陳冰清 肖政華 張?zhí)?郭夢(mèng)蘭 王軼凡 崔峻松 譚芊任 貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州省貴陽(yáng)市 55000; 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科; 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科

Caroli病(Caroli’s disease,CD)是一種罕見的遺傳病,屬于先天性膽管擴(kuò)張癥的第Ⅴ型,其特征是肝內(nèi)膽管的節(jié)段性囊性擴(kuò)張,CD大多癥狀不典型,臨床較少見,且缺乏特異性癥狀,容易誤診、漏診,多借助于影像學(xué)檢查協(xié)助診斷,本文報(bào)告1例成人Caroli病,目的在于幫助臨床醫(yī)生加深對(duì)CD的認(rèn)識(shí),提高對(duì)該病的診療水平,在一定程度上提高患者的生存率。

1 病例資料

患者女性,43歲,因“反復(fù)頸部酸脹5+年,加重伴左上肢麻木1+周”于2021年9月27日入住神經(jīng)內(nèi)科。曾因“稽留流產(chǎn)”行“刮宮術(shù)”,余病史無特殊。入院后因上腹部脹痛行腹部彩超提示肝右葉見條片狀高回聲區(qū),性質(zhì)待定。遂進(jìn)一步完善上腹部增強(qiáng)CT(見圖1a)提示:右肝管內(nèi)見結(jié)節(jié)狀及條狀高密度影,邊界清晰,未見強(qiáng)化;遠(yuǎn)端肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,建議MRCP檢查。故完善MRCP(見圖1b)回示:肝Ⅵ～Ⅷ段局部膽管呈柱狀增寬,較寬處約17mm,其內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀充盈缺損,擴(kuò)張,膽管壁毛糙、壁稍厚。臨床初步診斷:(1)肝右葉膽管多發(fā)結(jié)石并局部膽管擴(kuò)張、炎性改變;(2)肝臟多發(fā)囊腫。遂轉(zhuǎn)入消化科擬行ERCP術(shù)進(jìn)一步診治。追問病史,近3年來偶有上腹部脹痛,能忍,無放射痛,無發(fā)熱、畏寒、黃疸史。查體:全身皮膚、黏膜及鞏膜無黃染、出血點(diǎn)及蜘蛛痣,無肝掌,全身淺表淋巴結(jié)無腫大。腹平軟,右上腹輕壓痛,無反跳痛及肌緊張,墨菲征陰性,肝脾未捫及,移動(dòng)性濁音陰性。余無特殊。輔助檢查:血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、淀粉酶、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物均未見明顯異常,HBsAb陽(yáng)性,甲丙丁戊肝抗體均陰性,抗HIV陰性。ERCP(見表1c)提示:右肝管顯影,其內(nèi)可見充盈缺損影,右肝內(nèi)Ⅱ級(jí)分支膽管處梭形囊性擴(kuò)張,飽滿,大小約6cm×2cm,其遠(yuǎn)端膽管顯影,行EST(見圖1d)后見較多黃色膽汁及黑色顆粒狀泥沙樣結(jié)石自十二指腸乳頭流出,用球囊及網(wǎng)籃自肝總管及膽總管內(nèi)掏取出較多黑色塊狀、泥沙樣結(jié)石,用取石球囊輔助造影,右肝管囊性擴(kuò)張部分變小,置入8.5f鼻膽管引流管至右肝管囊性擴(kuò)張部行鼻膽管引流,術(shù)后診斷:Caroli病。術(shù)后予以常規(guī)ERCP術(shù)后處理及持續(xù)鼻膽管引流,見引流出較多泥沙樣膽石,引流1周后行鼻膽管造影提示右肝管花生狀充盈缺損影消失,而后拔出鼻膽管,置入塑料膽管支架至右肝管,建議患者外科手術(shù),但患者拒絕手術(shù),門診隨診。11個(gè)月后復(fù)查MRCP:肝內(nèi)外膽管局部節(jié)段性擴(kuò)張,肝右葉肝內(nèi)膽管多發(fā)充盈缺損影,較大者1.8cm×1.5cm。診斷:肝內(nèi)外膽管局部節(jié)段性擴(kuò)張,肝右葉肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石。患者無不適,隨訪中。

圖1 患者影像學(xué)資料a.上腹部增強(qiáng)CT提示:右肝管內(nèi)見結(jié)節(jié)狀及條狀高密度影,遠(yuǎn)端肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 b.MRCP提示:肝右葉膽管多發(fā)結(jié)石并局部膽管擴(kuò)張、炎性改變;肝臟多發(fā)囊腫 c.ERCP d.ERCP下取石

2 討論

2.1 概述 CD是一種罕見的常染色體隱性遺傳先天性疾病,發(fā)病率為1/1 000 000[1],與胚胎發(fā)育過程中肝內(nèi)膽管不同節(jié)段發(fā)生膽管板重塑異常有關(guān),目前認(rèn)為CD發(fā)病機(jī)制主要與PKHD1基因突變有關(guān),其特征是先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張。CD由法國(guó)學(xué)者Jacque Caroli于1958年首次報(bào)道,主要于兒童或青少年時(shí)期被診斷,但也可能在成年期被診斷。按組織結(jié)構(gòu)將其分為兩型:一型為單純型,表現(xiàn)為肝內(nèi)的膽管擴(kuò)張,合并膽管炎和膽管結(jié)石,約有一半以上的病例合并腎囊性病變;二型是復(fù)雜型,又稱為Caroli綜合征(Caroli’s syndrome,CS),除了肝內(nèi)的膽管節(jié)段性擴(kuò)張之外,常伴有肝臟先天性纖維化,后期可發(fā)展為肝硬化及門靜脈高壓,部分可能惡變。按病變的范圍將其分為單側(cè)型與雙側(cè)型兩型,前者局限在一個(gè)肝葉或半肝,后者則累及左右肝葉。肝纖維化是區(qū)分CD和CS的關(guān)鍵組織學(xué)病變[2]。

2.2 臨床表現(xiàn)及診斷 CD臨床癥狀多不典型,多數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸、膽紅素升高、堿性磷酸酶升高、肝大或門靜脈高壓等癥狀。CD的診斷主要借助病理學(xué)和影像學(xué)檢查,但由于癥狀不典型,容易漏診誤診,隨著現(xiàn)代影像學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展,檢出率也逐步提高。CD 在影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查中表現(xiàn)為囊腫,特征性的病理學(xué)表現(xiàn)為囊性擴(kuò)張的膽管內(nèi)有纖維組織和血管構(gòu)成的息肉樣突起及條索狀結(jié)構(gòu)[3]。影像學(xué)主要包括US、CT、MRI、MRCP、ERCP等[4],US對(duì)患者膽總管囊腫的初步診斷較敏感,但對(duì)肝外膽管顯示較差,可以對(duì)肝臟和腎臟進(jìn)行檢查評(píng)估以確定有無腎臟的囊性病灶。增強(qiáng)CT或MRI會(huì)出現(xiàn)典型的“中央點(diǎn)征”。MRCP顯示肝內(nèi)多發(fā)囊性病灶與膽管相通,典型征象為“懸掛征”,能清晰顯示肝內(nèi)膽管的病理變化及擴(kuò)張情況。ERCP可清楚顯示肝內(nèi)膽管樹的形態(tài)及無梗阻的囊性擴(kuò)張部分,還可在ERCP下行支架引流或鼻膽管引流,可作為控制感染的暫時(shí)性引流措施[5]。

2.3 鑒別診斷 CD應(yīng)與以下疾病進(jìn)行鑒別:多發(fā)性肝內(nèi)囊腫、肝內(nèi)膽管囊腺瘤、肝膿腫、梗阻性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、肝包蟲病、彌漫性肝癌等。

2.4 治療及預(yù)后 CD治療主要是保守治療和手術(shù)治療,需根據(jù)不同的表現(xiàn)進(jìn)行個(gè)體化治療。膽管炎是最常見的癥狀,可用抗生素治療。若出現(xiàn)膽汁淤積和膽囊結(jié)石,可使用熊去氧膽酸治療。對(duì)于局限性、單葉性疾病的部分可行部分肝切除術(shù)。有研究[6]表明,CD病變80%在左葉,20%在右葉,并對(duì)25例手術(shù)患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)10年隨訪,證明手術(shù)治療單純性CD病是有效的,96%的患者具有良好的臨床進(jìn)展。對(duì)于彌漫性、雙葉性、肝臟單葉受累及同時(shí)合并肝纖維化或門靜脈高壓等情況,應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診行肝移植。CD常見的并發(fā)癥有肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽管炎、肝膿腫、胰腺炎、膽管癌、靜脈曲張出血和腹水等。有文獻(xiàn)報(bào)道1例CD患者由于膽管的囊狀擴(kuò)張,擠壓門靜脈系統(tǒng),致使門靜脈高壓,繼而出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致上消化道出血[7],行食管胃底靜脈曲張硬化治療術(shù)+胃底靜脈曲張精準(zhǔn)栓塞治療術(shù)后好轉(zhuǎn)。CD合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療應(yīng)徹底切除囊腫、狹窄,建立通暢的膽汁引流[8]。德國(guó)一項(xiàng)研究表明,CD/CS有癌變的風(fēng)險(xiǎn),癌變率約為7%[9]。而伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石或單純行膽腸吻合術(shù)后造成膽汁引流不暢,膽道及囊腫易反復(fù)逆行感染,潰瘍形成,刺激囊壁增生,則更易引起癌變[8]。

本例患者為中年女性,臨床無特異性癥狀及體征,行US、CT偶然發(fā)現(xiàn)病變,經(jīng)ERCP確診為CD單純型,行ERCP膽管取石術(shù)并持續(xù)鼻膽管引流1周后,再次行ERCP膽管系統(tǒng)未見結(jié)石影,遂經(jīng)ERCP留置膽道支架,隨診癥狀持續(xù)緩解。11個(gè)月后復(fù)查MRCP提示肝內(nèi)外膽管局部節(jié)段性擴(kuò)張,肝右葉肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石。對(duì)于該患者來說,部分肝切除術(shù)是一個(gè)很好的治療選擇,因?yàn)闆]有并發(fā)的復(fù)發(fā)性膽管炎、肝纖維化及肝硬化,在病變沒有擴(kuò)大的情況下,部分肝切除術(shù)可獲得良好的結(jié)果。總之,要提高本病診斷率,提高對(duì)CD的認(rèn)識(shí),早期診斷和干預(yù)可以在一定程度上提高患者的生存率,隨訪復(fù)查也尤為重要。