周宇宏 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射治療科,福建省泉州市 362000

宮頸癌(Cervical cancer)是僅次于乳腺癌和結(jié)腸癌的全球婦女第三常見(jiàn)惡性腫瘤,而在發(fā)展中國(guó)家,宮頸癌在婦科腫瘤中占首位[1]。放射治療是一種通過(guò)放射線控制癌細(xì)胞生長(zhǎng)和增殖的局部治療方式,是宮頸癌治療的主要方式之一,有80%的宮頸癌患者在治療過(guò)程中涉及放射治療[2]。而良好的體位固定方式是保證放射治療順利、精確、體位重復(fù)性高的前提,但在放射治療過(guò)程中患者可能因?yàn)楦故胶粑\(yùn)動(dòng)幅度過(guò)大、肥胖或憋尿等產(chǎn)生一定的移動(dòng),進(jìn)而影響放療精度,導(dǎo)致患者治療效果下降。通常,熱塑膜結(jié)合體部固定板固定因使用方便且成本較低成為臨床工作中常規(guī)的固定模式,也是早期本院放療科治療宮頸癌患者的主要固定模式。但有研究表明,應(yīng)用熱塑體膜固定位置,不能確保每次的位置與原計(jì)劃位置完全相同[3]。我科結(jié)合自身科室情況,決定采取熱塑成型墊結(jié)合熱塑膜加體位固定板的固定技術(shù)提升對(duì)患者的固定模式。為了比較新的體位固定技術(shù)和原有體位固定技術(shù)對(duì)擺位誤差的影響,本文回顧性分析15例采用熱塑膜和體部固定板固定體位的宮頸癌患者與15例采用熱塑成型墊聯(lián)合熱塑膜和體部固定板固定體位的宮頸癌患者的錐形束CT(Cone beam CT,CBCT)擺位驗(yàn)證數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年6月—2023年4月于本院接受調(diào)強(qiáng)放療的30例宮頸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均經(jīng)病理檢查明確診斷為宮頸癌,治療依從性好,自愿接受治療、隨訪,患者和家屬均簽署知情同意書(shū)并順利完成放射治療,放療期間每周完成1次CBCT驗(yàn)證擺位。將患者根據(jù)固定方式分為兩組,每組15例。常規(guī)組患者年齡(59.20±10.73)歲,身高(158.00±4.12)cm,體重(59.73±4.75)kg,身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.89±1.07)kg/m2。熱塑墊組患者年齡(52.87±9.38)歲,身高(155.33±4.84)cm,體重(56.75±4.35)kg,BMI(23.52±1.14)kg/m2。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 定位及設(shè)備 常規(guī)組使用熱塑膜和體部固定板進(jìn)行體位固定。定位前,將熱塑膜放置于70℃恒溫烤箱約10min,使熱塑膜充分軟化,之后將體部固定板固定于大孔徑16排飛利浦CT-sim檢查床上,體部固定板放置A型頭枕,激光線與體部固定板中線重合。定位前,患者先排空直腸和膀胱,之后10min內(nèi)飲水800ml,憋尿30min后開(kāi)始定位。定位時(shí),患者身著單衣,褪去長(zhǎng)褲,平躺于體部固定板上,調(diào)整體位使縱軸激光線與患者正中矢狀線重合,雙手上舉抓住固定器。確認(rèn)患者體位符合要求后制作熱塑膜,將軟化的熱塑膜敷在患者的體表面上,確認(rèn)患者舒適度后,等待15min待熱塑膜冷卻,冷卻后取下體膜。調(diào)整定位床,按照激光定位指示點(diǎn)的位置在患者髂前上棘部位用藍(lán)色油性筆細(xì)部分在患者正中矢狀面,左、右兩側(cè)勾畫(huà)三個(gè)“十”字形的擺位參考標(biāo)記點(diǎn)。標(biāo)記線畫(huà)好后重新蓋膜,調(diào)整定位床并在醫(yī)生的指導(dǎo)下在熱塑膜上的治療參考點(diǎn)用紅色油性筆細(xì)部分在熱塑膜正中矢狀面,左、右兩側(cè)三個(gè)“十”字形的治療參考點(diǎn),標(biāo)記鉛珠,進(jìn)行CT定位掃描。掃描范圍從膈上緣至坐骨結(jié)節(jié)下5cm。熱塑墊組使用熱塑成型墊聯(lián)合熱塑膜和體部固定板進(jìn)行體部定位。前期定位前準(zhǔn)備如同常規(guī)組。不同點(diǎn)在于:定位前,需在烤箱提前預(yù)熱熱塑成型墊。定位時(shí),待熱塑成型墊軟化后,放置熱塑成型墊并用固定條將熱塑成型墊固定于體部固定板上。患者平躺于熱塑成型墊上,待塑形后用彈性繃帶綁定,等待熱塑成型墊冷卻后,解除彈性繃帶,按照激光定位指示點(diǎn)的位置在髂前上棘部位用藍(lán)色油性筆細(xì)部分在患者正中矢狀面,左、右兩側(cè)勾畫(huà)三個(gè)“十”字形擺位參考點(diǎn),同時(shí)在熱塑成型墊上根據(jù)激光勾畫(huà)擺位參考線。其余操作和準(zhǔn)備如同常規(guī)組。所有患者均行CT掃描獲取三維圖像,掃描層厚和重建層距均為5mm。CT掃描完成后將圖像傳至TPS(醫(yī)科達(dá) Monaco3.0)系統(tǒng),之后由經(jīng)管醫(yī)師根據(jù)定位圖像勾畫(huà)治療靶區(qū)、危及器官,物理師執(zhí)行計(jì)劃設(shè)計(jì)和計(jì)劃驗(yàn)證,最后經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核計(jì)劃通過(guò)后方可于醫(yī)科達(dá)synergy加速器進(jìn)行錐形束CT 驗(yàn)證,驗(yàn)證后實(shí)施放射治療。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者治療前均行加速器自帶千伏級(jí)錐形束CT驗(yàn)證掃描并進(jìn)行圖像配準(zhǔn),之后每周治療前均行1次CBCT驗(yàn)證掃描。所有治療均由2名放射治療師共同擺位完成,根據(jù)體表標(biāo)記線、模具標(biāo)記線進(jìn)行位置確認(rèn)。由資深放療技師對(duì)CBCT圖像于XVI系統(tǒng)(X-ray volume image)中采用自動(dòng)灰度配準(zhǔn),并經(jīng)過(guò)主治及以上放療醫(yī)生確認(rèn)調(diào)整后,獲取患者的實(shí)際治療等中心位置與患者治療計(jì)劃等中心位置在X軸(左右)、Y軸(頭腳)、Z軸(腹背)、Rx(仰俯)、Ry(滾動(dòng))、Rz(偏斜)6個(gè)方向的誤差數(shù)據(jù)。所有患者均行25次放射治療,共獲取150次CBCT數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組誤差數(shù)據(jù)對(duì)比 本組30例宮頸癌患者,共獲得150次CBCT數(shù)據(jù),其中常規(guī)組CBCT數(shù)據(jù)75次,熱塑墊組CBCT數(shù)據(jù)75次。熱塑墊組在X軸(左右)、Y軸(頭腳)、Rz(偏斜)方向上擺位誤差小于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組誤差數(shù)據(jù)對(duì)比

2.2 兩組超限誤差對(duì)比 兩組總體各維度共900個(gè)數(shù)據(jù),對(duì)平移誤差>3mm或旋轉(zhuǎn)誤差>1.5°的數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。結(jié)果表明,熱塑墊組在X軸(左右)、Y軸(頭腳)、 Rz(偏斜)方向上和總體數(shù)據(jù)上較常規(guī)組顯著改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

3 討論

放射治療作為當(dāng)今腫瘤治療的重要手段之一,發(fā)展至今已愈加完善和成熟。而腫瘤放射治療的基本原則是盡可能提高腫瘤靶區(qū)的照射劑量,降低正常組織的劑量。隨著調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用日益普遍與完善,腫瘤照射范圍在三維方向上與病變區(qū)的形狀趨于一致,從而減少了正常組織的損傷[4]。根據(jù)王恩陽(yáng)等[5]研究表明,若患者體位存在3～6mm誤差,會(huì)直接對(duì)放療結(jié)果產(chǎn)生3.3%～33.1%的影響。

因此,為了保證腫瘤放射治療的精確度,患者體位固定的重復(fù)性和舒適性也應(yīng)當(dāng)受到關(guān)注。保證固定模具對(duì)患者的體位具有良好的準(zhǔn)確性、重復(fù)性、舒適性,才能保證治療區(qū)域的相對(duì)穩(wěn)定,減少患者在治療過(guò)程中的移動(dòng)。但腹盆部腫瘤在體位固定、治療擺位的過(guò)程中,容易因患者自身的呼吸運(yùn)動(dòng)、體型變化、不經(jīng)意間的自主運(yùn)動(dòng),使得患者在放射治療過(guò)程中體位重復(fù)性較差、自主可移動(dòng)空間增加、腫瘤靶區(qū)移動(dòng)度變大,從而造成腫瘤靶區(qū)及周圍正常組織照射劑量產(chǎn)生不同程度的變化。通過(guò)張大權(quán)等[6]的研究表明,熱塑體膜固定技術(shù)的擺位時(shí)間較長(zhǎng),患者不易承受。因此提升體位固定技術(shù),選擇更適合患者個(gè)體化的體位固定方式對(duì)提升盆腹部腫瘤患者的放療精度有積極意義。

本文結(jié)果顯示,熱塑成型墊聯(lián)合熱塑膜和體部固定板的固定方式相較于單純使用熱塑膜和體部固定板的固定方式在提升擺位精度、提高患者擺位重復(fù)性方面具有明顯的優(yōu)勢(shì),在X軸(左右)、Y軸(頭腳)、Rz(偏斜)方向上的誤差值明顯縮小,從總體數(shù)據(jù)而言,配準(zhǔn)誤差>3mm或>1.5°的數(shù)據(jù)次數(shù)明顯減少,提升了患者體位固定的準(zhǔn)確性和重復(fù)性。筆者認(rèn)為,增加熱塑成型墊的使用與單純使用熱塑膜和體部固定板固定的主要優(yōu)勢(shì)在于以下幾點(diǎn):(1)體部固定板的卡扣位置固定,熱塑膜無(wú)法在患者的身體兩側(cè)達(dá)到完美的貼合,容易形成一定的空隙,存在可供患者移動(dòng)的空間。且僅有一些體重過(guò)輕的宮頸癌患者在熱塑膜上的體表標(biāo)志在髂前上棘位置上較為明顯外,絕大部分的患者在熱塑膜成型后在熱塑膜上顯示的體表標(biāo)志并不明顯,容易造成旋轉(zhuǎn)誤差?？梢苿?dòng)空間的存在,使患者在擺位過(guò)程和治療過(guò)程中若產(chǎn)生自主運(yùn)動(dòng)或不自主運(yùn)動(dòng)將產(chǎn)生位移,影響放射治療精度。通過(guò)增加熱塑成型墊進(jìn)行體位固定可以貼合患者身體背側(cè)和兩側(cè),增加患者在模具上的體表標(biāo)志,減少了患者的可移動(dòng)空間,從而提高了患者的擺位重復(fù)性和放射治療時(shí)的穩(wěn)定性,減少擺位誤差。(2)有文獻(xiàn)指出,在臨床實(shí)際擺位中患者采用仰臥位時(shí),采用雙手上舉的固定姿勢(shì)會(huì)造成一定的腰椎反弓,反弓程度的變化易造成患者擺位時(shí)頭腳方向的誤差[7]。體部固定板屬于剛性平板結(jié)構(gòu),無(wú)法對(duì)患者腰背部進(jìn)行良好貼合。但通過(guò)增加熱塑成型墊的使用,能夠較好地貼合患者背部尤其是腰部的空間,形成患者個(gè)體化的腰部曲線。隨著治療的進(jìn)行,由于在熱塑成型墊上患者腰部的體型標(biāo)記的存在,減少了患者因腰部反弓的變化而造成的頭腳方向上的誤差,通過(guò)熱塑成型墊與患者腰部的良好貼合使患者在擺位和治療期間的移動(dòng)度相對(duì)減小,增加患者擺位重復(fù)性從而提升了治療的精確性。(3)宮頸癌患者在治療過(guò)程中,通常會(huì)因?yàn)樽陨淼木o張感而產(chǎn)生自主和不自主運(yùn)動(dòng)。在放射治療的擺位過(guò)程中,體部固定板屬于剛性結(jié)構(gòu),患者平躺較為不適,體板與患者皮膚的接觸面通常也較為冰涼,這些因素增加了患者在擺位過(guò)程和治療過(guò)程中的不舒適度,使得患者在擺位時(shí)易處于緊張狀態(tài)。然而在治療的過(guò)程中,隨著時(shí)間的推移,患者身體容易從緊張狀態(tài)逐漸放松,當(dāng)可移動(dòng)空間的存在時(shí),易造成患者治療體位的位移。通過(guò)增加使用熱塑成型墊,由于其自身材質(zhì)的體表溫度較體部固定板相對(duì)較高,較體部固定板較為柔軟,患者平躺較為舒適,能夠減少患者的不適感和緊張感。舒適感的提升能夠增加患者的配合度,減少患者的自主活動(dòng)性,從而增加患者腫瘤治療靶區(qū)的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。

有研究表明,真空墊聯(lián)合熱塑膜固定技術(shù)相較于單純使用熱塑膜加體部固定板或單純使用真空墊進(jìn)行宮頸癌患者體位固定具有擺位誤差更小,重復(fù)性更佳,能更好地降低患者的呼吸幅度,提高放療準(zhǔn)確性的優(yōu)勢(shì)[8]。熱塑成型墊與真空墊固定的原理相似,皆是通過(guò)患者自身體重使模具對(duì)腰背部進(jìn)行塑形,在強(qiáng)調(diào)固定個(gè)體化的同時(shí)提升患者的舒適度和穩(wěn)定性,與單純使用熱塑膜加體部固定板相比能夠明顯提高擺位精度,提升體位固定的重復(fù)性和穩(wěn)定性。但真空墊在使用時(shí)遇劇烈碰撞或銳器劃破易導(dǎo)致漏氣,同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間使用也可能因漏氣造成模具塌陷[9],導(dǎo)致患者治療期間模具無(wú)法使用,需重新定位。熱塑墊則相對(duì)穩(wěn)定,即使接觸銳器或撞擊也不易產(chǎn)生形變,更無(wú)須擔(dān)心漏氣問(wèn)題,相對(duì)于真空墊具有優(yōu)勢(shì)。

熱塑成型墊是一種新型塑型固定材料,可以實(shí)現(xiàn)放療患者個(gè)體化體位固定,具有強(qiáng)度高、經(jīng)久不變形、無(wú)毒無(wú)異味、安全無(wú)刺激、可重復(fù)加熱、多次塑形等優(yōu)點(diǎn)[10]。但因?yàn)闊崴艹尚蛪|一般尺寸有限,且無(wú)法類似真空墊快速成型,通常需結(jié)合體部固定板使用達(dá)到固定放射治療所要求區(qū)域的目的。值得注意的是,熱塑成型墊尚未得到廣泛的推廣和使用,與其相關(guān)的物理性質(zhì)及對(duì)體位固定的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響仍需相關(guān)研究予以證實(shí)。而對(duì)于骨盆寬度較大的腹盆部腫瘤患者來(lái)說(shuō),熱塑成型墊的使用,易在患者身體兩側(cè)阻擋熱塑膜與體部固定板之間的卡扣,是本次回顧性分析缺少BMI指數(shù)肥胖患者進(jìn)行對(duì)比的主要原因,故熱塑成型墊的泛用性仍有待提升。但從本次研究而言,熱塑成型墊聯(lián)合熱塑膜和體部固定板作為一種新型的固定方式,與傳統(tǒng)熱塑膜和體部固定板固定方式相比,能有效地減少擺位誤差,提高了患者治療體位的重復(fù)性、穩(wěn)定性和舒適性,提升了放射治療的準(zhǔn)確性。