楊瑞香 江詩焱 施明圓 王勁鳳 謝碧蘭 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,福建省泉州市 362000

食管癌是原發(fā)于食管的惡性腫瘤,主要表現(xiàn)為吞咽食物時哽咽感、異物感或明顯的吞咽困難。食管癌的疾病發(fā)生率居全部惡性腫瘤的第6位,死亡率為第4位,男性的疾病發(fā)生率相對高于女性,對患者的危害較大,需要進行及時有效的干預(yù)?，F(xiàn)階段臨床上對于食管癌早期患者常采用手術(shù)方式進行治療,如食管癌根治術(shù),來延長患者的生存期[1-2]。但是食管癌根治術(shù)屬于創(chuàng)傷性治療,手術(shù)過程中會破壞食管的解剖結(jié)構(gòu),引起胃腸功能紊亂,導(dǎo)致機體出現(xiàn)營養(yǎng)不良現(xiàn)象,使并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險增高。因此為了避免食管癌患者術(shù)后出現(xiàn)營養(yǎng)不良,需要對患者實施一定的營養(yǎng)干預(yù)措施[3-4]?，F(xiàn)階段常規(guī)的營養(yǎng)干預(yù)雖然有一定效果,但已經(jīng)不能滿足臨床需求。基于腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時評估管理的營養(yǎng)支持作為一種新型的營養(yǎng)支持方式,通過對患者營養(yǎng)耐受性的評估,然后對患者進行早期營養(yǎng)支持,補充機體活動所需要的營養(yǎng)物質(zhì),改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)。本研究為了探究基于腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時評估管理的營養(yǎng)支持對食管癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響,選取98例患者進行探討,詳細內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2020年1月—2022年1月進行食管癌根治術(shù)的98例患者,采用隨機抽簽法分為對照組和觀察組,各49例。對照組男28例,女21例;年齡41～68歲,平均年齡(54.22±7.40)歲;臨床分期:Ⅰ期16例,Ⅱ期22例,Ⅲ期11例。觀察組男29例,女20例;年齡40～69歲,平均年齡(54.49±7.51)歲;臨床分期:Ⅰ期17例,Ⅱ期22例,Ⅲ期10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準 (1)納入標準:①符合食管癌相關(guān)診斷標[5];②進行食管癌根治術(shù)者;③了解研究內(nèi)容,自愿加入者。(2)排除標準:①患有胃癌等胃部疾病者;②在進行手術(shù)前已經(jīng)存在營養(yǎng)不良現(xiàn)象者;③胃部接受過手術(shù)治療者。

1.3 方法 對照組采用常規(guī)護理與營養(yǎng)支持,具體為:(1)術(shù)前準備:護理人員向患者及其家屬講述食管癌以及食管癌根治術(shù)的相關(guān)知識,幫助患者完成相關(guān)術(shù)前檢查,對患者使用感恩療法、轉(zhuǎn)移注意力法進行常規(guī)心理干預(yù)。根據(jù)患者的實際情況,對患者的飲食進行指導(dǎo),并指導(dǎo)患者按醫(yī)囑進行術(shù)前準備:餐后使用復(fù)方氯己定含漱液進行漱口,減少口腔細菌殘留;教會患者進行有效呼吸功能鍛煉,如腹式深呼吸、縮唇呼吸、吹氣球,使用呼吸功能鍛煉器等,并督促患者按時鍛煉;對于抽煙患者,遵醫(yī)囑加用化痰藥物治療。術(shù)前1d,指導(dǎo)患者無渣飲食,22:00后禁食,并口服50ml橄欖油。手術(shù)當日清晨,留置胃管。(2)術(shù)后護理:在患者麻醉復(fù)蘇期,加強監(jiān)護,及時清除患者口鼻分泌物,保持呼吸道通暢,在患者蘇醒后,搖高床頭30°,并進行1次口腔護理,禁食期間對患者每日進行口腔護理2次,并維持術(shù)前使用含漱液的頻率,按照醫(yī)囑對患者進行營養(yǎng)支持,適當對胃腸減壓。觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予基于腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時評估管理的營養(yǎng)支持,干預(yù)時間為患者術(shù)后進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療期間,具體干預(yù)措施為:(1)成立護理小組。小組成員包括科室主任、主治醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師、?？谱o士,由小組成員進行文獻檢索,結(jié)合臨床實際,制定評估項目及管理方案,并規(guī)定評估的頻率為:在營養(yǎng)支持治療期間,每6h評估1次。(2)評估管理項目、方案內(nèi)容。①嘔吐。若患者的嘔吐頻率在12h內(nèi)超過1次,需要檢查其鼻腸管,降低營養(yǎng)輸注速度,根據(jù)醫(yī)囑實施相關(guān)的藥物干預(yù),每隔6h評估1次患者的嘔吐情況,嘔吐停止,輸液速度調(diào)整為正常速度。②腹脹。輕度腹脹,營養(yǎng)輸注速度正常,每隔6h評估1次患者的腹脹情況;中度腹脹患者,適當降低營養(yǎng)輸注速度,檢查患者是否存在腸梗阻,每隔6h評估1次患者腹脹情況,并判斷患者是否需要使用促胃腸動力藥物;重度腹脹患者,立刻停止腸內(nèi)營養(yǎng)輸注,進行腹部平片、CT等檢查,尋找影響因素。③腹瀉。當患者的每天排便次數(shù)不足4次,排便量不足500ml,保持正?；蜻m當提升腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的速度;若每天排便次數(shù)為4～6次,排便量在500～1 000ml,保持正常的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度,每6h檢查1次;若排便次數(shù)≥7次,排便量>1 000ml,適當降低腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度,按照醫(yī)囑對患者使用止瀉藥,對糞便進行檢查。④腸鳴音與胃潴留。若患者腸鳴音次數(shù)>10次/min,停止腸內(nèi)營養(yǎng)輸注,按照醫(yī)囑對患者實施對癥治療,2h后復(fù)查;若12h胃殘留量>1 000ml,確定喂養(yǎng)管的具體位置,通過幽門后喂養(yǎng),并判斷患者是否需要使用促胃腸動力藥物。⑤誤吸。若患者發(fā)生胃內(nèi)容物誤吸,立刻停止腸內(nèi)營養(yǎng)輸注,明確喂養(yǎng)管位置,對異常現(xiàn)象進行處理,并判斷患者是否需要使用促胃腸動力藥物,6h后復(fù)查。

1.4 觀察指標 (1)營養(yǎng)指標:比較兩組患者護理前后血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平。(2)免疫功能:比較兩組護理前后免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)水平。(3)炎性介質(zhì)水平:于護理前后抽取患者空腹靜脈血,離心處理,利用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、前列腺素E(PGE)、高遷移率族蛋白B1(HBGB1)水平。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況:記錄兩組吻合口瘺、腹瀉、吸入性肺炎、胃潴留等癥狀發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)指標比較 護理前,兩組營養(yǎng)指標對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);護理后,兩組TP、ALB、PA、TRF水平高于護理前,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組營養(yǎng)指標比較

2.2 兩組免疫功能比較 護理前,兩組免疫功能指標對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);護理后,兩組IgG、IgM、IgA高于護理前,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組免疫功能比較

2.3 兩組炎性介質(zhì)水平比較 護理前,兩組炎性介質(zhì)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);護理后,兩組hs-CRP、PGE、HBGB1低于護理前,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組炎性介質(zhì)水平比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.404,P=0.036<0.05),見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

目前對于早期食管癌患者常采用食管癌根治術(shù)進行治療,但是由于手術(shù)會對機體造成一定的損傷,患者術(shù)后通常會存在胃腸功能障礙、營養(yǎng)不良等現(xiàn)象,導(dǎo)致患者的術(shù)后恢復(fù)受到影響,所以需要對此類患者進行一定的術(shù)后營養(yǎng)支持護理措施,以降低營養(yǎng)不良等現(xiàn)象的發(fā)生風(fēng)險[6]。現(xiàn)階段對于食管癌根治術(shù)通常采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持,利用胃腸道吸收為患者提供機體代謝所需要的營養(yǎng)物質(zhì),經(jīng)過胃腸道吸收維持腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性。但患者在腸內(nèi)營養(yǎng)期間,易發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況,通常采用停止腸內(nèi)營養(yǎng)的方式來干預(yù),待患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況消失后再繼續(xù)進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持,需要反復(fù)操作,影響營養(yǎng)支持效果,進一步加重患者的營養(yǎng)不良現(xiàn)象,影響患者的術(shù)后恢復(fù)[7-8]。為了加快食管癌根治術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)速度,需要對腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理措施進行優(yōu)化。

TP包括白蛋白與球蛋白,能用來檢測機體的營養(yǎng)狀況,若機體內(nèi)的濃度下降,表示機體可能存在營養(yǎng)不良現(xiàn)象。ALB為反映個體營養(yǎng)狀態(tài)的指標,當其濃度下降時,會影響內(nèi)源性代謝物、激素等在血液循環(huán)中的存在形式,并提示機體營養(yǎng)或吸收不良。PA可反映機體近2個月內(nèi)的營養(yǎng)狀態(tài),當其水平下降,說明機體存在營養(yǎng)不良現(xiàn)象。TRF為血漿中重要的含鐵蛋白質(zhì),當其水平下降,常見于營養(yǎng)不良、再生障礙性貧血等疾病中。TP、ALB、PA、TRF作為反映機體營養(yǎng)狀態(tài)的指標,本研究通過其水平變化來判斷食管癌根治術(shù)患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況。本研究中,護理后觀察組TP、ALB、PA、TRF高于對照組(P<0.05),可見觀察組所用的營養(yǎng)支持方式能改善食管癌根治術(shù)患者術(shù)后的營養(yǎng)狀態(tài)。該方法以腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時評估作為基礎(chǔ),通過對患者的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性進行定時評估管理,正確劃分腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受患者的癥狀等級,并根據(jù)評估結(jié)果對其開展具有針對性的護理措施,如增加評估次數(shù)、適宜調(diào)整營養(yǎng)輸注速度等,不僅能提升患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性,還能充分吸收輸注的營養(yǎng)物質(zhì),從而改善食管癌根治術(shù)后患者的營養(yǎng)狀態(tài)[9-10]。

食管癌根治術(shù)患者由于手術(shù)的影響,易發(fā)生營養(yǎng)不良現(xiàn)象。營養(yǎng)在人體的抵抗感染中有著極其重要的作用,蛋白質(zhì)、維生素、微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)參與機體免疫細胞的形成,機體若處于營養(yǎng)不良狀態(tài)時,會不同程度損傷免疫器官的組織結(jié)構(gòu)和功能,影響機體的免疫功能。IgG、IgM、IgA作為機體的免疫球蛋白,能反映機體的營養(yǎng)狀態(tài),當其水平異常下降時,提示機體的免疫功能出現(xiàn)障礙。本研究結(jié)果顯示,護理后觀察組IgG、IgM、IgA高于對照組(P<0.05),說明基于腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時評估管理的營養(yǎng)支持能提升機體的免疫功能。該方法通過對機體腸內(nèi)營養(yǎng)支持耐受性的定時評估,降低腸內(nèi)營養(yǎng)支持不耐受的現(xiàn)象發(fā)生,讓食管癌根治術(shù)患者能在手術(shù)后通過腸內(nèi)營養(yǎng)支持獲得充足的營養(yǎng)物質(zhì),防止營養(yǎng)不良現(xiàn)象發(fā)生,讓機體能獲得充足的營養(yǎng)物質(zhì),從而提升免疫功能[11-12]。

食管癌患者在手術(shù)后可能存在不同程度的全身炎癥反應(yīng),且由于術(shù)前禁食以及手術(shù)對胃腸功能的影響,引發(fā)營養(yǎng)不良現(xiàn)象,進一步加劇機體的炎性狀態(tài),導(dǎo)致hs-CRP、PGE、HBGB1等炎性表達水平提升。本文中,護理后觀察hs-CRP、PGE、HBGB1低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),則說明基于腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時評估管理的營養(yǎng)支持方案能緩解機體的炎癥反應(yīng)。該方法能讓機體獲得充足的營養(yǎng)物質(zhì),修復(fù)胃腸黏膜損傷,增強機體的營養(yǎng)狀態(tài),減少病原菌通過胃腸黏膜進入血液循環(huán),緩解機體的炎癥反應(yīng),從而降低hs-CRP、PGE、HBGB1等炎性介質(zhì)水平。而觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05),這主要由于,在基于腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時評估管理的營養(yǎng)支持中,對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時評估,而評估項目主要有嘔吐、腹脹、腹瀉、腸鳴音與胃潴留、誤吸等,并根據(jù)患者的癥狀嚴重程度,進行不同的護理措施,調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度、為患者使用促胃腸動力藥物等,有助于降低吻合口瘺、腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述,對于食管癌根治術(shù)患者實施基于腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時評估管理的營養(yǎng)支持,能改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)與炎性反應(yīng),提升免疫功能,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,加快術(shù)后恢復(fù)速度,效果顯著。