李金環(huán) 王 帥 湖北省江陵縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 普外科 434000

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤,發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),其發(fā)生可嚴(yán)重影響女性身心健康及生命質(zhì)量,早發(fā)現(xiàn)、早治療是改善患者預(yù)后關(guān)鍵[1]。當(dāng)前手術(shù)是早期宮頸癌的主要根治方式,其中以廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)為經(jīng)典術(shù)式,但該術(shù)式中切除范圍廣泛,可損傷宮旁組織及盆腔自主神經(jīng),導(dǎo)致術(shù)后盆底功能障礙,從而給患者日常生活及社交帶來嚴(yán)重困擾,如何減少手術(shù)并發(fā)癥、提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量是臨床關(guān)注重點(diǎn)[2-3]。隨著微創(chuàng)外科理念推廣和腹腔鏡技術(shù)發(fā)展,腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)(LRH)在早期宮頸癌中應(yīng)用越來越多,同時(shí)保留自主神經(jīng)的重要性也得到普遍認(rèn)可,在此基礎(chǔ)上,腹腔鏡下保留自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)(LNSRH)得到一定發(fā)展,不過其對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響仍有待多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)[4]。本文將LNSRH用于早期宮頸癌患者治療,旨在觀察其對(duì)患者術(shù)后膀胱功能、直腸功能、性功能恢復(fù)等影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2022年6月收治的116例早期宮頸癌患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)宮頸病理活檢明確宮頸癌診斷;(2)臨床分期為ⅠB期及ⅡA期;(3)年齡20～60歲;(4)術(shù)前未接受放化療;(5)了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并自愿接受腹腔鏡下手術(shù)治療;(6)術(shù)前均有性生活,無膀胱、直腸功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他惡性腫瘤;(2)伴其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病;(3)擬行開腹手術(shù)入路者;(4)泌尿系統(tǒng)或消化系統(tǒng)手術(shù)史;(5)各種原因近期無性生活者;(6)認(rèn)知功能障礙或精神病史。按隨機(jī)數(shù)字表法分為L(zhǎng)NSRH組和LRH組,各58例。LNSRH組年齡28～57歲,平均年齡(44.76±6.52)歲;BMI 19.5～27.1kg/m2,平均BMI(23.42±1.94)kg/m2;組織分型:鱗癌50例,腺癌8例;臨床分期:ⅠB1期16例,ⅠB2期22例,ⅡA期20例。LRH組年齡30～60歲,平均年齡(45.84±6.75)歲;BMI 19.1～27.4kg/m2,平均BMI(23.58±2.26)kg/m2;組織分型:鱗癌52例,腺癌6例;臨床分期:ⅠB1期18例,ⅠB2期25例,ⅡA期15例。2組患者一般資料對(duì)比無顯著差異(P>0.05),有可比性。

1.2 方法

1.2.1 LRH組:患者行氣管插管下全麻,取截石位,抬高臀部;采用6孔法建立二氧化碳?xì)飧?穿刺Trocar,行腹腔鏡盆腹腔探查,明確盆腹腔無明顯轉(zhuǎn)移,予以常規(guī)腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術(shù),先分離子宮周圍韌帶,于起始位置將子宮動(dòng)脈切斷,打開輸尿管隧道后,將輸尿管游離,再于根部將主韌帶、子宮骶骨韌帶切斷,切除部分陰道(3～4cm),縫合陰道斷端,置入盆腔引流管;常規(guī)腹腔沖洗,縫合切口。

1.2.2 LNSRH組:麻醉方式、體位同LRH組;手術(shù)要點(diǎn):切除宮骶韌帶淺層時(shí),需將淺層和深層之間神經(jīng)纖維向外分離,將宮骶韌帶深層外側(cè)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)分離,保留根干;術(shù)中充分將直腸側(cè)間隙打開,鈍性向側(cè)壁游離外側(cè)腹下神經(jīng)主干,避免損傷該神經(jīng)。切除主韌帶時(shí)需保護(hù)盆腔內(nèi)臟神經(jīng),主韌帶以子宮深靜脈為界,分成血管部及神經(jīng)部,將神經(jīng)部盆腔內(nèi)臟神經(jīng)分離出后,切除血管部。膀胱宮頸韌帶分離時(shí),需將陰道側(cè)間隙打開,其內(nèi)側(cè)界為陰道前側(cè)壁,外側(cè)界為膀胱宮頸韌帶外側(cè)葉、輸尿管及其下方系膜樣組織,前界為膀胱,后界為主韌帶,膀胱支主體走行于輸尿管外側(cè)及其下方系膜組織內(nèi),因此術(shù)中需重點(diǎn)保護(hù)外側(cè)葉,以保護(hù)膀胱支。其余手術(shù)方式與LRH一致。2組手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)生完成。

1.2.3 術(shù)后處理:2組患者術(shù)后均留置導(dǎo)尿管,常規(guī)預(yù)防性抗感染治療。于術(shù)后1周試拔導(dǎo)尿管,拔除尿管后無法自行排尿或者經(jīng)超聲檢測(cè)膀胱殘余尿量超過100ml者,需重新留置導(dǎo)尿管,否則無須重置導(dǎo)尿管,視為成功拔除尿管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況:比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴清掃除數(shù)、陰道切除長(zhǎng)度、宮旁切除寬度。(2)術(shù)后恢復(fù)情況:①膀胱功能:比較2組術(shù)后首次拔尿管成功率,隨訪6個(gè)月,統(tǒng)計(jì)尿失禁率、尿潴留率、腹壓排尿率。②直腸功能:比較2組術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間,隨訪6個(gè)月,統(tǒng)計(jì)直腸功能障礙(便秘、腹瀉、大便失禁、里急后重)發(fā)生情況。(3)性生活質(zhì)量:隨訪6個(gè)月,采用歐洲腫瘤研究與治療中心宮頸癌患者生活質(zhì)量問卷(EORTC QLQ-CX24)[5]評(píng)價(jià)患者性生活質(zhì)量,包括性活躍度(第19題)、陰道功能(第20～22題)、性交痛(第23題)、性生活愉悅感(第24題)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較 LNSRH組手術(shù)時(shí)間較LRH組長(zhǎng)(P<0.05),但2組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、陰道切除長(zhǎng)度及宮旁切除寬度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較

2.2 2組患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)情況比較 LNSRH組首次拔尿管成功率高于LRH組,尿失禁、尿潴留、腹壓排尿發(fā)生率低于LRH組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.3 2組患者術(shù)后直腸功能恢復(fù)情況比較 LNSRH組術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間均短于LRH組,直腸功能障礙總發(fā)生率低于LRH組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后直腸功能恢復(fù)情況比較

2.4 2組患者術(shù)后性生活質(zhì)量比較 2組術(shù)后陰道功能得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),LNSRH組性活躍度、性生活愉悅感得分高于LRH組,性交痛得分低于LRH組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后性生活質(zhì)量比較分)

3 討論

早期宮頸癌未侵犯宮旁及周圍臟器,通過手術(shù)可達(dá)到根治目的,盡管LRH相比傳統(tǒng)開腹手術(shù),已大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷[6]。但因術(shù)中切除范圍較大,會(huì)切除患者盆腔自主神經(jīng),而盆腔自主神經(jīng)負(fù)責(zé)逼尿肌收縮、直腸括約肌收縮和舒張、性喚起、陰道潤(rùn)滑等功能,故患者術(shù)后不可避免出現(xiàn)一系列盆底功能障礙相關(guān)并發(fā)癥,不利于早期恢復(fù)。在切除腫瘤同時(shí),盡量減少或避免盆腔自主神經(jīng)叢損傷是臨床探索的方向[7]。近些年來,隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展,越來越多學(xué)者發(fā)現(xiàn),借助腹腔鏡微創(chuàng)及放大優(yōu)勢(shì),可幫助手術(shù)醫(yī)師識(shí)別并保留盆腔自主神經(jīng),以此發(fā)展而來的LNSRH術(shù)式在早期宮頸癌中也逐步得到推廣應(yīng)用[8]。

本文結(jié)果顯示,LNSRH組手術(shù)時(shí)間較LRH組長(zhǎng),這主要因?yàn)長(zhǎng)NSRH手術(shù)操作更為復(fù)雜,術(shù)中需識(shí)別盆腔自主神經(jīng),精細(xì)處理子宮主骶韌帶、宮頸韌帶、陰道旁組織等,對(duì)術(shù)者要求更高,故手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。2組術(shù)中出血量比較無顯著差異,提示患者未因手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)而術(shù)中損傷增加,但也有研究顯示[9],LNSRH術(shù)中出血量較LRH少,可能因?yàn)長(zhǎng)NSRH對(duì)視野要求高,能減少宮旁組織分離過程中的損傷,與本文結(jié)果有一定差異。2組術(shù)中淋巴清掃除數(shù)、陰道切除長(zhǎng)度、宮旁切除寬度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示LNSRH與LRH能達(dá)到相同手術(shù)治療效果。既往有調(diào)查顯示[10],廣泛性子宮切除術(shù)后短期1個(gè)月,膀胱功能障礙發(fā)生率可達(dá)81.9%,肛門直腸功能障礙發(fā)生率可達(dá)55.4%,不過神經(jīng)具有再生性,隨著時(shí)間延長(zhǎng),膀胱、直腸功能障礙發(fā)生率均呈先升高后降低趨勢(shì);但患者性功能障礙發(fā)生率高,且可持續(xù)存在。本文顯示,LNSRH組首次拔尿管成功率高于LRH組,而尿失禁、尿潴留、腹壓排尿發(fā)生率低于LRH組,提示LNSRH組術(shù)后膀胱排尿功能恢復(fù)更好,這是因?yàn)榕枨簧窠?jīng)叢完整性是膀胱功能恢復(fù)和重建的前提,故保留盆腔自主神經(jīng)有助于膀胱排尿功能恢復(fù),與李毅等[11]報(bào)道相似。LNSRH組術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間均短于LRH組,直腸功能障礙總發(fā)生率低于LRH組,說明LNSRH利于術(shù)后直腸功能恢復(fù),這與LNSRH術(shù)中不破壞支配肛門直腸的自主神經(jīng)有關(guān)。LNSRH組性活躍度、性生活愉悅感得分高于LRH組,性交痛得分低于LRH組,提示LNSRH對(duì)患者術(shù)后性功能恢復(fù)有利。推測(cè)原因,性功能需交感與副交感神經(jīng)共同作用,LRH術(shù)中在背側(cè)宮旁組織切除時(shí)易損傷下腹下神經(jīng)叢,外側(cè)宮旁組織切除時(shí)易損傷副交感神經(jīng),可造成術(shù)后性功能障礙發(fā)生,而LNSRH術(shù)中盡可能避免了下腹下神經(jīng)叢損傷,故對(duì)性功能不良影響小,既往報(bào)道支持本研究結(jié)果[12]。不過LNSRH操作難度仍較高,術(shù)中熱傳導(dǎo)損傷、局部組織牽拉、淋巴結(jié)清掃等操作均可能導(dǎo)致盆腔自主神經(jīng)損傷,但總體而言,LNSRH在早期宮頸癌治療中展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景,相信隨著新器械、新技術(shù)的發(fā)展,將來LNSRH操作會(huì)更簡(jiǎn)單、手術(shù)成功率會(huì)更高。

綜上所述,早期宮頸癌患者行LNSRH,在保障手術(shù)治療效果同時(shí),有助于術(shù)后膀胱功能、直腸功能及性功能恢復(fù),值得推廣應(yīng)用。