朱海棠 芮雨婷 趙亞紅 南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院,江蘇省常州市 213000

脊柱外科手術(shù)往往需采取俯臥位進(jìn)行手術(shù)治療,其能保障術(shù)者在操作過程中獲得良好的術(shù)野。但使用該體位進(jìn)行手術(shù),由于患者麻醉狀態(tài)、特殊的體位、禁食禁飲、手術(shù)時(shí)間長等影響,造成機(jī)體反射性保護(hù)作用降低,極易出現(xiàn)呼吸、血流循環(huán)障礙、皮膚壓力性損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。相關(guān)研究顯示[1],手術(shù)體位而致的并發(fā)癥,在手術(shù)安全隱患中位居第四位,其對(duì)手術(shù)安全性造成直接影響。手術(shù)體位安置是保障手術(shù)順利開展的關(guān)鍵環(huán)節(jié),不但要規(guī)范、科學(xué),充分暴露術(shù)野,還要避免對(duì)呼吸、血液循環(huán)的影響,同時(shí)確保機(jī)體各部位處于功能位[2]。傳統(tǒng)手術(shù)體位的安置缺乏正規(guī)系統(tǒng)體位安置的理論及操作培訓(xùn),加上無標(biāo)準(zhǔn)可遵循,嚴(yán)重影響手術(shù)體位安置的質(zhì)量。因此制定科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)體位的安置方法與流程,預(yù)防手術(shù)體位并發(fā)癥的發(fā)生,最大限度保證患者手術(shù)安全,尤為重要。為此,本院通過建立多學(xué)科小組制定脊柱外科手術(shù)中改良俯臥位體位擺放流程進(jìn)行體位擺放,分析其臨床應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年4—2022年6月我院接診的俯臥位脊柱外科手術(shù)患者63例。其中男33例,女30例;年齡23～75歲,平均年齡(51.45±3.57)歲;體重45～76kg;腰椎間盤突出29例,胸腰椎骨折12例,腰椎狹窄16例,腰椎滑脫6例;手術(shù)時(shí)間60～190min。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入組患者均為脊柱外科手術(shù),行氣管插管全身麻醉;(2)采取俯臥位手術(shù)者;(3)臨床檢查資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)行非全身麻醉的脊柱外科手術(shù)患者;(2)手術(shù)過程中需更換體位;(3)伴有多發(fā)傷、糖尿病等疾病;(4)伴有認(rèn)知障礙、精神疾病的患者。將2021年4—9月制定流程前實(shí)施脊柱外科手術(shù)患者31例為對(duì)照組,2021年10—12月流程制定階段,將2022年1—6月完成流程制定后實(shí)施脊柱外科手術(shù)患者32例為研究組。兩組患者一般資料對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組:采取脊柱俯臥位手術(shù)常規(guī)擺放方法,患者于手術(shù)床上行仰臥位,建立有效的外周靜脈通道,連接心電圖各導(dǎo)線,麻醉醫(yī)師給予氣管插管行全身麻醉后,給予動(dòng)靜脈置管,完善上述操作后由醫(yī)護(hù)人員協(xié)同安置患者的手術(shù)體位。即將患者置于手術(shù)臺(tái)一側(cè),3名醫(yī)護(hù)人員分別扶住患者的肩—胸部、腰—臀部以及下肢,麻醉醫(yī)師配合穩(wěn)定患者頭部,立起患者,同時(shí)檢查頸椎、胸椎及腰椎是否處于同一軸線,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,而后將其翻轉(zhuǎn)至俯臥位,注意在安置患者時(shí)動(dòng)作輕柔。醫(yī)護(hù)人員協(xié)同拎起床單懸空患者,于頭部及機(jī)體下方置入體位墊,注意保持患者胸部、腹部懸空。同時(shí)在壓力性損傷常見部位(膝蓋、腳背)置入軟墊。將患者肘部彎曲放置于托手板上,置于頭部兩側(cè)。

1.2.2 研究組:(1)建立流程制定小組,主要由4名脊柱外科醫(yī)師、5名手術(shù)室護(hù)理人員及3名麻醉醫(yī)師組成,小組人員對(duì)既往俯臥位常規(guī)擺放中的不足及管道意外發(fā)生進(jìn)行分析,共同分析造成不良事件的原因,并制定改進(jìn)措施,在實(shí)際臨床應(yīng)用過程中持續(xù)改善。通過臨床實(shí)踐,制定了俯臥位體位擺放、體位恢復(fù)流程及人員職責(zé)分工。流程制定小組成員按照流程進(jìn)行培訓(xùn)且通過操作考核合格。(2)體位擺放流程:①術(shù)前1d由手術(shù)醫(yī)師確定手術(shù)方案,并在手術(shù)通知單上填寫手術(shù)體位及要求,相關(guān)負(fù)責(zé)人調(diào)節(jié)手術(shù)床和相關(guān)事項(xiàng),并將結(jié)果及時(shí)反饋于醫(yī)師。②手術(shù)日清晨,巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)床、相關(guān)臥具進(jìn)行核查,手術(shù)醫(yī)師對(duì)患者的安全進(jìn)行核對(duì),保障手術(shù)的順利開展與安全性。③患者于手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)車上行全身麻醉、氣管插管后,麻醉醫(yī)師在常規(guī)導(dǎo)管固定基礎(chǔ)上用透明敷貼固定,深靜脈輸液導(dǎo)管使用縫線固定,而后用透明貼膜加固,使用金霉素眼膏,于眼瞼內(nèi)側(cè)擠入,并使用低敏貼膜對(duì)雙眼進(jìn)行保護(hù),巡回護(hù)士臨時(shí)夾閉輸液管道、尿管等管道并予以固定,使用粘貼脂質(zhì)水膠泡沫敷料在患者體表預(yù)置,根據(jù)患者的身高、體重狀況,將體位墊調(diào)節(jié)成合適大小并置于手術(shù)床上合適的位置。④體位擺放:將手術(shù)臺(tái)放置于最低,調(diào)節(jié)手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)車的高度,使其與放好體位墊的手術(shù)床平面等高。體位擺放人員就位,手術(shù)助手1再次確認(rèn)體位墊合適的位置,麻醉醫(yī)生將麻醉機(jī)的揮發(fā)罐關(guān)閉,斷開氣管、呼吸回路管道,巡回護(hù)士發(fā)出翻身口令,麻醉醫(yī)師對(duì)患者頭部進(jìn)行保護(hù),防止氣管插管脫落,外科醫(yī)生交叉前臂,雙手握住患者腳踝部后反轉(zhuǎn),各參與人員協(xié)助手術(shù)助手2將患者翻轉(zhuǎn)至90°,同時(shí)手術(shù)助手1即刻伸出手臂分別接托住患者胸腹部及下肢,確保患者身體縱軸處于同一軸線,共同將其緩慢放置俯臥于手術(shù)床上的體位墊上。⑤翻身后,麻醉醫(yī)生即刻連接氣管導(dǎo)管,巡回護(hù)士開放并整理管道。外科助手檢查確定患者頭部在C型頭圈中,檢查眼部,不可與體位墊接觸;檢查胸腹部置于U型墊中空部位,保持懸空,避免受壓。外科醫(yī)生將患者雙膝置于硅膠墊上;雙小腿下置厚墊維持腳趾位置懸空;約束帶妥善固定于膝部上方約10cm處;雙臂彎曲前伸置于托手板上。確認(rèn)無安全隱患和滿足手術(shù)需要后,體位擺放結(jié)束。(3)體位恢復(fù):術(shù)畢后,醫(yī)護(hù)人員依據(jù)體位擺放時(shí)流程及分工進(jìn)行協(xié)作;麻醉醫(yī)師將患者心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線、血氧飽和度監(jiān)測(cè)線暫時(shí)移除,同時(shí)將血壓計(jì)的充氣管斷開;巡回護(hù)士臨時(shí)關(guān)閉靜脈管道、引流管等;鎖定轉(zhuǎn)運(yùn)車與手術(shù)臺(tái),麻醉醫(yī)生將麻醉揮發(fā)罐關(guān)閉,將氣管插管與呼吸回路相結(jié)合,從手術(shù)床上將患者軸線翻身仰臥至轉(zhuǎn)運(yùn)車上,相關(guān)人員即刻連接開放各管道與儀器連線并對(duì)其到位和通暢性進(jìn)行檢查,確定各管道與儀器連線處于正常狀態(tài),患者生命體征平穩(wěn),體位恢復(fù)結(jié)束。而后將患者護(hù)送至蘇醒室蘇醒。(4)工作人員職責(zé)分工:由麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)氣管、深靜脈導(dǎo)管管理及患者頭部保護(hù)。手術(shù)助手1于手術(shù)床的一側(cè)負(fù)責(zé)患者翻轉(zhuǎn)后的接托及保護(hù)。手術(shù)助手2于轉(zhuǎn)運(yùn)車一側(cè)負(fù)責(zé)將患者平穩(wěn)翻至90°與助手1共同擺放調(diào)整體位,體位擺放結(jié)束檢查易受壓部位情況。外科醫(yī)生負(fù)責(zé)雙下肢的擺放及尿管等檢查。巡回護(hù)士負(fù)責(zé)相關(guān)管道的管理,指揮體位擺放過程。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者體位擺放時(shí)間與體位恢復(fù)時(shí)間。(2)記錄兩組患者壓力損傷狀況,包含頭面部、兩側(cè)髂部、胸部。Ⅰ期壓瘡表現(xiàn)為局部皮膚紅斑,皮溫升高,可能伴有腫脹,未出現(xiàn)破潰,壓力去除后,皮膚癥狀未消失;Ⅱ期壓瘡皮色改變,隨著病情發(fā)展出現(xiàn)水皰、破潰,甚至壞死癥狀[3]。(3)記錄體位安置過程中導(dǎo)管意外發(fā)生狀況,如導(dǎo)管扭曲、管道折疊、導(dǎo)管脫落等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體位擺放、體位恢復(fù)時(shí)間比較 研究組體位擺放、恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者體位擺放、體位恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 兩組患者壓力損傷狀況發(fā)生情況比較 研究組壓力損傷發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者壓力損傷狀況比較[n(%)]

2.3 兩組患者體位安置過程中導(dǎo)管意外發(fā)生情況比較 研究組導(dǎo)管意外發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.688,P=0.006<0.05),見表3。

表3 兩組患者體位安置過程中導(dǎo)管意外發(fā)生狀況比較

3 討論

正確標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)體位不但能最大限度地降低體位改變對(duì)患者的影響,減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),使術(shù)野充分暴露便于術(shù)者操作,還能保障患者的舒適度與安全性。正確、科學(xué)的手術(shù)體位安置也是手術(shù)室護(hù)理人員需掌握的基本技能。目前俯臥位體位安置方式比較煩瑣、時(shí)間長且需要多人配合,而不同人員操作的手法及力道存在一定差異,協(xié)同率降低,同時(shí)術(shù)者常需要憑借自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行擺放,存在一定的盲目性,易增加不良風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率[4]。

合理的體位擺放是手術(shù)成功的基本保證,是預(yù)防手術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。相關(guān)臨床實(shí)踐表明[5],制定俯臥位擺放流程與人員分工可幫助醫(yī)護(hù)人員更加快捷、有效地?cái)[放脊柱外科俯臥位。本次研究制定脊柱外科手術(shù)中改良俯臥位體位擺放流程進(jìn)行體位擺放,結(jié)果顯示,研究組患者體位擺放、恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。說明改良俯臥位體位擺放流程的制定可明顯縮短體位擺放、恢復(fù)時(shí)間。分析原因,改良俯臥位體位擺放流程中能確保過床與體位安置同時(shí)進(jìn)行,簡化操作步驟,進(jìn)而有效縮短體位擺放及體位恢復(fù)時(shí)間;另外體位擺放流程中明確了分工和職責(zé),體位擺放人員各司其職遵規(guī)行事,減少了相互依賴、推諉現(xiàn)象,避免忙亂局面的出現(xiàn),從而提高了體位擺放流暢度,縮短體位擺放、體位恢復(fù)時(shí)間。研究組患者壓力損傷發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示改良俯臥位擺放流程的制定可降低患者術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率。相關(guān)研究表明[6],壓力、剪切力、摩擦力是直接導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的形成因素。本研究發(fā)現(xiàn)制定改良俯臥位體位擺放流程使體位擺放時(shí)間縮短,為團(tuán)隊(duì)成員節(jié)省了更多的時(shí)間,手術(shù)醫(yī)師及護(hù)士能更專注于手術(shù),有利于手術(shù)順利進(jìn)行,從而縮短了手術(shù)時(shí)間,手術(shù)時(shí)間縮短也間接減少了患者在手術(shù)過程中持續(xù)受到壓力、摩擦力和剪切力的作用時(shí)間;同時(shí)于患者體表預(yù)置粘貼脂質(zhì)水膠泡沫敷料,能有效降低操作過程中出現(xiàn)的垂直重力、摩擦力的產(chǎn)生,另外體位擺放流程中患者在轉(zhuǎn)運(yùn)車上完成麻醉誘導(dǎo),便于護(hù)理人員根據(jù)患者的體重、身高等數(shù)值選擇合適的體位墊,并提前放置于手術(shù)床單下,避免了翻身與安插體位墊同時(shí)進(jìn)行出現(xiàn)忙亂局面,易于護(hù)理人員將床單整理平整,防止因床單皺褶處較多增加皮膚摩擦力及壓瘡風(fēng)險(xiǎn),這都在降低患者術(shù)中壓力性損傷中起到了一定的作用。本文中,研究組體位安置過程中導(dǎo)管意外發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05),說明改良俯臥位擺放流程的制定可明顯減少導(dǎo)管意外發(fā)生。因各種導(dǎo)管及檢測(cè)儀器的連線較多且雜亂,體位擺放時(shí)極易出現(xiàn)導(dǎo)管、氣管插管等脫落或折疊、扭曲情況[7]。研究組在體位擺放流程中針對(duì)管道意外情況制定了相應(yīng)防范措施,明確了分工和職責(zé),翻身前各管道負(fù)責(zé)人將所有導(dǎo)管固定,而后又指定人員進(jìn)行整理及輔助保護(hù),有效避免出現(xiàn)導(dǎo)管、氣管插管脫落;患者翻身時(shí)巡回護(hù)士先檢查確定各種導(dǎo)管有無懸吊或被壓住后,發(fā)出翻身口令,翻身后再次檢查各種連線情況,確保各路管道通暢,避免發(fā)生扭曲、打折或意外脫出,從而有效減少導(dǎo)管意外的發(fā)生。本文中建立流程管理小組,團(tuán)隊(duì)成員共同對(duì)既往俯臥位常規(guī)放置流程中的不足進(jìn)行分析,制定改進(jìn)措施,并在實(shí)際臨床應(yīng)用過程中持續(xù)改善,緊貼臨床需求效果明顯。體位擺放時(shí)間的縮短為醫(yī)護(hù)人員節(jié)省了更多時(shí)間,使其能更好地管理儀器設(shè)備,對(duì)患者進(jìn)行有效監(jiān)測(cè),手術(shù)醫(yī)師及護(hù)士能更專注于手術(shù),以保障患者手術(shù)安全;導(dǎo)管意外發(fā)生率降低,減少了不良事件的發(fā)生,患者的手術(shù)安全得到了有效保障;手術(shù)效率的提高,使醫(yī)護(hù)人員能有更多時(shí)間來服務(wù)更多的患者。改良俯臥位流程操作方法及步驟簡便,操作過程中分工明確各負(fù)其責(zé),相互協(xié)助,可有效縮短體位擺放時(shí)間,提升工作效率,最大限度地保障手術(shù)患者的舒適度與安全。

綜上所述,制定脊柱外科手術(shù)中改良俯臥位擺放流程及人員職責(zé)分工可幫助醫(yī)護(hù)人員更加快捷、有效地?cái)[放脊柱外科俯臥位,減少壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn),且能妥善固定導(dǎo)管,從而達(dá)到患者手術(shù)安全的目的。