金佳熙 鄭春紅 陳 欽 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院影像科,福建省福州市 350003

急性缺血性腦梗死是臨床上的常見(jiàn)病和多發(fā)病,是危害全國(guó)中老年身體健康的主要疾病,具有死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)[1]。隨著全國(guó)大部分醫(yī)院卒中中心的普及,進(jìn)行血管內(nèi)介入治療的患者明顯增多,時(shí)間窗內(nèi)介入手術(shù)是目前治療急性缺血性腦梗死的最有效方法,而血管再通后最主要并發(fā)癥是顱內(nèi)出血,其發(fā)生率為6.3%～15.4%[2],若沒(méi)有及時(shí)得到準(zhǔn)確診斷和治療,后果嚴(yán)重,甚至死亡,及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)出血并調(diào)整治療方案對(duì)改善預(yù)后具有重要的價(jià)值。術(shù)后2h內(nèi)行常規(guī)顱腦CT檢查可早期發(fā)現(xiàn)高密度影,但是難以鑒別到底是介入術(shù)后造成的單純對(duì)比劑外滲、單純腦出血還是出血合并對(duì)比劑外滲。雙能量CT主要分為雙源CT、單源瞬時(shí)管電壓切換CT和雙層探測(cè)器光譜CT(下面簡(jiǎn)稱(chēng)光譜CT)[3]。光譜CT具有雙層探測(cè)器,雙層探測(cè)器采集的高、低能數(shù)據(jù)解析后采用全息光譜圖像(Spectral-based imaging,SBI)基數(shù)據(jù)的形式存儲(chǔ)。SBI基數(shù)據(jù)包含有常規(guī)CT圖像信息及各種能譜信息,可直接調(diào)用實(shí)現(xiàn)能譜多參數(shù)圖像的重建,得到虛擬平掃(Virtual non-contrast,VNC)及碘密度圖(Lodine density),并可供回顧性分析使用[4]。VNC圖像的碘消除準(zhǔn)確性很高,去除外滲的高密度碘對(duì)比劑,殘留高密度影為術(shù)后繼發(fā)出血,外滲的對(duì)比劑在碘密度圖中則顯示為高密度灶。本研究就光譜CT在急性缺血性腦梗死介入術(shù)后早期繼發(fā)性腦出血和碘對(duì)比劑外滲的鑒別診斷價(jià)值進(jìn)行探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2021年8月—2023年3月50例因急性缺血性腦梗死行血管內(nèi)介入治療的患者納入本研究,年齡29～88歲,平均年齡66.82歲,男29例,女21例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷為急性缺血性腦梗死者;(2)行血管內(nèi)介入治療;(3)介入術(shù)后2h內(nèi)行光譜CT檢查;(4)術(shù)后48h復(fù)查常規(guī)顱腦CT平掃。所有檢查項(xiàng)目均取得患者及其家屬同意,本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 本研究采用飛利浦雙層探測(cè)器光譜CT(IQon Spectral CT)行顱腦CT檢查?；颊哂诮槿胫委熀?h內(nèi)行光譜CT掃描,掃描范圍為下頜骨至顱頂。掃描參數(shù):管電壓120kV,固定管電流207mAs。自動(dòng)生成常規(guī)顱腦CT圖像,將SBI數(shù)據(jù)傳到星云工作站進(jìn)行后處理及分析,獲得VNC和碘密度圖。由2名診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科副主任醫(yī)師盲法閱片分析圖像,遇到意見(jiàn)不統(tǒng)一經(jīng)協(xié)商探討統(tǒng)一意見(jiàn)后確定診斷。結(jié)果診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)術(shù)后單純腦出血:在常規(guī)顱腦CT、VNC圖中均為高密度,在碘密度圖中為低密度;(2)單純碘對(duì)比劑外滲:在常規(guī)顱腦CT、碘密度圖中均為高密度,在VNC中為低密度;(3)出血合并碘對(duì)比劑外滲:在常規(guī)顱腦CT、VNC及碘密度圖均為高密度;(4)既無(wú)出血又無(wú)碘對(duì)比劑外滲:在常規(guī)顱腦CT、VNC及碘密度圖均為低密度。以介入術(shù)后48h常規(guī)顱腦CT復(fù)查結(jié)果及臨床診斷資料作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)照研究,若CT復(fù)查同一位置高密度影持續(xù)存在或加重,代表術(shù)后繼發(fā)出血,若高密度影消失或明顯減低,代表碘對(duì)比劑外滲[3-4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),分別計(jì)算常規(guī)顱腦CT+碘密度圖(A組)、常規(guī)顱腦CT+VNC(B組)、常規(guī)顱腦CT+VNC+碘密度圖(C組)診斷術(shù)后單純腦出血、單純碘對(duì)比劑外滲、出血合并對(duì)比劑外滲的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及符合率,以術(shù)后48h常規(guī)顱腦CT復(fù)查結(jié)果與臨床資料為診斷金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)照,對(duì)A、B、C組診斷數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組診斷效能分析 50例隨訪患者中常規(guī)顱腦CT圖像均發(fā)現(xiàn)高密度灶,后經(jīng)確診分別為2例單純出血,28例單純碘對(duì)比劑外滲,20例繼發(fā)腦出血合并碘對(duì)比劑外滲。常規(guī)顱腦CT+碘密度圖(A組)、常規(guī)顱腦CT+VNC(B組)、常規(guī)顱腦CT+VNC+碘密度圖(C組)分別診斷術(shù)后繼發(fā)腦出血的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及符合率均為100%;A組對(duì)診斷出血合并碘對(duì)比劑外滲的敏感度和對(duì)診斷單純對(duì)比劑外滲的特異度較低,而B(niǎo)、C兩組對(duì)診斷出血合并碘對(duì)比劑外滲的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均在90%以上,并且B、C組兩者的診斷符合率均較A組高。三組圖像分析方法鑒別診斷差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見(jiàn)表1～3。

表1 常規(guī)顱腦CT+碘密度圖(A組)診斷效能

表2 常規(guī)顱腦CT+VNC(B組)診斷效能

表3 常規(guī)顱腦CT+VNC+碘密度圖(C組)診斷效能

2.2 典型病例

2.2.1 病例1:患者女,69歲。用B組和C組方法均診斷為出血合并碘對(duì)比劑外滲,常規(guī)CT平掃顯示的高密度病灶(見(jiàn)圖1a),周?chē)糠指呙芏韧鉂B對(duì)比劑在虛擬平掃中被去除,殘留部分高密度為腦出血(見(jiàn)圖1b);用A組方法診斷為碘對(duì)比劑外滲,在碘密度圖上呈高密度(見(jiàn)圖1c);48h CT復(fù)查周?chē)鈱?duì)比劑外滲已吸收,剩余中間高密度的腦出血(見(jiàn)圖1d)。

常規(guī)CT平掃 VNC 碘密度圖 48h復(fù)查常規(guī)顱腦CT圖1 病例1

2.2.2 病例2:患者男,65歲。用A、B、C三組方法均診斷為對(duì)比劑外滲合并出血(含腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血),左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度灶(見(jiàn)圖2a)在虛擬平掃圖上呈低密度灶(見(jiàn)圖2b長(zhǎng)箭頭所示),在碘密度圖上高密度(見(jiàn)圖2c長(zhǎng)箭頭所示),為外滲的碘對(duì)比劑,殘留部分高密度影較常規(guī)CT平掃高密度稍減低,但仍呈高密度,為腦出血(見(jiàn)圖2b、圖2c短箭頭所示),48h復(fù)查顱腦CT腦出血加重破入腦室伴明顯占位效應(yīng),外滲對(duì)比劑已吸收(見(jiàn)圖2d)。

常規(guī)CT平掃 VNC 碘密度圖 48h復(fù)查常規(guī)顱腦CT圖2 病例2

3 討論

臨床上,常規(guī)顱腦CT平掃常用來(lái)評(píng)價(jià)急性缺血性腦梗死介入術(shù)后治療效果和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。血腦屏障完整時(shí)碘對(duì)比劑不會(huì)通過(guò)其外滲,介入手術(shù)使血管再通后血流壓力導(dǎo)致顱內(nèi)出血的概率相應(yīng)升高,也經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致碘對(duì)比劑外滲,兩者在常規(guī)CT平掃上均表現(xiàn)為高密度[1,4-7]。繼發(fā)出血需介入術(shù)后48h碘對(duì)比劑逐漸吸收后才能明確診斷,常常因不能明確診斷誤診或錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)導(dǎo)致病情加重[2,8-9]。而連續(xù)不斷地反復(fù)常規(guī)顱腦CT平掃檢查不僅會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)也極大增加了輻射劑量,而且短時(shí)間內(nèi)常規(guī)顱腦CT在繼發(fā)性腦出血與碘造影劑外滲方面難以鑒別診斷[9],因此提高術(shù)后早期出血的診斷符合率尤為重要。本研究中A組方法對(duì)于診斷單純腦出血或碘對(duì)比劑診斷的敏感度均有100%,對(duì)出血合并對(duì)比劑外滲的敏感度較低,僅為10%。當(dāng)出血合并對(duì)比劑外滲,如病例1(見(jiàn)圖1),出血和對(duì)比劑在同一部位且互相重疊時(shí),碘密度圖上表示為高密度,范圍與常規(guī)顱腦CT一致,用A組方法只能鑒別出有對(duì)比劑外滲,無(wú)法鑒別出有無(wú)合并出血;虛擬平掃根據(jù)高密度影較常規(guī)顱腦CT減低為外滲對(duì)比劑,殘留高密度為腦出血的方法,來(lái)鑒別出血合并對(duì)比劑外滲,但無(wú)法確定外滲對(duì)比劑的范圍;C組方法既可以鑒別出血和對(duì)比劑,還可以明確它們的范圍。如病例2(見(jiàn)圖2),同樣是出血合并對(duì)比劑外滲,兩者范圍大致相仿,中間有部分不重疊,用A組方法(碘密度圖)中間低密度區(qū)診斷為腦出血,周?chē)呙芏葹閷?duì)比劑外滲;用B組方法(虛擬平掃)中間密度減低區(qū)為對(duì)比劑外滲,周?chē)呙芏葎t為腦出血,可明確出血范圍,但兩者重疊處有無(wú)對(duì)比劑無(wú)法肯定;C組方法則根據(jù)常規(guī)顱腦CT、VNC及碘密度圖均為高密度判定出血合并對(duì)比劑外滲,而且可以分別評(píng)估出血和外滲對(duì)比劑的范圍,圖2b和圖2c均為高密度處為出血和對(duì)比劑重疊區(qū)。雖然B、C兩種方法鑒別結(jié)果一致,但是C組方法在判定外滲對(duì)比劑范圍優(yōu)于B組。隨著光譜CT的不斷發(fā)展,Tijssen等[10]研究表明,VNC圖和碘密度圖可立即區(qū)分腦出血及造影劑,不需要后續(xù)多次掃描。目前國(guó)內(nèi)外已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道雙能量CT對(duì)繼發(fā)出血及碘對(duì)比劑外滲中的鑒別。Riederer等[11]用MRI作為金標(biāo)準(zhǔn),在47例腦卒中介入后病人中證實(shí)光譜CT的VNC圖和碘密度圖對(duì)繼發(fā)出血的鑒別診斷敏感性和特異性均為100%。Gupta等[12]對(duì)18例患者行雙源雙能量CT診斷顱內(nèi)出血的敏感性100%,特異性91%。陳國(guó)強(qiáng)等[9]在鑒別介入治療后顱內(nèi)出血及造影劑外滲的敏感性100%,特異性95.0%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值87.5%,陰性預(yù)測(cè)值100%?？傮w上應(yīng)用B、C組方法判斷結(jié)果一致,但C組方法在判定對(duì)比劑范圍方面優(yōu)于B組,其次才是A組方法。

綜上所述,在不增加輻射劑量以及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的情況下,光譜CT達(dá)到常規(guī)顱腦CT不能得到的鑒別診斷效果,可用于指導(dǎo)臨床后續(xù)治療,具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。由于本研究樣本量較少,可能會(huì)影響研究結(jié)果的可靠性,未來(lái)需要開(kāi)展更多大樣本研究證實(shí),更好地為臨床推廣應(yīng)用提供理論與實(shí)踐基礎(chǔ)。