王鳳仙 楊 穎 任 遠(yuǎn) 朱靖燁 河南省鄭州市第三人民醫(yī)院眼科 450000

視網(wǎng)膜靜脈阻塞病程長(zhǎng)且原因復(fù)雜,可引起視網(wǎng)膜血管缺氧、缺血,導(dǎo)致黃斑發(fā)生水腫,如果未及時(shí)治療和緩解,視網(wǎng)膜產(chǎn)生不可逆損傷,引起視力降低嚴(yán)重者導(dǎo)致視力的喪失[1]。臨床對(duì)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞的治療在遵循個(gè)體化治療基礎(chǔ)上,針對(duì)病因進(jìn)行基礎(chǔ)藥物治療,嚴(yán)重時(shí)考慮激光治療或手術(shù)治療,對(duì)血管再生有良好抑制作用,同時(shí)還可有效緩解其引發(fā)的黃斑水腫,但單一的激光治療易發(fā)生并發(fā)癥且無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果[2]。長(zhǎng)春胺可增加葡萄糖和循環(huán)氧機(jī)體利用率,對(duì)腦毛細(xì)血管和各血管有明顯擴(kuò)展作用,改善腦部血管缺氧、缺血狀態(tài)有較好效果[3];雷珠單抗具有抑制新血管生成和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)體內(nèi)合成、表達(dá)效果,還可通過(guò)降低眼部血管通透性,減少滲出,從而改善黃斑水腫,在臨床黃斑病變治療中應(yīng)用廣泛[4]。缺血性視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者以長(zhǎng)春胺擴(kuò)張血管,增加神經(jīng)元葡萄糖和氧氣利用率的同時(shí)聯(lián)合經(jīng)玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗抑制眼底血管增生和新血管的生成,對(duì)該病的治療應(yīng)具有積極意義[5]。故本文選取我院缺血性視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者口服長(zhǎng)春胺基礎(chǔ)上接受經(jīng)玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療并觀察其對(duì)視野、VEGF及黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月—2022年9月我科缺血性視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者97例,以擲硬幣法將其分為兩組。對(duì)照組48例(48眼),女18例(18眼),男30例(30眼);病程1～2個(gè)月,平均病程(1.71±0.84)個(gè)月;年齡22～62歲,平均年齡(40.14±8.28)歲。觀察組49例(49眼),女20例(20眼),男29例(29眼);病程0.5～3個(gè)月,平均病程(1.86±0.96)個(gè)月;年齡24～60歲,平均年齡(40.04±8.08)歲。兩組一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05),可比。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):均滿(mǎn)足缺血性視網(wǎng)膜靜脈阻塞相關(guān)診斷[6],并經(jīng)相關(guān)眼部影像學(xué)相關(guān)檢查確診;均為單眼;之前未接受過(guò)其他相關(guān)治療;患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):患有視網(wǎng)膜血管炎、葡萄膜炎等其他眼底血管病變者;患有眼球固視能力低或屈光間質(zhì)渾濁等對(duì)眼底檢查有干擾疾病者;眼外傷史者;藥物禁忌證者。

1.2 方法 對(duì)照組患者行長(zhǎng)春胺緩釋膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字H20000714,煙臺(tái)魯銀藥業(yè)有限公司,規(guī)格:30mg×6粒)1粒/次,2次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗注射液(批準(zhǔn)文號(hào)S20110085,Novartis Pharma Schweiz AG,規(guī)格: 10mg/ml,每瓶裝量0.20ml)0.5mg/次,1次/月。兩組均持續(xù)給藥12周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 視力視野水平:治療前及治療12周末,采用視野分析儀[型號(hào):830,繼圣(上海)醫(yī)療器械有限公司]對(duì)兩組患者視野、光敏感度和視野校正形態(tài)進(jìn)行測(cè)定,以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)量視力,對(duì)比兩組視野校正形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)差、視野平均偏差、平均光敏感度和平均視力水平。

1.3.2 炎性反應(yīng):分別在治療前、治療12周末以酶聯(lián)免疫法檢測(cè)患者C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)等因子水平。

1.3.3 黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu):分別在治療前、治療12周末以光相干斷層掃描成像儀(型號(hào):Cobra OCT,上海尖豐光電技術(shù)有限公司)對(duì)兩組患者深層毛細(xì)血管層血流密度(DCP)和視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管層血流密度(SCP)進(jìn)行測(cè)定。

1.3.4 不良反應(yīng):比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括皮疹、口干、惡心、嗜睡。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者視力視野水平比較 治療12周末,觀察組患者視野校正形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)差、視野平均偏差較對(duì)照組低,平均光敏感度和平均視力較對(duì)照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組視力視野水平對(duì)比

2.2 兩組患者炎癥反應(yīng)比較 治療12周末,觀察組患者CRP、TNF-α、VEGF和IL-6水平較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組炎癥反應(yīng)對(duì)比

2.3 兩組患者黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)比較 治療12周末,觀察組患者DCP和SCP較對(duì)照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)對(duì)比

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)皮疹1例,口干1例和惡心1例,發(fā)生率為6.12(3/49);對(duì)照組出現(xiàn)皮疹2例,嗜睡1例,口干2例,惡心2例,發(fā)生率為14.58(7/48);兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞為視網(wǎng)膜靜脈因血栓阻塞而導(dǎo)致的血管性疾病,其中,視網(wǎng)膜阻塞的發(fā)生現(xiàn)多認(rèn)為與血管內(nèi)皮損傷、動(dòng)脈硬化、心血管疾病、糖尿病及高血壓等密切相關(guān)[7],有研究指出[8]:當(dāng)視網(wǎng)膜出現(xiàn)循環(huán)障礙后,其視網(wǎng)膜分布的靜脈缺氧、缺血,引起沿靜脈分布的視網(wǎng)膜—血屏障循環(huán)障礙,加上病灶周?chē)装Y反應(yīng)和大量血管內(nèi)皮因子的異常釋放,血管滲透增加,積聚在黃斑區(qū)域引發(fā)水腫,從而引起該病的發(fā)生。該病以往主要治療方式為眼底激光光凝法,現(xiàn)多采用玻璃體內(nèi)注射抗VEGF或激素藥物治療,但患者視網(wǎng)膜阻塞引起血供被阻斷,缺氧、缺血狀態(tài)下,機(jī)體代償性增加VEGF合成,故尋求更為合理、科學(xué)的治療、給藥方案十分重要[9]。

缺血性視網(wǎng)膜靜脈阻塞可引起患者眼深層和淺層血管復(fù)合體層血液供應(yīng)減少,視網(wǎng)膜及周?chē)M織代償性的增加血流,引起脈絡(luò)膜血供減少,而缺氧、缺血狀態(tài)又可激活病灶及周?chē)装Y和氧化應(yīng)激狀態(tài),進(jìn)一步損傷血管及其內(nèi)皮功能,從而影響其視野和視力[10]。本文中,治療12周末,觀察組患者CRP、TNF-α、VEGF和IL-6水平及視野校正形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)差、視野平均偏差均較對(duì)照組低,DCP、SCP及平均光敏感度、平均視力較對(duì)照組高(P<0.05),表明缺血性視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者接受長(zhǎng)春胺口服基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗后,可有效改善患者炎癥反應(yīng)及黃斑區(qū)微血管DCP和SCP水平,同時(shí)提升其視野視力。分析原因可能為:長(zhǎng)春胺對(duì)缺血區(qū)域的血流有較好增加作用,可改善患者眼底血液供應(yīng)和循環(huán)狀態(tài),還可促進(jìn)患者神經(jīng)纖維和神經(jīng)功能的再生和恢復(fù),顯著改善中央動(dòng)脈阻塞的同時(shí)利于其黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)和DCP和SCP血流密度改善,進(jìn)而促進(jìn)視覺(jué)敏感度的恢復(fù)和提升[11]。雷珠單抗具有抗VEGF效果,可使眼部血管通透性降低,血管滲出因子減少,避免其在黃斑部位積蓄,從而改善黃斑部位的水腫[12],有學(xué)者對(duì)經(jīng)玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞引發(fā)的黃斑囊樣水腫以及彌漫性視網(wǎng)膜增厚等類(lèi)型的黃斑水腫進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn),雷珠單抗可有效改善黃斑囊樣水腫及彌漫性視網(wǎng)膜增厚等引起的氧化應(yīng)激反應(yīng),利于患者視力的恢復(fù)[13],將其與長(zhǎng)春胺聯(lián)合后,可改善缺血性視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者眼底正常血供及循環(huán)使眼底血供和分布情況,從而使缺血缺氧引起的炎癥反應(yīng)被抑制,進(jìn)一步減少CRP、TNF-α和IL-6等炎癥因子對(duì)視網(wǎng)膜屏障和血管內(nèi)皮的損傷,避免炎癥引發(fā)的肌絲重構(gòu)使血管蛋白質(zhì)外露和通透性增加,明顯減少炎癥反應(yīng)和有關(guān)因子滲出,使視神經(jīng)纖維和細(xì)胞得以恢復(fù),從而使患者視野和視力得到改善和提升[14]。本文中,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05),表明聯(lián)合經(jīng)玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗不明顯增加治療不良反應(yīng)。

綜上所述,長(zhǎng)春胺聯(lián)合雷珠單抗治療可改善缺血性視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者缺血部位血循環(huán)和血液供應(yīng),顯著改善其炎癥反應(yīng),還可有效改善黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu),利于神經(jīng)纖維和神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù),從而使視力視野得到有效提升,且不明顯增加不良反應(yīng)。本研究樣本數(shù)有限,且未對(duì)不同類(lèi)型的黃斑水腫進(jìn)行分組,后期細(xì)化分組擴(kuò)大樣本量,進(jìn)一步細(xì)化研究本用藥方案對(duì)不同類(lèi)型患者的治療效果,從而為該病的治療提供更為詳細(xì)且科學(xué)的依據(jù)。