姜 煒 江蘇省泰興市人民醫(yī)院胸外科 225400

非小細(xì)胞肺癌(Non-small cell lung cancer,NSCLC)屬于臨床上發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一,且具有病死率較高的特點(diǎn),嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前,臨床上針對(duì)臨床分期Ⅱb期及部分可切除Ⅲa期患者,往往首選手術(shù)治療,從而實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤的根治性切除,達(dá)到改善患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的目的。常規(guī)開胸與電視胸腔鏡均是目前臨床上運(yùn)用較為廣泛的手術(shù)方式。前者會(huì)對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高;后者是一種微創(chuàng)手術(shù),國(guó)內(nèi)外已有不少研究報(bào)道證實(shí)其具有創(chuàng)傷小以及術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)[1]。隨著近年來(lái)有關(guān)研究的日益深入,多種電視胸腔鏡術(shù)式被開發(fā)應(yīng)用,包括單操作孔與三孔電視胸腔鏡術(shù)式等,不同術(shù)式對(duì)NSCLC患者的治療效果及安全性存在一定差異。鑒于此,本文對(duì)比上述兩種電視胸腔鏡術(shù)式治療Ⅱb～Ⅲa期NSCLC患者的效果及對(duì)氣道功能、炎癥介質(zhì)的影響,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年10月—2022年10月收治的80例Ⅱb～Ⅲa期NSCLC患者,以電腦編號(hào)隨機(jī)數(shù)字表法分為單操作孔組及三孔組,每組40例。單操作孔組男23例,女17例;年齡43～84歲,平均年齡(64.41±7.36)歲;TNM分期:Ⅱb期25例,Ⅲa期15例;體重指數(shù)(BMI)18～31kg/m2,平均BMI(22.15±1.73)kg/m2;病理類型:腺癌18例,鱗狀細(xì)胞癌17例,其他5例。三孔組男24例,女16例;年齡42～85歲,平均年齡(64.59±7.42)歲;TNM分期:Ⅱb期24例,Ⅲa期16例;BMI 18～32kg/m2,平均BMI(22.30±1.78)kg/m2;病理類型:腺癌19例,鱗狀細(xì)胞癌18例,其他3例。兩組上述資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),可比較。受試者均已簽同意書,該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有受試者均經(jīng)病理檢查確診為NSCLC;(2)TNM分期均為Ⅱb～Ⅲa期;(3)預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月;(4)均行電視胸腔鏡術(shù)式治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他惡性腫瘤;(2)入組前30d內(nèi)有放化療等抗腫瘤治療史;(3)無(wú)法耐受手術(shù);(4)伴有重大感染或免疫性疾病;(5)神志異常。

1.2 方法 三孔組選用三孔電視胸腔鏡術(shù)式治療,術(shù)前協(xié)助受試者取側(cè)臥位,取軟枕稍稍墊高胸部,實(shí)施雙腔插管全身麻醉處理,行非手術(shù)側(cè)單肺通氣。選擇患側(cè)腋前線7～8肋間和腋中線交點(diǎn)做長(zhǎng)度1.5cm的切口,即觀察孔。經(jīng)此孔置入胸腔鏡,明確病灶部位、大小及胸腔粘連情況。另取患側(cè)腋前線3～4肋間和腋中線交點(diǎn)做長(zhǎng)度5cm的切口,即主操作孔,依次置入操作器械。再取患側(cè)腋后線6～7肋間做長(zhǎng)度2cm切口,即輔助操作孔,分離胸腔粘連,按照病灶部位合理選用適宜的方式切除病變肺葉,并經(jīng)由主操作孔取出已切除的肺葉。清除肺門及縱隔淋巴結(jié),術(shù)后置入引流管。依次退出操作器械,常規(guī)止血縫合,術(shù)后留置多孔引流管。單操作孔組則選用單操作孔電視胸腔鏡術(shù)式治療:術(shù)前操作均與三孔組一致。選擇患側(cè)腋后線第7肋間做1.5cm切口作為觀察孔,切開胸壁、肋間肌肉,置入胸腔鏡,明確病灶部位、轉(zhuǎn)移及粘連情況。按照病灶部位合理選擇操作孔,如病灶處于肺上葉,則操作孔部位以腋前線第4肋間為宜;如病灶處于肺下葉,則操作孔部位以腋前線第5肋間為宜。剩余操作均和三孔組相同。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo):包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后1d疼痛情況及術(shù)后住院天數(shù)。其中疼痛情況借助視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估,總分0～10分,得分越高疼痛越嚴(yán)重。(2)氣道功能指標(biāo):于術(shù)前1d及術(shù)后3d檢測(cè)氣道峰壓值(Ppeak)與氣道壓(Paw)。(3)炎癥介質(zhì)指標(biāo):于術(shù)前1d及術(shù)后3d檢測(cè)白細(xì)胞介素-6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。抽取所有受試者晨起進(jìn)食前3ml,離心獲取血清,以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn),具體操作遵循試劑盒說(shuō)明書完成,有關(guān)試劑盒均選用上海烜雅生物科技有限公司產(chǎn)品。(4)術(shù)后并發(fā)癥:包括氣胸、肺部感染、肺不張、心律失常等。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)水平對(duì)比 單操作孔組術(shù)后1d疼痛評(píng)分低于三孔組,且術(shù)后住院天數(shù)短于三孔組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)水平對(duì)比

2.2 兩組氣道功能指標(biāo)水平對(duì)比 兩組術(shù)后各項(xiàng)氣道功能指標(biāo)水平均高于術(shù)前,但單操作孔組低于三孔組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組氣道功能指標(biāo)水平對(duì)比

2.3 兩組炎癥介質(zhì)對(duì)比 兩組術(shù)后各項(xiàng)炎癥介質(zhì)水平均高于術(shù)前,但單操作孔組低于三孔組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組炎癥介質(zhì)對(duì)比

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 單操作孔組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于三孔組(χ2=4.114,P=0.043<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討論

隨著近年來(lái)胸腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展,胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)式治療NSCLC的效果獲得明顯的提高。三孔電視胸腔鏡術(shù)式是目前臨床上應(yīng)用相對(duì)成熟的NSCLC微創(chuàng)治療術(shù)式,雖可獲得較高的治療效果,然而在手術(shù)過(guò)程中可能受空間或(和)角度的影響,從而增加了進(jìn)出操作孔和旋轉(zhuǎn)手術(shù)操作角度等步驟,無(wú)疑增加了手術(shù)創(chuàng)傷,延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,使得患者肋間神經(jīng)受損程度加重[2]。由此可見(jiàn),持續(xù)探索更為科學(xué)、有效、安全的手術(shù)方案顯得尤為重要。其中單操作孔電視胸腔鏡術(shù)式無(wú)須背部輔助操作孔,且手術(shù)創(chuàng)口選擇肋間肌,具有操作簡(jiǎn)便、止血難度低以及術(shù)后創(chuàng)口愈合快等特點(diǎn),有助于減少患者術(shù)后痛苦,可能發(fā)揮更為理想的微創(chuàng)效果[3]。

本文結(jié)果顯示:單操作孔組術(shù)后1d疼痛評(píng)分低于三孔組,且術(shù)后住院天數(shù)短于三孔組。這與徐孟等人[4]的研究報(bào)道相符,提示單操作孔電視胸腔鏡術(shù)式治療Ⅱb～Ⅲa期NSCLC效果較佳,可減輕患者疼痛,促進(jìn)其早日康復(fù)。究其原因,該術(shù)式治療過(guò)程中可獲得和開放手術(shù)相當(dāng)?shù)男g(shù)野,且處理病變方式和開胸術(shù)式類似,有利于手術(shù)的順利完成[5]。同時(shí),該術(shù)式可減少手術(shù)切口,從而減輕手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷,故而可減輕疼痛,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[6]。此外,兩組術(shù)后各項(xiàng)氣道功能指標(biāo)水平均高于術(shù)前,且單操作孔組低于三孔組,可見(jiàn)單操作孔電視胸腔鏡術(shù)式治療Ⅱb～Ⅲa期NSCLC,可降低對(duì)患者氣道功能造成的損傷。考慮原因,該術(shù)式創(chuàng)傷較小,可減少對(duì)肋骨及其他組織造成的不必要損傷,在根治的基礎(chǔ)上最大限度地保留了正常肺組織,因此對(duì)氣道功能影響較小[7]。另外,IL-6、hs-CRP及TNF-α均是臨床上較為常見(jiàn)的炎癥因子,在惡性腫瘤患者血液中往往存在異常表達(dá),可能參與了疾病的發(fā)生、發(fā)展、侵襲轉(zhuǎn)移等過(guò)程[8]。與此同時(shí),上述各項(xiàng)指標(biāo)均會(huì)受手術(shù)的影響,從而在術(shù)后出現(xiàn)異常升高,可直接反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)后各項(xiàng)炎癥介質(zhì)水平均高于術(shù)前,但單操作孔組低于三孔組。這在楊艷坤等人[9]的研究報(bào)道中得以佐證,充分證實(shí)了單操作孔電視胸腔鏡術(shù)式治療Ⅱb～Ⅲa期NSCLC的炎性反應(yīng)更小。分析原因:三孔組術(shù)式會(huì)對(duì)患者切口造成較為嚴(yán)重的機(jī)械性擠傷,從而對(duì)肋間神經(jīng)造成明顯的刺激,促使后胸壁切口疼痛感的增加,進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)應(yīng)激增強(qiáng),最終使得上述各項(xiàng)炎癥介質(zhì)水平升高。單操作孔組術(shù)式具有創(chuàng)口較少的特點(diǎn),可有效避免后胸壁切口疼痛,故而可減輕手術(shù)應(yīng)激,降低對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性的影響,從而降低炎癥反應(yīng)。本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn),單操作孔組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于三孔組。這和相關(guān)研究[10]報(bào)道相吻合,說(shuō)明單操作孔電視胸腔鏡術(shù)式治療Ⅱb～Ⅲa期NSCLC具有較佳的安全性。分析原因,該術(shù)式可有效避免三孔電視胸腔鏡術(shù)式中副操作孔對(duì)患者肋間肌肉、神經(jīng)產(chǎn)生的壓迫和損害,因此可減少并發(fā)癥的發(fā)生。值得注意的是單操作孔電視胸腔鏡術(shù)式對(duì)術(shù)者專業(yè)水平要求較高,學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng),應(yīng)加強(qiáng)對(duì)術(shù)者相關(guān)理論知識(shí)的培訓(xùn),以促進(jìn)其順利開展及推廣。

綜上所述,單操作孔電視胸腔鏡術(shù)式治療Ⅱb～Ⅲa期NSCLC具有創(chuàng)傷小、炎癥反應(yīng)少、氣道功能損傷程度小及安全性好等優(yōu)勢(shì),值得臨床推廣應(yīng)用。