吳小輝 蘇鴻林 熊曉玲 陳凌微 盧順錢 福建省龍巖市第二醫(yī)院CT/MR室 364000

肺結(jié)節(jié)多與感染結(jié)核分枝桿菌有關(guān),屬于慢性疾病,由于<3cm的結(jié)節(jié)直徑較小,隱匿性強,極易導(dǎo)致誤診、漏診?，F(xiàn)階段如何提高<3cm肺結(jié)節(jié)診斷鑒別水平已成為當下研究重點。早期可通過實驗室、體征評估確定肺部病變,但良惡性結(jié)節(jié)在分子生物學(xué)、形態(tài)學(xué)、呼吸系統(tǒng)受累機制方面存在較多共性,從而加大診斷難度,對此需首選影像學(xué)技術(shù),從而盡早分辨良惡性結(jié)節(jié)[1]。多層螺旋CT具有操作簡便、性價比高、分辨率高等優(yōu)勢,能夠顯示結(jié)節(jié)形態(tài)、位置、大小,根據(jù)肺結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)特征,合理分辨良惡性結(jié)節(jié),但CT常規(guī)掃描所受輻射大,不適用于健康人群,無法普遍應(yīng)用于疑似人群。隨著相關(guān)研究深入,學(xué)者發(fā)現(xiàn)低劑量CT掃描輻射性更小,是一種安全、有效檢查方式[2],然而關(guān)于低劑量掃描的診斷效能方面存在爭議。而本文就此展開調(diào)查,進一步分析<3cm的肺結(jié)節(jié)良惡性的CT影像特征以及胸部低劑量CT診斷效能。報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月—2022年10月收治的134例肺結(jié)節(jié)患者的基本資料,符合《赫爾辛基宣言》的倫理審查。其中男75例,女59例;年齡37～76歲,平均年齡(55.65±9.65)歲;結(jié)節(jié)直徑5～28mm,平均直徑(15.35±5.12)mm;結(jié)節(jié)位置:右肺71例,左肺63例。納入標準:(1)符合《美國胸科醫(yī)師學(xué)會最新肺結(jié)節(jié)診療指南解讀》[3]中關(guān)于肺結(jié)節(jié)臨床診斷標準,例如直徑≤3cm,邊界清楚,周圍被含氣肺組織包繞的多發(fā)或單發(fā)肺部結(jié)節(jié),再依據(jù)皮肺穿刺活檢術(shù)分辨良惡性結(jié)節(jié);(2)無放化療史;(3)臨床資料齊全。排除標準:(1)合并精神異常、認知功能障礙者;(2)存在對比劑過敏者;(3)過敏體質(zhì)者。

1.2 方法 CT檢查:本次使用的儀器由西門子公司生產(chǎn)的SOMATOM Definition 64排雙源螺旋CT機,指導(dǎo)患者檢查期間如何控制、配合呼吸,確保掃描檢測期間保持屏氣程度一致。常規(guī)掃描參數(shù):層厚5mm。斷層準直4.0mm,螺距1.5,有效管電流時間60mAs,管電壓130kV;低劑量掃描參數(shù):層厚6mm,斷層準直5.0mm,螺距1.0,電流時間30mAs,管電壓120kV,重建矩陣512×512,自肺尖掃描至肋膈角。劑量評估:同時由計算機自動算出常規(guī)劑量和低劑量的各自輻射劑量,包括CT容積劑量指數(shù)、總管球劑量、有效管球劑量、劑量長度乘積、劑量指數(shù)。再取結(jié)節(jié)最大層面,沿肺結(jié)節(jié)上下掃描2cm,經(jīng)肘靜脈注射碘克沙醇,保持4.0ml/s速率,獲取30s、90s、180s CT值。最后將所有影像資料進行多平面重建處理,分別采取容積再現(xiàn)、最大密度投影等技術(shù)調(diào)節(jié)閾值,清晰顯示病灶及周圍解剖情況。圖像處理:將所有掃描數(shù)據(jù)傳至工作站后,采用標準算法或肺算法,進行重建,無重建間隔,重建層厚0.65～1.25mm。標準肺窗:窗位-600Hu,窗寬1 600Hu;縱隔圖像:窗位40Hu,窗寬400Hu,結(jié)果分析:根據(jù)圖像判定肺結(jié)節(jié)大小,取最大橫截面短徑和長徑平均值。主要觀察結(jié)節(jié)大小、密度、分葉、數(shù)量、密度不均、支氣管征、毛刺等征象,由2名資歷較高的放射科醫(yī)師采用雙盲法分析。診斷標準:轉(zhuǎn)移性肺癌:病變組織邊緣光滑或淺分葉,四周沒有子病灶,轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)可呈“炮彈樣”陰影;非小細胞肺癌:骨顯像陽性,存在骨轉(zhuǎn)移灶,病灶部成骨反應(yīng)靜止,代謝不活躍;肺感染性肉芽腫:無干酪壞死的類上皮結(jié)節(jié),早期存在肺實質(zhì)單核細胞浸潤,晚期肉芽腫周圍形成纖維包膜,中心不殘留少數(shù)巨細胞,周邊部產(chǎn)生纖維組織并透明變性;肺結(jié)核瘤:結(jié)節(jié)邊緣有稀疏長毛刺,內(nèi)呈弧形鈣化,周圍有衛(wèi)星灶,鄰近胸膜增厚、牽拉;肺炎性假瘤:病灶呈類圓形或圓形,邊緣清晰,周圍有暈征,外側(cè)緣有粗大毛刺,大多密度均勻。

2 結(jié)果

2.1 CT準確率 134例肺結(jié)節(jié)患者,經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)或術(shù)后病理確診,惡性結(jié)節(jié)41例,良性結(jié)節(jié)93例。胸部低劑量CT診斷惡性病變、良性病變準確率分別為92.68%(38/41)、94.62%(88/93),總準確率94.03%(126/134)。但CT診斷結(jié)果與確診結(jié)果比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 胸部低劑量CT在判定良惡性病變中準確率(n)

2.2 CT影像學(xué)特征比較 良惡性病變中支氣管充氣征、空泡征比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),良性病變血管集束征、毛刺征、分葉征率低于惡性病變,胸膜凹陷征、鈣化率高于惡性病變(P<0.05)。見表2。

表2 良惡性病變CT影像學(xué)特征比較[n(%)]

2.3 良惡性病變CT值比較 良性病變30s、90s、180s CT值低于惡性病變(P<0.05)。見表3。

表3 良惡性病變CT值比較

2.4 ROC曲線分析 經(jīng)ROC曲線分析,30s、90s、180s CT值早期預(yù)測良惡性結(jié)節(jié)的AUC分別為0.921、0.921、0.898,將30s、90s、180s CT值納入Logistic回歸分析,根據(jù)回歸結(jié)果中的回歸系數(shù)值擬合三項聯(lián)合診斷的數(shù)值計算公式:三項聯(lián)合=30s+0.081/0.065×90s+0.060/0.065×180s,經(jīng)SPSS22.0統(tǒng)計得出聯(lián)合數(shù)據(jù);進一步分析顯示,三項聯(lián)合早期預(yù)測良惡性病變的AUC為0.985。見表4。依據(jù)AUC及標準誤,采用Z檢驗比較兩兩之間AUC差異。如三項聯(lián)合與30s CT值的AUC比較:Z=(0.985-0.921)/(0.007×0.007+0.036×0.036)0.5=1.745,P值=[1-NORMSDIST(1.745)]×2=0.081;三項聯(lián)合與90s CT值的AUC比較(Z=1.699,P=0.088);三項聯(lián)合與180s CT值的AUC比較(Z=2.043,P=0.040)。ROC曲線見圖1。

圖1 30s、90s、180s CT值及聯(lián)合預(yù)測良惡性病變的ROC曲線

表4 CT值預(yù)測良惡性結(jié)節(jié)的效能

3 討論

肺結(jié)節(jié)屬于肺部常見病,由于隱蔽性強,在未進行手術(shù)病理活檢或穿刺活檢時,難以明確肺結(jié)節(jié)組織來源和性質(zhì),導(dǎo)致治療工作較難開展,延誤病情,因此提高肺部結(jié)節(jié)診斷率已成為肺部病變防治關(guān)鍵。病理活檢雖準確率高,但屬于有創(chuàng)操作,不易于患者接受,因此需另選擇一項性價比高、操作簡便、無創(chuàng)的診斷技術(shù)。CT是一項無創(chuàng)操作,能夠觀察肺內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化,常規(guī)劑量CT雖能夠發(fā)現(xiàn)肺部病變,但反復(fù)多次掃描,可增加輻射劑量,給健康造成不利影響,導(dǎo)致該技術(shù)使用受限[4]。隨著相關(guān)研究深入,有學(xué)者[5]發(fā)現(xiàn)CT低劑量掃描可彌補傳統(tǒng)CT不足之處,不僅準確率相當,安全性也較高,輻射小,可反復(fù)多次掃描,降低誤診、漏診率。

隨著影像技術(shù)不斷發(fā)展,CT劑量使用得到學(xué)者廣泛關(guān)注,尤其是在鑒別肺結(jié)節(jié)良惡性時,為了保證準確性,需多次進行CT掃描,若輻射劑量過高,易產(chǎn)生多種不良生理反應(yīng),導(dǎo)致患者出現(xiàn)抵觸、質(zhì)疑心理,影響日后工作開展。而低劑量CT掃描最早由國外學(xué)者自1990年提出,隨著近年來不斷完善、改進,已逐漸在胸部檢查中廣泛運用[6]。本次結(jié)果顯示,胸部低劑量CT對惡性病變、良性病變準確率分別為92.68%、94.62%,由此說明胸部低劑量CT在辨別良惡性結(jié)節(jié)時具有一定診斷效能,低劑量CT掃描時,雖降低了管電流,影響了低對比分辨率,但高對比分辨率并不會受到大干擾,因而準確率并不會因電流改變而發(fā)生變化。與孟令雷等學(xué)者[7]報道大致相似,進一步證明減少CT劑量并不會影響良惡性結(jié)節(jié)鑒別結(jié)果。而在分析良惡性結(jié)節(jié)在CT中影像時,結(jié)果顯示,良性結(jié)節(jié)主要以邊緣清晰、鈣化為主,惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)毛刺征、分葉征狀態(tài),兩種結(jié)構(gòu)形態(tài)比較,存在差異性,推測是因癌細胞沿著支氣管壁浸潤時,可因小支氣管閉塞、狹窄,導(dǎo)致小葉結(jié)構(gòu)塌陷,呈現(xiàn)為分葉征、胸膜凹陷征;良性結(jié)節(jié)可因周圍纖維化組織突變觸及鄰近胸膜,并出現(xiàn)牽拉跡象,從而引發(fā)鈣化、胸膜凹陷征[8]。而以上特征均可通過CT掃描顯現(xiàn),進一步說明CT在分辨良惡性結(jié)節(jié)時存在一定優(yōu)勢。經(jīng)ROC曲線分析,30s、90s、180s CT值及三項聯(lián)合早期預(yù)測良惡性結(jié)節(jié)的AUC分別為0.921、0.921、0.898、0.985,說明各個時間段CT值均具有一定診斷效應(yīng),但三者聯(lián)合可更全面預(yù)測疾病。一方面是因CT值能夠準確反映人體肺部結(jié)節(jié)良惡性密度大小,從而準確鑒別良惡性結(jié)節(jié);另一方面低劑量CT掃描完全符合胸部體檢者需求,確保掃描圖像清晰度,與常規(guī)劑量CT掃描比較,同樣可清晰顯示出結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及大小、形態(tài)、邊緣情況[9-10]。雖然低劑量CT準確率較高,但本文中仍存在誤診,可能是因肺部病變炎癥所在時期不同,充血程度也不同,在某段時間內(nèi)掃描,差異明顯,會造成一定誤診,對此可將低劑量CT掃描聯(lián)合CT延遲動態(tài)增強掃描模式,從而降低誤診率。

綜上所述,胸部低劑量CT具有操作簡便、安全性高、性價比高等優(yōu)勢,能夠幫助肺結(jié)節(jié)患者分辨結(jié)節(jié)灶的良惡性,為疾病確診提供科學(xué)依據(jù)。但本次研究不足在于所選病例僅限于本院,且選擇病理活檢隨訪證實良惡性,但隨訪期間可因其他原因釋放沒有包括在內(nèi),故所選的案例不足以代表整個群體,對此關(guān)于低劑量CT掃描的診斷效能還需通過日后擴大樣本證實。