麻木癥狀因子,因子6為疼痛-睡眠障礙癥狀因子。見表3。

表2 AECOPD 病人臨床癥狀主成分分析解釋的總方差

表3 提取6個因子的旋轉(zhuǎn)成分矩陣①

2.4 AECOPD 病人多癥狀類別及分組

以6個公因子為聚類變量,進行兩步聚類法,結(jié)果見圖1、圖2,可分成3個聚類。最大聚類包含103例(51.0%),設(shè)為組1;最小聚類包含39例(19.3%),設(shè)為組3;剩余一個聚類設(shè)為組2。針對凝聚性和分離性的Silhouette測量處于良好區(qū)間,從聚類總的比較和單個因子的區(qū)分度上看,3個聚類有明顯區(qū)別。本研究比較了組1、組2、組3多癥狀困擾程度總分情況,并根據(jù)多癥狀困擾程度水平總結(jié)出了3個多癥狀亞組,分別為“低度組”“中度組”“高度組”。詳見表4。

圖1 兩步聚類法結(jié)果

圖2 3個聚類分組的比較

表4 3組病人多癥狀困擾程度總分比較(±s) 單位:分

表4 3組病人多癥狀困擾程度總分比較(±s) 單位:分

注:3組病人多癥狀困擾程度總分比較,F=80.695,P<0.001;事后比較(LSD 法),3組病人癥狀困擾總分兩兩比較,均P<0.001。

聚類 例數(shù)(%) 多癥狀困擾程度總分 多癥狀亞組組1 103(51.0) 16.94±7.49 低度組組2 60(29.7) 26.10±6.25 中度組組3 39(19.3) 33.69±8.66 高度組

2.5 不同亞組AECOPD 病人m MRC 及自我效能得分比較

單因素方差分析顯示,3組病人m MRC 得分比較差異有統(tǒng)計學意義,其中多癥狀高度組m MRC得分明顯高于其他兩組(P<0.01)。3組病人自我效能總分比較差異有統(tǒng)計學意義,其中多癥狀高度組呼吸困難管理、體力活動、情感波動維度得分及自我效能總分明顯低于低度組(P<0.05)。見表5。

表5 3組病人m MRC及自我效能得分比較(±s) 單位:分

表5 3組病人m MRC及自我效能得分比較(±s) 單位:分

①與低度組比較,P<0.05;②與中度組比較,P<0.05。

項目 低度組(n=103) 中度組(n=60) 高度組(n=39) F 值 P m MRC 1.54±0.88 2.23±0.77① 2.74±0.82①② 31.567 <0.001自我效能總分 95.02±7.28 91.18±8.41① 90.72±10.10① 4.667 0.010呼吸困難管理 34.26±5.00 31.87±4.98① 31.59±5.24① 3.996 0.020情感波動 21.68±3.42 20.50±3.40① 19.15±3.84①② 6.261 0.002天氣與環(huán)境 19.06±3.40 19.08±3.97 17.82±4.44 1.320 0.272體力活動 15.23±2.96 13.95±3.41 13.83±3.32① 3.828 0.023安全與行為 6.38±2.23 5.66±1.98 5.74±1.60 2.627 0.075

3 討論

3.1 AECOPD 病人的多癥狀特征存在群體異質(zhì)性

COPD 是一種具有明顯異質(zhì)性的疾病,對其重要組成部分進行識別及分組,形成亞組,被認為是反映COPD 異質(zhì)性的良好方法[12]。聚類分析是基于測量的特性將研究對象分成不同的類或簇的一個過程,使類或簇內(nèi)的相似性很大,而類或簇間的差異性很大,從而識別出具有相似特征的病人[13]。

本研究側(cè)重于關(guān)注AECOPD 病人同時發(fā)生的多個癥狀,通過主成分分析聯(lián)合聚類分析識別出具有相似多癥狀特征的病人群體。結(jié)果顯示,病人同時發(fā)生的多個癥狀可分為多癥狀困擾低度組、中度組及高度組,各組癥狀困擾程度總分和聚類比較均存在顯著差異,說明AECOPD 病人的多癥狀特征存在群體異質(zhì)性。目前,關(guān)于COPD 多癥狀的研究多側(cè)重于探討病人癥狀群的分類及其影響因素[14],以及對其生活質(zhì)量[15]、功能狀態(tài)[16]、生存預(yù)后[17]等的影響,本研究通過聚類分析識別出了具有相似多癥狀特征的病人群體,可為臨床的個體化管理提供參考。

3.2 不同多癥狀亞組AECOPD 病人m MRC 得分差異明顯

本研究結(jié)果顯示,不同多癥狀亞組病人具有不同程度的呼吸困難癥狀,多癥狀高度組表現(xiàn)出更嚴重的呼吸困難問題。既往研究證實,COPD 病人心理癥狀如焦慮、抑郁,與呼吸困難嚴重程度密切相關(guān)[18],并隨著呼吸困難程度加重而加重[19]。Esser等[20-21]研究表明,長時間呼吸困難可導致COPD 病人大腦結(jié)構(gòu)性改變,繼而影響大腦邊緣及其周圍部位,影響病人情緒。本研究結(jié)果也證實癥狀與病人呼吸困難嚴重程度之間具有一定的關(guān)系,同時也進一步說明多癥狀亞組特征分類的有效性和臨床實際的可解釋性。這提示,在今后臨床護理工作中應(yīng)重視病人對呼吸困難的主觀感受,減輕病人的癥狀困擾。

3.3 不同多癥狀亞組AECOPD病人自我效能水平不同

本研究結(jié)果顯示,3組病人自我效能總分比較差異有統(tǒng)計學意義,病人多癥狀困擾水平越高,呼吸困難管理、情感波動、體力活動維度得分及自我效能總分越低。研究顯示,COPD 病人的癥狀負擔與自我效能呈負相關(guān)[22],這可能是由于COPD 頻繁急性發(fā)作導致病人肺功能進行性下降而缺少特效藥物逆轉(zhuǎn)氣流受限所引發(fā)的癥狀,呼吸道癥狀不斷加重,使病人產(chǎn)生消極的心理,降低了其應(yīng)對困難的自信心[23]。這提示在癥狀管理過程中,癥狀困擾程度低的病人對癥狀知識可能有一定的了解,護理人員可在此基礎(chǔ)上指導病人進行癥狀的早期識別和管理;對癥狀困擾程度高的病人應(yīng)加強健康指導,增強其癥狀管理的信心,以減少急性加重再入院次數(shù)。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn),AECOPD 病人具有多癥狀特征及群體異質(zhì)性,依據(jù)多癥狀困擾程度可分為低度組、中度組及高度組。其中,高度組病人呼吸困難最嚴重,自我效能最低。本研究提示醫(yī)護人員應(yīng)重視AECOPD 病人復(fù)雜的癥狀體驗,積極進行癥狀評估,在制定癥狀干預(yù)措施的同時不能忽略了病人群體內(nèi)部的質(zhì)性差異,從而實現(xiàn)精準的個體化癥狀管理,最終達到改善病人健康相關(guān)生存質(zhì)量的目的。