鄭宏偉 蔡思怡 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科,福建省廈門市 361010

急性腦梗死(Acute cerebral infarction,ACI)是一種嚴(yán)重的腦血管疾病,其發(fā)病率和死亡率逐年增加[1]。靜脈溶栓是ACI治療的重要手段,可以緩解梗死灶癥狀,改善患者預(yù)后。然而,靜脈溶栓治療并不是所有患者都能獲益,有些患者可能會(huì)出現(xiàn)出血和其他不良反應(yīng)[2]。因此,對(duì)于ACI患者的短期預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要,可以幫助醫(yī)生制定個(gè)體化的治療方案,提高治療效果。近年來(lái),CT腦灌注成像技術(shù)的發(fā)展為ACI的診斷和治療提供了重要的支持。已有多項(xiàng)研究證明,CT腦灌注成像可以提供有關(guān)腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的詳細(xì)信息,包括灌注和血容量等參數(shù),因此具有預(yù)測(cè)ACI患者預(yù)后的潛力[3-5]。本研究旨在探討CT腦灌注成像參數(shù)對(duì)ACI患者靜脈溶栓后短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值,為ACI患者的臨床治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年11月—2022年11月在我院急診科接受靜脈溶栓治療并完成CT腦灌注成像檢查的100例ACI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)年齡≥18歲;(3)在癥狀出現(xiàn)24h內(nèi)完成CT腦灌注成像檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重心血管疾病;(2)嚴(yán)重肝腎功能不全或血液系統(tǒng)疾病;(3)入院時(shí)已經(jīng)存在嚴(yán)重的腦組織損傷;(4)CT腦灌注成像圖像質(zhì)量不佳或存在明顯動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈狹窄等。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查同意,患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 短期預(yù)后評(píng)估。在ACI患者靜脈溶栓治療3個(gè)月后,使用改良Rankin量表(modified rankin scale,mRS)[7]對(duì)短期預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。其中,輕微癥狀,但無(wú)任何新發(fā)生的功能受限,計(jì)0分;有癥狀,但能繼續(xù)從事發(fā)病前的日常工作和休閑活動(dòng),計(jì)1分;輕度殘疾,不能從事發(fā)病前的日常工作,如開(kāi)車、讀書、跳舞等,但日常生活無(wú)須他人協(xié)助,計(jì)2分;中度殘疾,可借助輔助工具獨(dú)立行走,日常生活需要部分幫助,計(jì)3分;中重度殘疾,離開(kāi)他人協(xié)助不能行走,日常生活需要他人幫助,計(jì)4分;重度殘疾,臥床不起,大小便失禁,需持續(xù)護(hù)理和照顧。根據(jù)mRS評(píng)分,分為預(yù)后良好組(≤ 2分)和預(yù)后不良組(> 2分)。

1.2.2 CT腦灌注成像檢查。使用雙源128層CT機(jī)(飛利浦,荷蘭)進(jìn)行頭部平掃。將掃描數(shù)據(jù)上傳到工作站進(jìn)行處理,以大腦前動(dòng)脈作為輸入動(dòng)脈,以上矢狀竇作為流出靜脈。根據(jù)CT腦灌注參數(shù)圖的提示,在局部腦血流量(regional cerebral blood flow,rCBF)圖上定義病變區(qū)域(梗死區(qū)),在梗死區(qū)和對(duì)側(cè)大腦半球相應(yīng)區(qū)域(對(duì)照區(qū)),根據(jù)異常灌注缺血范圍手動(dòng)勾畫1～4個(gè)感興趣區(qū)(注意盡量避開(kāi)腦溝和血管),測(cè)量梗死區(qū)和對(duì)照區(qū)的rCBF、局部腦血容量(regional cerebral blood volume,rCBV)、平均通過(guò)時(shí)間(Mean transit time,MTT)和達(dá)峰時(shí)間(Time to peak,TTP)等參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 收集臨床資料,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、溶栓前舒張壓、溶栓前收縮壓、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、rCBF、rCBV、MTT、TTP、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0和MedCalc 15.2.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)比較預(yù)后良好組和預(yù)后不良組之間的差異。采用多因素Logistic回歸分析篩選影響ACI患者靜脈溶栓后短期預(yù)后的獨(dú)立因素。同時(shí),進(jìn)行受試者工作特征曲線(ROC)分析,評(píng)估CT腦灌注成像參數(shù)對(duì)ACI患者靜脈溶栓后短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT腦灌注成像各項(xiàng)參數(shù)比較 梗死區(qū)和對(duì)照區(qū)CT腦灌注成像各項(xiàng)參數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 梗死區(qū)和對(duì)照區(qū)CT腦灌注成像各項(xiàng)參數(shù)比較

2.2 影響ACI患者靜脈溶栓后短期預(yù)后的單因素分析 100例ACI患者中,mRS評(píng)分≤ 2分者有64例,納入預(yù)后良好組;> 2分者有36例,納入預(yù)后不良組。單因素分析顯示,兩組性別、年齡、BMI、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、溶栓前舒張壓比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組溶栓前收縮壓、NLR、RDW、rCBF、rCBV、MTT、TTP、NIHSS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響ACI患者靜脈溶栓后短期預(yù)后的單因素分析

2.3 影響ACI患者靜脈溶栓后短期預(yù)后的多因素分析 以短期預(yù)后情況為因變量,將溶栓前收縮壓、NLR、RDW、rCBF、rCBV、MTT、TTP、NIHSS評(píng)分作為自變量納入Logistic回歸模型,結(jié)果顯示,MTT、TTP、NIHSS評(píng)分的比值比(OR)分別為2.079、1.855、1.820,是影響ACI患者靜脈溶栓后短期預(yù)后的獨(dú)立因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 影響ACI患者靜脈溶栓后短期預(yù)后的多因素分析

2.4 CT腦灌注成像參數(shù)對(duì)ACI患者靜脈溶栓后短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析顯示,MTT、TTP、NIHSS評(píng)分及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)ACI患者靜脈溶栓后短期預(yù)后的曲線下面積(AUC)分別為0.912、0.873、0.903、0.990,以三者聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值最高。見(jiàn)表4、圖1。

表4 MTT、TTP、NIHSS評(píng)分對(duì)ACI患者靜脈溶栓后短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 MTT、TTP、NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)ACI患者靜脈溶栓后短期預(yù)后的ROC曲線

3 討論

ACI患者的短期預(yù)后評(píng)估對(duì)于治療和康復(fù)過(guò)程至關(guān)重要。常規(guī)CT掃描需在發(fā)病22h后才能顯示病灶,而CT腦灌注成像是先行常規(guī)CT平掃,再行CT灌注掃描,以患者感興趣區(qū)作為掃描層面,從而提供有關(guān)腦血流的定量信息,可用于早期評(píng)估腦組織缺血病變區(qū)域的血流灌注情況,為ACI患者早期診斷和預(yù)后評(píng)估提供了更可靠的依據(jù)[8]。相關(guān)研究顯示,CT腦灌注成像較常規(guī)CT能更敏感地檢測(cè)出腦組織缺血病變區(qū)域,在ACI早期診斷中更具優(yōu)勢(shì)[9]。本研究結(jié)果顯示,100例ACI患者梗死區(qū)CT腦灌注成像各項(xiàng)參數(shù)和對(duì)照區(qū)比較差異顯著,進(jìn)一步證實(shí)了CT腦灌注成像參數(shù)在ACI中的診斷價(jià)值。CT腦灌注成像常用參數(shù)包括rCBF、rCBV、MTT、TTP。rCBF是指單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)局部腦組織血管的血流量,rCBV是指局部腦組織血管結(jié)構(gòu)的血容量,rCBF和rCBV反映了缺血范圍和代償性血管擴(kuò)張。MTT是指血流通過(guò)血管的時(shí)間,可以反映血管通暢情況和血液流動(dòng)速度。TTP是指血流進(jìn)入血管至血流峰值的時(shí)間,可以反映局部血流的供應(yīng)和灌注狀態(tài)。付秀鑫等[10]學(xué)者指出,ACI患者CT腦灌注成像異常分期與90d預(yù)后不良有關(guān),對(duì)于ACI患者應(yīng)積極完善CT腦灌注成像檢查。本研究單因素分析顯示,預(yù)后良好組和預(yù)后不良組溶栓前收縮壓、NLR、RDW、rCBF、rCBV、MTT、TTP、NIHSS評(píng)分比較有明顯差異,支持了CT腦灌注成像參數(shù)在ACI患者預(yù)后中的重要作用。Logistic多因素分析顯示, MTT、TTP、NIHSS評(píng)分是影響ACI患者靜脈溶栓后短期預(yù)后的獨(dú)立因素。這可能是因?yàn)閞CBF和rCBV在腦梗死后的時(shí)間窗口內(nèi)不穩(wěn)定,易受很多因素的影響;另外,rCBF和rCBV可能無(wú)法反映微循環(huán)障礙和代償性血管擴(kuò)張的變化,因此可能不是預(yù)測(cè)ACI患者靜脈溶栓后短期預(yù)后的獨(dú)立因素。ROC曲線分析顯示,MTT、TTP預(yù)測(cè)ACI患者靜脈溶栓后短期預(yù)后的AUC分別為0.912、0.873,說(shuō)明CT腦灌注成像參數(shù)具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。二者與NIHSS評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)ACI患者靜脈溶栓后短期預(yù)后的AUC為0.990,表明三者聯(lián)合作為短期預(yù)后評(píng)估工具可以提高預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性和可靠性。

綜上所述,CT腦灌注成像參數(shù)與ACI患者靜脈溶栓后的短期預(yù)后相關(guān),并且MTT和TTP是預(yù)測(cè)短期預(yù)后的可靠指標(biāo)。建議醫(yī)生在評(píng)估ACI患者的短期預(yù)后時(shí)應(yīng)綜合考慮MTT和TTP等CT腦灌注成像參數(shù),以便更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后,并及時(shí)采取必要的治療措施。