于云青

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,天津市 300000

鼻咽癌是中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一,有數(shù)據(jù)顯示,2018年我國(guó)約有6萬(wàn)例新診斷鼻咽癌,男性發(fā)病率是女性2.5倍,以40～50歲人群居多[1-2]。放療是鼻咽癌唯一根治性手段,其效果及總體生存率已得到諸多研究者肯定[3-4],但仍有部分患者面臨復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),需及時(shí)采取挽救性外科治療。鼻內(nèi)鏡鼻咽切除手術(shù)可直接切除放療不敏感病灶,避免二次放射性損傷,然而手術(shù)期間需掀開(kāi)面部方能充分暴露鼻咽腔,手術(shù)創(chuàng)傷大,難度高,無(wú)法按照腫瘤外科原則進(jìn)行整塊根治性切除,導(dǎo)致部分病灶殘留,增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前雖有鼻咽癌內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)及生存狀況研究,但相關(guān)研究較少,鑒于此本研究圍繞圍術(shù)期數(shù)據(jù)分析鼻咽癌內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素,并繪制術(shù)后復(fù)發(fā)患者生存曲線,以期為本病防治提供重要依據(jù)。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2019年12月我院收治的90例鼻咽癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合鼻咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:放療失敗或?qū)Ψ暖煵幻舾械牟±眍愋?頸內(nèi)動(dòng)脈、腦神經(jīng)及顱底骨質(zhì)尚未受累,或病變范圍為內(nèi)鏡外科的可控區(qū)域;無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;均成功實(shí)施鼻內(nèi)鏡鼻咽切除根治術(shù);病理學(xué)檢查證實(shí)鼻咽癌;患者及家屬知曉并簽署知曉同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):其他惡性腫瘤;鼻咽手術(shù)史;臨床資料缺失,依從性差。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 (1)臨床資料:采用自制問(wèn)卷收集年齡、性別、體重、臨床分期、病理分型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、EBV DNA載量。術(shù)前經(jīng)鼻腔于鼻咽部置入單囊式充氣氣囊,充氣后封閉后鼻孔,確保術(shù)中血液無(wú)法流入口腔,術(shù)中采用帶計(jì)量刻度的負(fù)壓吸引瓶收集吸出血液,術(shù)后將負(fù)壓吸引器中引流量減去用于沖洗的生理鹽水量,加上止血棉片浸血量(每5cm長(zhǎng)棉片浸血為2ml計(jì)算),即為術(shù)中出血量。手術(shù)時(shí)間是指從麻醉至手術(shù)結(jié)束時(shí)間。體重[7]分為低體重(BMI<18.5kg/m2)、正常體重(18.5kg/m2≤BMI<24.0kg/m2)、超重(24.0 kg/m2≤BMI<27.9kg/m2)3個(gè)等級(jí)?？ㄊ显u(píng)分(KPS)標(biāo)準(zhǔn)[8]:總分100分,分為依賴級(jí)(總分<50)、半依賴級(jí)(總分50～70分)、非依賴級(jí)(總分>70分)3個(gè)等級(jí),分值越高健康狀況越好?？崭?fàn)顟B(tài)下,收集外周空腹靜脈血4ml,均分為2份,取2ml血液標(biāo)本以3 000r/min速度離心10min,取上清液,參照上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供試劑盒說(shuō)明書(shū),采用雙抗體夾心定量酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)、纖維連接蛋白(Fn)、可溶性CD44標(biāo)準(zhǔn)體(sCD44s)。另取2ml血液標(biāo)本,采用EB病毒(EBV)PCR熒光定量檢測(cè)EBV-DNA基因拷貝數(shù),均參照中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司提供試劑盒操作。(2)復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后3年采用電話或門(mén)診隨訪,影像學(xué)檢查可見(jiàn)持續(xù)進(jìn)展病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn),單因素分析采用χ2檢驗(yàn),多因素分析采用COX模型,獲得變量組間的風(fēng)險(xiǎn)比(HR)及其95%置信區(qū)間(CI)。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析各獨(dú)立影響因素預(yù)測(cè)鼻咽癌內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)價(jià)值,采用卡普蘭—邁耶(K-M)曲線分析各獨(dú)立影響因素與生存狀況關(guān)系。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻咽癌內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)率 術(shù)后3年,采用電話或門(mén)診隨訪,5例因電話號(hào)碼更換失訪,20例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為23.53%(20/85)。

2.2 鼻咽癌患者內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析 兩組鼻咽癌患者臨床分期、KPS評(píng)分及血清VEGF、MMP-3、Fn、sCD44s、EBV DNA載量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 鼻咽癌內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析[n(%)]

2.3 影響鼻咽癌患者內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素COX回歸分析結(jié)果 以鼻咽癌內(nèi)鏡術(shù)后是否復(fù)發(fā)為因變量(是=1,否=0),將單因素中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)作為自變量納入COX回歸方程,結(jié)果顯示,血清VEGF、MMP-3、EBV DNA載量、Fn是鼻咽癌內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響鼻咽癌患者內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素COX回歸分析結(jié)果

2.4 各獨(dú)立因素預(yù)測(cè)鼻咽癌術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線分析 以復(fù)發(fā)患者作為陽(yáng)性樣本,未復(fù)發(fā)患者作為陰性標(biāo)本,繪制ROC曲線,結(jié)果顯示VEGF、MMP-3、Fn、EBV DNA載量、聯(lián)合預(yù)測(cè)鼻咽癌術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC分別為0.837、0.821、0.829、0.836、0.911。見(jiàn)表3、圖1。

表3 各獨(dú)立因素對(duì)鼻咽癌術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線分析

圖1 各獨(dú)立因素預(yù)測(cè)鼻咽癌術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線分析

2.5 各獨(dú)立因素與鼻咽癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者生存狀況關(guān)系 通過(guò)對(duì)鼻咽癌術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的可視化分析,基于COX模型多因素分析的結(jié)果,納入EBV DNA載量、VEGF、MMP-3、Fn這4個(gè)影響術(shù)后復(fù)發(fā)的因素,EBV DNA載量亞組中<500copies/ml和≥500copies/ml生存率分別為90.00%(9/10)、40.00%(4/10);VEGF亞組中<800ng/L和≥800ng/L生存率分別為83.33%(10/12)、37.50%(3/8);MMP-3亞組中<30μg/L和≥30μg/L生存率分別為80.00%(8/10)、50.00%(5/10);Fn亞組中<100ng/L和≥100ng/L生存率分別為54.55%(6/11)、77.78%(7/9),各亞組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)圖2。

圖2 K-M曲線分析

3 討論

目前,鼻咽癌的治療以放療為主,可有效殺滅腫瘤,延緩病情進(jìn)展,但有3%～10%的患者頸部殘留或復(fù)發(fā),再次放療5年生存率僅為13.0%～19.7%[9-11]。相關(guān)研究表明,針對(duì)放療后殘留或復(fù)發(fā)的鼻咽癌患者進(jìn)行手術(shù)切除,不僅能短時(shí)間內(nèi)消除病灶,還能減輕頸部組織及脊髓放射性損傷,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。然而目前臨床關(guān)于內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)鼻咽癌放療后失敗患者遠(yuǎn)期效果研究較少,故本研究對(duì)此展開(kāi)討論分析,發(fā)現(xiàn)鼻咽癌內(nèi)鏡術(shù)后3年復(fù)發(fā)率為23.53%,影響因素涉及EBV DNA載量和血清VEGF、MMP-3、Fn水平變化,究其原因在于:(1)EBV DNA載量:EBV屬于皰疹病毒科γ組,Hui EP等[13]人發(fā)現(xiàn),鼻咽癌患者中血漿EBV DNA陽(yáng)性率為96%,而健康人群中陽(yáng)性率僅為7%。另有學(xué)者指出,血漿EBV DNA定量檢測(cè)較臨床癥狀、影像學(xué)檢查早3.5～6.0個(gè)月發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移,特異性及敏感性均較高[14]。本研究數(shù)據(jù)顯示,EBV DNA≥500 copies/ml是鼻咽癌內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素,且預(yù)測(cè)鼻咽癌術(shù)后復(fù)發(fā),說(shuō)明血漿EBV DNA定量檢測(cè)可作為預(yù)測(cè)鼻咽癌內(nèi)鏡術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤標(biāo)志物,可為早期采取治療干預(yù),延長(zhǎng)生活質(zhì)量提供有力依據(jù)。(2)VEGF:血供是維持實(shí)體腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)必要條件,隨著血供及血管密度增加,腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。VEGF是目前最具活性的促血管生長(zhǎng)因子,生理?xiàng)l件下含量極低,一旦機(jī)體出現(xiàn)腫瘤、缺氧缺血,其含量快速升高。眾多研究顯示,鼻咽癌患者VEGF含量明顯高于健康人群,并指出VEGF含量越高,淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移明顯增多[15-16]。另有學(xué)者指出,鼻咽癌患者VEGF過(guò)度表達(dá)與臨床分期、局部復(fù)發(fā)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān),與本研究結(jié)論相近[17]。推測(cè)原因與兩方面有關(guān),一方面是其促進(jìn)新生血管生成,為手術(shù)殘留腫瘤提供氧氣和營(yíng)養(yǎng),導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞快速生長(zhǎng);另一方面是腫瘤新生血管管壁薄弱,缺乏平滑肌,僅排列一層內(nèi)皮細(xì)胞,更利于腫瘤細(xì)胞穿透,從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。在此基礎(chǔ)上,本研究還創(chuàng)新性分析VEGF單純預(yù)測(cè)鼻咽癌術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線,結(jié)果發(fā)現(xiàn)敏感度及特異度分別為73.33%、84.62%,將其作為治療靶點(diǎn)有望降低鼻咽癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。(3)MMP-3:MMP-3是基質(zhì)金屬蛋白酶家族成員之一,傳統(tǒng)觀念認(rèn)為其在創(chuàng)傷修復(fù)、細(xì)胞遷移、胚胎發(fā)育中起著關(guān)鍵作用,近年研究發(fā)現(xiàn)其在肺癌、胃癌、腸癌等惡性腫瘤中均存在過(guò)表達(dá)[18]。有學(xué)者指出,MMP-3在鼻咽癌患者中呈高表達(dá),且與局部復(fù)發(fā)/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移呈現(xiàn)明顯關(guān)聯(lián)性[19]。本研究數(shù)據(jù)顯示,MMP-3過(guò)表達(dá)是鼻咽癌內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,這可能與其在降解細(xì)胞外基質(zhì)、突破底膜屏障過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用有關(guān),降低其表達(dá)有望抑制腫瘤旁微血管生長(zhǎng),減少瘤體體積,產(chǎn)生抗腫瘤生長(zhǎng)作用。(4)Fn:Fn屬于高分子糖蛋白,主要分布于人體血液、組織液及腦脊液中。已知研究證實(shí),其在鼻咽癌患者血清中含量明顯降低,這可能與兩方面原因有關(guān):一方面是網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)抗腫瘤細(xì)胞防御機(jī)制;另一方面是腫瘤細(xì)胞含有大量纖維蛋白原激活劑,分解Fn[20]。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行更為深入研究(創(chuàng)新點(diǎn)),發(fā)現(xiàn)Fn≥100ng/L是鼻咽癌內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)保護(hù)因素,且預(yù)測(cè)鼻咽癌內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC為0.829,建議臨床實(shí)際中高度警惕Fn不足100ng/L的鼻咽癌患者,給予必要防治措施,以降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。(5)另單因素分析中顯示,臨床分期、KPS評(píng)分及血清sCD44s可能是鼻咽癌內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素,而COX模型分析顯示三者間與鼻咽癌內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)并無(wú)明顯關(guān)聯(lián)性,這可能與樣本量小、患者異質(zhì)性有關(guān)。

此外,本研究基于COX模型多因素分析的結(jié)果,將鼻咽癌內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)患者根據(jù)EBV DNA載量、VEGF、MMP-3、Fn因素分為4個(gè)亞組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)各亞組間生存率均存在一定差異,臨床可通過(guò)監(jiān)測(cè)各獨(dú)立因素變化情況來(lái)了解鼻咽癌內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)患者生存狀況,這對(duì)確定后續(xù)診治方案及提高生存質(zhì)量具有顯著現(xiàn)實(shí)意義。

綜上所述,鼻咽癌內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)率為23.53%,主要與ENB DNA載量、血清VEGF、MMP-3、Fn水平變化有關(guān),根據(jù)上述因素繪制ROC及K-M曲線有利于預(yù)測(cè)鼻咽癌內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā),了解生存狀況,為后續(xù)防治提供參考。但本研究樣本來(lái)源單一,樣本量小,可能會(huì)影響研究數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性,日后需多中心、多渠道選取樣本,擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更為深入研究證實(shí)。