吳 剛 顏 勇 廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院普外科,廣東省廣州市 510220

原發(fā)性支氣管肺癌是世界上發(fā)病率和死亡率都很高的惡性腫瘤[1]。原發(fā)性肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位是腦、骨和腎上腺等部位,消化道轉(zhuǎn)移少見[2]。臨床上診斷為肺癌伴消化道轉(zhuǎn)移的病例很少,主要是大部分患者從發(fā)病至死亡并未診斷。研究統(tǒng)計(jì)肺癌發(fā)生消化道轉(zhuǎn)移的概率2%[3],而尸檢統(tǒng)計(jì)的概率為14%[4],因此臨床中真實(shí)存在的病例可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出目前所報(bào)道病例數(shù)。近期一項(xiàng)回顧性研究提出消化道轉(zhuǎn)移是肺癌患者的不良預(yù)后指標(biāo),發(fā)生消化道轉(zhuǎn)移的患者總生存期為4.5個(gè)月[5]。因此,了解肺癌患者胃腸轉(zhuǎn)移的臨床特征及診治,有助于早期發(fā)現(xiàn),早期干預(yù),延長患者生存期。本文報(bào)道1例原發(fā)性肺腺癌伴胃十二指腸多處轉(zhuǎn)移致上消化道出血誤診為胃潰瘍出血的患者,由于肺癌出現(xiàn)罕見部位轉(zhuǎn)移而引起的誤診。

1 病例資料

患者男,65歲,因“發(fā)現(xiàn)右上肺結(jié)節(jié)1d”入院。患者訴左側(cè)胸背部疼痛,左側(cè)肩胛下角外側(cè)可觸及1個(gè)約8cm×4cm的包塊。該患者既往有吸煙史50年,平均1～2包/d。父母、兄弟姐妹及配偶無相關(guān)疾病。2022年5月10日計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)結(jié)果提示右上肺癌伴右肺門、縱隔淋巴結(jié)、左側(cè)第9后肋骨轉(zhuǎn)移(見圖1)。2022年5月16日經(jīng)穿刺活檢,免疫組化:TTF-1(-),NapsinA(-),CK7(+),P40(-),CK5/6(-),SYN(-),CgA(-),ALK-D5F3(-),ALK-NEG(-),EGFR(+),Ki67約90%(+),考慮左側(cè)第9后肋腫物為肺來源的腺癌(見圖2)。確診后進(jìn)行化療及免疫治療,2022年5月20日予培美曲塞800mg+順鉑120mg方案化療1個(gè)療程,2022年6月17日、7月15日予“卡瑞利珠單抗200mg”免疫治療。其間患者出現(xiàn)黑便和血紅蛋白下降,由于患者有腦梗及消化性潰瘍病史,長期服用阿司匹林,被認(rèn)為是阿司匹林引起的胃出血,予對(duì)癥處理后癥狀消失。2022年7月17日予“培美曲塞二鈉700mg+卡鉑注射液400mg”方案化療?；颊叱鲈浩陂g出現(xiàn)黑便,再次入院后,8月15日查血常規(guī)顯示血紅蛋白55g/L,2022年8月31日胃鏡檢查(見圖3)見賁門、胃體及十二指腸降段多發(fā)腫物并出血,病理切片見圖4,免疫組化:CK7(+),CAM5.2(弱+),CK20(-),CDX-2(-),TTF-1(-),NapsinA(-),P40(-),LCA(-),P53(約60%+),Ki-67(約70%+),診斷為肺來源的低分化腺癌?；颊叱鲅獰o法控制,呈進(jìn)行性加重,患者于2022年9月7死于失血性休克。

圖1 CT發(fā)現(xiàn)右上肺占位性病變 圖2 肋骨腫物活檢示肺來源的低分化腺癌(400×)

圖3 胃鏡下見賁門、胃體及十二指腸降段多發(fā)腫物并出血 圖4 胃腫物活檢示肺來源的低分化腺癌(400×)

2 討論

胃腸道是原發(fā)性肺癌轉(zhuǎn)移的罕見部位,其中胃和十二指腸更為少見。據(jù)目前的臨床資料統(tǒng)計(jì),原發(fā)性肺癌胃腸道轉(zhuǎn)移的概率為2%,原發(fā)性肺癌轉(zhuǎn)移到胃腸道的患者可能出現(xiàn)的癥狀有腹痛、出血、梗阻和穿孔等,部分患者無明顯癥狀[3]。肺癌轉(zhuǎn)移到胃和十二指腸最常見的癥狀是腹痛和出血,轉(zhuǎn)移到小腸常引起梗阻或穿孔, 之前有報(bào)道過3例患者死于無法控制的消化道出血[6-7]。

肺癌根據(jù)不同病理類型分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌,其中非小細(xì)胞肺癌包括腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌等類型。肺來源的胃轉(zhuǎn)移瘤與肺癌的病理類型相關(guān),但目前仍然沒有定論。1982年Arthur S等報(bào)道423例尸檢結(jié)果,提出肺來源的轉(zhuǎn)移性胃癌最常見的病理類型是肺鱗狀細(xì)胞癌[4],但2006年Akihiro Yoshimoto等報(bào)道470例尸檢結(jié)果,認(rèn)為最常見的是大細(xì)胞癌[8]。2018年Yue Hu等在一項(xiàng)336例患者回顧性研究中提出最常見的是肺鱗狀細(xì)胞[3],然而2022年Dong Tang回顧分析了114例患者的臨床資料后發(fā)現(xiàn)最常見是腺癌[5]。不同的研究得出的結(jié)論不同,可能在病例選擇的過程存在偏移,需要進(jìn)一步的研究來評(píng)估病理類型。

肺癌細(xì)胞可能經(jīng)血液或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至胃,也可能存在患者吞咽攜帶癌細(xì)胞的痰液,引起種植性轉(zhuǎn)移[9]。通過血液或淋巴轉(zhuǎn)移引起的胃癌病灶,大多數(shù)表現(xiàn)為火山樣潰瘍[10]。本病例的病灶為凸起性腫塊,可能是吞咽癌細(xì)胞引起的種植性轉(zhuǎn)移。Min Soo Kim等[11]在一項(xiàng)2000—2007年的回顧性研究中統(tǒng)計(jì)了5 239名肺癌患者,發(fā)現(xiàn)有10例患者發(fā)生胃腸道轉(zhuǎn)移,其中9例有吸煙史,這提示吸煙可能是肺轉(zhuǎn)移到胃的危險(xiǎn)因素。本例患者長期吸煙且服用阿司匹林,有胃潰瘍病史,這為肺癌細(xì)胞的種植性轉(zhuǎn)移提供了有利條件。

原發(fā)型肺癌胃轉(zhuǎn)移的診斷,依賴于胃腸鏡檢查和病理診斷,但是肺轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)性胃癌的鑒別,需進(jìn)行免疫組化進(jìn)一步明確。免疫組織化學(xué)染色有助于肺原發(fā)性病變的診斷,CK7(+)提示來源于肺上皮細(xì)胞來源可能,CK20在胃腸道來源和正常的胃腸上皮細(xì)胞中表達(dá),在肺癌中均陰性,CDX-2在腸癌中均陽性表達(dá)。研究表明:在肺轉(zhuǎn)移到胃腸的病例中,CK7陽性表達(dá)率為100%,CK20和CDX2均為陰性,TTF-1陽性表達(dá)率為89%[12]?；颊哂蟹伟┦?胃腫物免疫組化CK7(+),CAM5.2(弱+),CK20(-),CDX-2(-),TTF-1(-),NapsinA(-),P40(-),LCA(-),P53(約60%+),Ki-67(約70%+)。病理切片的組織結(jié)構(gòu)保留了部分肺泡結(jié)構(gòu),結(jié)合免疫組化,符合肺來源的低分化腺癌。

肺癌患者診斷時(shí)常已出現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移,當(dāng)患者出現(xiàn)胃腸道轉(zhuǎn)移時(shí),常已處于肺癌晚期,伴有其他部位轉(zhuǎn)移,預(yù)后差,診斷后中位生存時(shí)間為4.5個(gè)月[5]。關(guān)于肺癌胃轉(zhuǎn)移的治療目前尚無定論。越早發(fā)現(xiàn)的患者,患者越有可能從中受益。對(duì)于一些發(fā)生大出血及穿孔等威脅生命的患者,手術(shù)是必要的。既往的研究認(rèn)為手術(shù)是有利因素[3,5,13]。由于本例患者情況差,早期未能進(jìn)行胃腸鏡檢查,且患者本身存在消化性潰瘍,誤診為潰瘍引起的消化道出血予以對(duì)癥治療。而后轉(zhuǎn)移癌進(jìn)展出血無法止血,發(fā)現(xiàn)時(shí)較晚,僅能對(duì)癥治療,在明確診斷后第7天死于失血性休克。

綜上所述, 原發(fā)性肺癌轉(zhuǎn)移至胃腸道的病例十分少見,但是隨著診斷技術(shù)的更新及患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)宣傳的普及,將來會(huì)發(fā)現(xiàn)更多肺癌患者胃腸道轉(zhuǎn)移的病例。因此,應(yīng)當(dāng)重視這些罕見的轉(zhuǎn)移部位,對(duì)于出現(xiàn)不能排除消化道轉(zhuǎn)移瘤引起出血的原發(fā)性肺癌患者,應(yīng)盡早完善胃腸鏡檢查,明確診斷和對(duì)癥治療,以延長患者生存期。