申 華 顧 敏 杜新建 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)室,山東省濱州市 256603

一次性高值醫(yī)用耗材現(xiàn)在廣泛應(yīng)用在各大醫(yī)院,為了方便管理,在2019年國家明確了其概念,是指直接作用于人體、對安全性有嚴格要求、臨床使用量大、價格相對較高、群眾費用負擔(dān)重的醫(yī)用耗材[1],主要包括介入類、吻合器、管道類、植入類、止血類等十大類。高值耗材不同于低值耗材管理,特別是因為價格較高、使用量較大,成為醫(yī)院管理的重點及難點,通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理者更多關(guān)注的是高值耗材招標、使用管理及成本考核等[2],但對高值耗材使用后的處置少有研究。手術(shù)室作為高值耗材使用的主要場所[3],常用的一次性高值耗材主要包括:超聲刀、一次性電凝鉤、管型吻合器、切割縫合器、腔鏡穿刺器、疝修補釘槍、血管結(jié)扎束、一次性吸引灌流導(dǎo)管等,關(guān)于這些耗材使用后未及時毀形或者未按醫(yī)療廢物分類要求進行收集,可能會出現(xiàn)醫(yī)療廢物流失、復(fù)用或者在收集環(huán)節(jié)產(chǎn)生人身傷害[4]。目前,山東省醫(yī)院對一次性高值耗材處置要求管理方法不同,為了解高值耗材處置現(xiàn)狀,特對山東省76家醫(yī)院手術(shù)室一次性高值耗材使用后處置進行調(diào)查,現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采取目的抽樣的方法,對山東省16地市醫(yī)院手術(shù)室護士進行問卷調(diào)查。納入標準:(1)在手術(shù)室工作滿3年以上;(2)知情同意,自愿參加。最終納入山東省16地市59家三級醫(yī)院,17家二級醫(yī)院。

1.2 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法對山東省76家醫(yī)院手術(shù)室一次性高值耗材使用后處置情況進行調(diào)查。自行設(shè)計調(diào)查問卷,問卷內(nèi)容包括醫(yī)院名稱、等級、高值耗材名稱、是否毀形、毀形方式、收集容器、電動高值耗材中電池處理。采用問卷星的方式發(fā)放,在山東省手術(shù)室?？谱o士培訓(xùn)班及山東省護理學(xué)會手術(shù)室專業(yè)委員群里進行發(fā)放,一家醫(yī)院回收有多份問卷時,保留1份有效問卷,累計收回89份問卷,最終納入有效問卷76份,有效率為85.39%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 76家醫(yī)院手術(shù)室高值耗材使用后毀形現(xiàn)狀 76家醫(yī)院手術(shù)室高值耗材使用后毀形包括個人毀形和醫(yī)院回收后集中毀形,合計毀形率為 67.14%～86.48%,詳見表1。

表1 76家醫(yī)院手術(shù)室高值耗材使用后毀形現(xiàn)狀[n(%)]

2.2 76家醫(yī)院手術(shù)室高值耗材使用后處置現(xiàn)狀 一次性高值耗材使用后屬于醫(yī)療廢物,收集容器分別為利器盒、醫(yī)療廢物袋以及其他,占比不同,詳見表2。

表2 76家醫(yī)院手術(shù)室高值耗材使用后收集容器現(xiàn)狀[n(%)]

2.3 一次性高值耗材攜帶的電池處置現(xiàn)狀 調(diào)查表中一次性高值耗材含有蓄電池的是一次性吸引灌流導(dǎo)管(26家醫(yī)院使用)和電動切割縫合器(19家醫(yī)院使用),術(shù)中使用電池的耗材較少,但電池在使用后大多放入醫(yī)療廢物袋中進行處置,占比為63.16%～84.62%,詳見表3。

表3 一次性高值耗材攜帶的電池收集容器現(xiàn)狀[n(%)]

2.4 三級醫(yī)院與二級醫(yī)院手術(shù)室高值耗材使用后毀形對比 三級醫(yī)院與二級醫(yī)院手術(shù)室高值耗材使用后毀形情況比較無明顯差異(P>0.05),耗材使用后毀形與耗材材質(zhì)及結(jié)構(gòu)相關(guān),詳見表4。

表4 三級醫(yī)院與二級醫(yī)院手術(shù)室高值耗材使用后毀形情況比較

2.5 三級醫(yī)院與二級醫(yī)院手術(shù)室高值耗材使用后收集容器對比 三級醫(yī)院與二級醫(yī)院手術(shù)室高值耗材使用后收集容器情況比較,未見明顯差異(P>0.05),并且收集容器欠規(guī)范,詳見表5。

表5 三級醫(yī)院與二級醫(yī)院手術(shù)室高值耗材使用后收集到利器盒情況比較

3 討論

3.1 手術(shù)室高值耗材使用后毀形良好 本文結(jié)果顯示,目前山東省醫(yī)院手術(shù)室高值耗材使用后毀形率良好,毀形率最高的是一次性電凝鉤,達到86.48%,最低的是管型吻合器,為67.14%。高值耗材毀形率的高低和耗材本身材質(zhì)及結(jié)構(gòu)組成是否容易毀形成呈相關(guān)。并且三級醫(yī)院和二級醫(yī)院相比,各種耗材毀形率并無明顯差距。本次研究調(diào)查高值耗材毀形率明顯高于羅小平等[4]研究報道,說明經(jīng)過幾年的發(fā)展,現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的毀形意識明顯提高。國家在2014年發(fā)布《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》[5]中明確提出,高值醫(yī)用耗材不得復(fù)用,要求一次性高值耗材使用后應(yīng)做毀形處理,但是通過調(diào)查結(jié)果顯示,現(xiàn)在仍然很難做到100%毀形。原因是:(1)部分高值耗材質(zhì)地堅硬,不容易毀形。(2)部分人員法律責(zé)任意識淡漠,未能意識到毀形的重要性,認為不會出現(xiàn)醫(yī)療廢物流失。(3)科室管理不到位,未能給一線人員提供毀形的方法和工具,或者未能回收進行集中處置毀形。(4)部分醫(yī)院為降低醫(yī)療運行成本,進行高值耗材復(fù)用[6]。(5)相關(guān)職能部門針對毀形環(huán)節(jié)監(jiān)督薄弱。

3.2 手術(shù)室高值耗材使用后收集容器欠規(guī)范 《醫(yī)療廢物分類目錄》將醫(yī)療廢物分為五大類,其中明確規(guī)定了按照醫(yī)療廢物分類目錄放置在相應(yīng)的收集容器內(nèi),不得混放[7],在本次調(diào)查問卷中涉及的一次性高值耗材,在手術(shù)室醫(yī)療廢物分類與收集方法專家共識中(以下簡稱專家共識)均明確指出屬于損傷性廢物[8],應(yīng)當(dāng)放置在利器盒中。本次調(diào)查結(jié)果顯示,各種高值耗材使用后收集容器規(guī)范率在11.54%～60%。規(guī)范放置率最高的是一次性穿刺器,只有60%,最低的是一次性吸引灌流導(dǎo)管,只有11.54%。即使放入利器盒的高值耗材,比如管型吻合器、超聲刀等因長度過長,仍然會有一部分漏在利器盒外無法封口,存在著明顯的安全隱患。并且三級醫(yī)院和二級醫(yī)院相比,各種一次性高值耗材使用后放置規(guī)范率并無明顯差異。在專家共識中指出,損傷性廢物應(yīng)根據(jù)廢物數(shù)量、大小選擇合適容器,并沒有指出明確的規(guī)格。另外廠家提供的利器盒最大容積只有25L,無法滿足臨床需要。綜合各因素分析,高值耗材使用后放置規(guī)范率低的原因是:(1)科室管理培訓(xùn)不到位,手術(shù)室人員對一次性高值耗材使用后廢物分類不清晰。(2)科室未能提供合適的利器盒。(3)部分醫(yī)院為降低醫(yī)療運行成本,采用紙箱放置,然后外套黃色垃圾袋。(4)缺乏相應(yīng)的環(huán)節(jié)監(jiān)督,監(jiān)督不到位。

3.3 手術(shù)室高值耗材攜帶電池處置現(xiàn)狀 隨著技術(shù)的進步以及手術(shù)的需要,在手術(shù)中開始使用有蓄電池的一次性高值耗材,在本次調(diào)查中有兩種高值耗材中帶有蓄電池,使用后電池并沒有另作處理,而是同高值耗材一起進行處置,放入了黃色垃圾袋。通過查閱高值耗材的說明書,有的建議電池回收處置,有的未作說明。而電池不正確處置會對環(huán)境產(chǎn)生嚴重的影響,2017年發(fā)展改革委、住建部發(fā)布《生活垃圾分類制度實施方案》明確指出鎘鎳電池、氧化汞電池、鉛蓄電池屬于有害垃圾必須明確分類進行處置,堿性低汞或無汞干電池可當(dāng)作其他垃圾進行處置[9]。在專家共識中指出在辦公區(qū)產(chǎn)生的電池和麻醉恢復(fù)室電子鎮(zhèn)痛泵產(chǎn)生的廢舊電池放入紅色垃圾袋[8],需要注意的是在辦公區(qū)和鎮(zhèn)痛泵產(chǎn)生的電池不會出現(xiàn)直接接觸患者及其周圍環(huán)境,這是和在手術(shù)中使用的電池危害是不一樣的。在專家共識中并沒有說明手術(shù)中使用的電池如何進行處理。進行文獻檢索,也未能檢索到關(guān)于一次性高值耗材電池處置的相關(guān)報道。高值耗材中帶有蓄電池是行業(yè)的新生產(chǎn)品,醫(yī)務(wù)人員使用后對其關(guān)注較少,未能細化醫(yī)療廢物的分類,醫(yī)院及科室也未制定相應(yīng)的處置規(guī)范及流程,只是把電池當(dāng)成感染性廢物進行處理。雖然現(xiàn)在使用的電池較之前的對環(huán)境污染產(chǎn)生較小,但是不能忽視其中的危害,因此,醫(yī)院應(yīng)加強含電池的高值耗材的管理,新進一次性含有蓄電池的產(chǎn)品,應(yīng)要求廠家提供電池的種類及處理方式,不僅能夠有效地進行垃圾分類規(guī)范處置,還能減少對環(huán)境污染。

3.4 手術(shù)室一次性高值耗材使用后處置有待規(guī)范 通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)關(guān)于一次性高值耗材使用后毀形及收集容器的研究很少。耗材使用后的處置,應(yīng)綜合考慮其本身的材質(zhì)、大小、結(jié)構(gòu)特點進行毀形以及選擇合適的收集容器。為了規(guī)范高值耗材的使用后處置,建議如下:(1)加強科室人員培訓(xùn),針對法律意識淡漠,科室定期培訓(xùn)相應(yīng)的法律法規(guī)制度,增強法律意識;定期解讀醫(yī)療廢物管理條例、專家共識,確?？剖胰藛T熟悉醫(yī)療廢物的分類及相應(yīng)的收集容器。(2)加強科室管理,不得以降低科室運行成本為由,違規(guī)復(fù)用高值耗材;為一線人員提供相應(yīng)的毀形工具、毀形方法,比如超聲刀、電凝鉤用血管鉗掰斷頭端,或者醫(yī)院統(tǒng)一回收集中毀形,但是需要做好交接記錄,回收環(huán)節(jié)做好防護,避免損傷。(3)醫(yī)院向廠家訂購制作合適大小的利器盒,利器盒的高度應(yīng)該高于高值耗材的長度,確保其完全放置在利器盒中。(4)利用信息化技術(shù)對高值耗材進行管理,一物一碼進行管理收費,避免復(fù)用計費。利用信息化技術(shù)加強毀形追溯和醫(yī)療廢物分類回收監(jiān)管[10]。(5)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管機構(gòu),加強監(jiān)管和檢查,對違規(guī)復(fù)用、不按規(guī)定毀形、醫(yī)療垃圾混放進行處罰,通報批評。醫(yī)院內(nèi)部職能部門定期臨床督導(dǎo)檢查,形成長效機制,杜絕違規(guī)事件。

總之,一次性高值耗材已被醫(yī)院廣泛應(yīng)用,在使用后的管理處置中仍存在不足和漏洞,應(yīng)依法加強對高值耗材使用后嚴格毀形,正確地進行垃圾分類存儲包裝,職能部門加強監(jiān)管,從而確保高值耗材使用后的規(guī)范處置,保護患者合法權(quán)益、減少環(huán)境污染。