蘭 靜

西安雁塔天佑兒童醫(yī)院急診科,陜西省西安市 710061

川崎病(Kawasaki disease,KD)是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病,主要癥狀有5d以上的發(fā)熱、眼球結(jié)膜紅腫、楊梅舌、口唇皸裂以及心臟受累等[1]。而許多早期川崎病患兒多為不典型川崎病,僅有發(fā)熱、心臟受累等癥狀,臨床診斷特異性較差。超聲心電圖作為川崎病主要診斷方法,但多在發(fā)病2～4周之后才能夠診斷出冠狀動(dòng)脈病變情況,然而冠狀動(dòng)脈病變最佳的防治時(shí)期在川崎病發(fā)生后早期5～7d之內(nèi),導(dǎo)致患兒錯(cuò)過(guò)丙種球蛋白最佳治療時(shí)間窗[2]。因此,如何早期診斷川崎病成為當(dāng)前臨床研究的熱點(diǎn)內(nèi)容。隨著血液生物標(biāo)志物研究進(jìn)展加深,越來(lái)越多學(xué)者認(rèn)為在患兒早期選取適合的血液指標(biāo)可提升川崎病的診斷準(zhǔn)確度,并判斷心肌損傷情況[3]。肌腱蛋白-C(Tenascin-C,TnC)屬于多功能細(xì)胞外基質(zhì)蛋白,TnC在胚胎期心臟之中廣泛表達(dá),隨著出生之后其水平迅速下降,但在腫瘤、組織重塑、感染等病理狀態(tài)下TnC水平會(huì)迅速升高[4]。另外,心肌損傷標(biāo)志物,例如肌酸激酶同工酶(Creatine kinase isoenzyme,CK-MB)、肌鈣蛋白I(Troponin I,cTnI)、缺血修飾白蛋白(Ischemia Modified Albumin,IMA)等被廣泛應(yīng)用于臨床心功能評(píng)估[5]。研究發(fā)現(xiàn)[6],川崎病隨著病情進(jìn)展會(huì)造成心絞痛、心肌梗死、心功能不全等并發(fā)癥,嚴(yán)重?fù)p害心臟功能。因此,本研究探討TnC聯(lián)合心肌損傷標(biāo)志物對(duì)早期川崎病的診斷價(jià)值,具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年7月—2023年7月收治的80例川崎病患兒進(jìn)行回顧性分析,通過(guò)臨床綜合診斷,其中31例為不典型川崎病,設(shè)為不典型組;49例為典型川崎病,設(shè)為典型組;另選取同期來(lái)我院體檢的40名健康兒童志愿者作為對(duì)照組。其中不典型組男17例,女14例;年齡4個(gè)月～8歲,平均年齡(3.24±0.42)歲。典型組男26例,女23例;年齡3個(gè)月～9歲,平均年齡(3.31±0.51)歲。對(duì)照組男25例,女15例;年齡5個(gè)月～10歲,平均年齡(3.52±0.61)歲。三組受檢者性別、年齡對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合典型川崎病和不典型川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];年齡≤18歲;入院前未接受激素藥物、阿司匹林以及丙種球蛋白等藥物治療;臨床資料完整;患兒家屬對(duì)本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心肌功能不全或先天性心臟病者;合并心血管疾病或其他自身免疫性疾病者;合并心腎功能明顯異常者;合并其他慢性疾病或感染者;合并凝血功能障礙者。

1.3 方法 (1)TnC、心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)方法:收集所有入組對(duì)象的清晨空腹靜脈血5ml,應(yīng)用2 000 r/min的速度離心5min后取上層清液,應(yīng)用全自動(dòng)生化儀及其配套設(shè)備(型號(hào):日立7600-020)檢測(cè)CK-MB表達(dá)水平,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)cTnI、IMA、TnC表達(dá)水平,檢測(cè)步驟嚴(yán)格依照試劑盒(生產(chǎn)企業(yè):上海炬雅生物科技有限公司)說(shuō)明書進(jìn)行。(2)心肌損傷診斷:依照冠脈彩色超聲、心電圖、檢驗(yàn)指標(biāo)綜合診斷最終判定心肌損傷情況。應(yīng)用EPIQ5荷蘭飛利浦彩色多普勒超聲儀進(jìn)行冠狀動(dòng)脈檢查,觀察冠狀動(dòng)脈壁、管徑和內(nèi)鏡是否出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常?；純汗跔顒?dòng)脈和主動(dòng)脈內(nèi)徑比>0.3為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,內(nèi)膜回聲增強(qiáng),且3歲以上冠狀動(dòng)脈內(nèi)鏡≥3.0mm,3歲以下冠狀動(dòng)脈內(nèi)鏡≥2.5mm可判定為冠狀動(dòng)脈異常。并參考cTnI、CK-MB血清檢測(cè)結(jié)果綜合分析。(3)一般資料收集:收集所有患兒一般臨床資料,包括性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)表達(dá)水平。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組、不典型組、典型組受檢者TnC、心肌損傷標(biāo)志物表達(dá)水平對(duì)比 對(duì)照組、不典型組、典型組受檢者TnC、CK-MB、cTnI、IMA表達(dá)水平對(duì)比差異顯著(P<0.05),其中典型組明顯高于不典型組和對(duì)照組,不典型組高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組、不典型組、典型組受檢者TnC、心肌損傷標(biāo)志物表達(dá)水平對(duì)比

2.2 TnC聯(lián)合心肌損傷標(biāo)志物對(duì)早期川崎病的診斷價(jià)值分析 通過(guò)繪制ROC曲線,分析表1中組間具有明顯差異的指標(biāo),確定其對(duì)早期川崎病的診斷價(jià)值,結(jié)果TnC聯(lián)合心肌損傷標(biāo)志物的診斷靈敏度明顯高于單一指標(biāo)(P<0.05),見(jiàn)表2、圖1。

表2 TnC聯(lián)合心肌損傷標(biāo)志物對(duì)早期川崎病的診斷價(jià)值效能

圖1 TnC聯(lián)合心肌損傷標(biāo)志物對(duì)早期川崎病的診斷ROC曲線圖

2.3 不同心肌損傷川崎病患兒臨床一般資料及檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比 心肌損傷組和非心肌損傷組患兒性別、年齡、BMI、CRP表達(dá)水平對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05),心肌損傷組和非心肌損傷組患兒病程、PCT、TnC、CK-MB、cTnI、IMA、Mb表達(dá)水平對(duì)比差異顯著(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 不同心肌損傷川崎病患兒臨床一般資料及檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比

2.4 TnC聯(lián)合心肌損傷標(biāo)志物對(duì)早期川崎病心肌損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值 對(duì)表3中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行賦值,Logistic回歸分析結(jié)果表明:TnC、cTnI、TnC聯(lián)合心肌損傷標(biāo)志物為早期川崎病心肌損傷的獨(dú)立影響因素(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 TnC聯(lián)合心肌損傷標(biāo)志物對(duì)早期川崎病心肌損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

川崎病屬于急性黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征,主要以全身性血管炎為主,多發(fā)于5歲以內(nèi)的嬰幼兒時(shí)期,是兒童獲得性心臟病的重要誘發(fā)因素[8]。川崎病作為兒童免疫性疾病之一,會(huì)誘發(fā)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張等嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈炎或管狀動(dòng)脈瘤,提升患兒心肌梗死或猝死發(fā)生率,對(duì)患兒生命健康造成嚴(yán)重威脅[9]。不典型川崎病的發(fā)病率約為川崎病的13.2%,臨床特征并不明顯,導(dǎo)致其誤診率和漏診率偏高,影響其預(yù)后水平,增加冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2]。

本研究結(jié)果表明,對(duì)照組、不典型組、典型組受檢者TnC、CK-MB、cTnI、IMA表達(dá)水平對(duì)比差異顯著(P<0.05),其中典型組明顯高于不典型組和對(duì)照組,不典型組高于對(duì)照組(P<0.05)。這是因?yàn)?TnC在胚胎的早期參與冠狀動(dòng)脈、瓣膜和心肌發(fā)育。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)[10],血清TnC不僅在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、肥厚型心肌病、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等疾病中呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài),還能夠?qū)ι鲜黾膊〉念A(yù)后水平進(jìn)行預(yù)測(cè)。另外,TnC在一些類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等免疫性疾病中水平也會(huì)明顯升高[11]。而川崎病的發(fā)病和自身免疫具有密切相關(guān)性,而且還會(huì)累積冠狀動(dòng)脈,因此發(fā)生川崎病患兒TnC水平會(huì)明顯升高[12]。心肌損傷標(biāo)志物是臨床上對(duì)心臟疾病診斷及評(píng)價(jià)的重要生物化學(xué)指標(biāo)。其中CK-MB屬于心肌細(xì)胞特異性胞漿酶,一般健康群體血液中活性較低,濃度升高之后可及時(shí)反映心肌損傷程度。cTnI主要存在于心肌細(xì)胞內(nèi)部,有3%～6%在心肌細(xì)胞胞質(zhì)之中,是早期心肌損傷診斷的特異性血液指標(biāo)[13]。IMA是一種理想的缺血標(biāo)志物,可作為早期對(duì)心肌缺血的診斷,能夠敏感反映心肌缺血狀況,從而評(píng)價(jià)心功能水平。研究發(fā)現(xiàn)[14],川崎病患兒多為彌漫性血管炎,早期炎癥出現(xiàn)會(huì)造成心肌細(xì)胞缺血,導(dǎo)致血液之中白蛋白N端結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,形成IMA。Mb由于分子量較小,在出現(xiàn)心肌損傷之后,Mb會(huì)快速進(jìn)入到血液循環(huán),屬于心肌損傷最早升高的標(biāo)志物。川崎病作為全身性血管炎癥疾病,不僅會(huì)誘發(fā)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張等并發(fā)癥,還會(huì)造成心肌損傷,導(dǎo)致心肌損傷標(biāo)志物水平出現(xiàn)顯著變化[15]; TnC聯(lián)合心肌損傷標(biāo)志物的診斷靈敏度明顯高于單一指標(biāo)診斷(P<0.05)。提示TnC聯(lián)合心肌損傷標(biāo)志物可提升川崎病早期的診斷效能,盡快為臨床對(duì)癥治療提供可靠實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。另外,本研究發(fā)現(xiàn),心肌損傷組和非心肌損傷組患兒性別、年齡、BMI、CRP表達(dá)水平對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05),心肌損傷組和非心肌損傷組患兒病程、PCT、TnC、CK-MB、cTnI、IMA表達(dá)水平對(duì)比差異顯著(P<0.05);Logistic回歸分析結(jié)果表明:TnC、cTnI、TnC聯(lián)合心肌損傷標(biāo)志物為早期川崎病心肌損傷的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。提示TnC、cTnI、TnC聯(lián)合心肌損傷標(biāo)志物能夠早期預(yù)測(cè)川崎病心肌損傷的發(fā)生。大量研究表明[16],雖然川崎病心肌損傷患兒會(huì)出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物和TnC升高情況,但CK-MB、IMA等單一心肌損傷標(biāo)志物的診斷特異性較差,容易誤診為急性冠脈金標(biāo)準(zhǔn)。而cTnI水平預(yù)測(cè)心肌損傷雖優(yōu)于其他心肌診斷指標(biāo),但多在心肌受損3～6h之后才會(huì)出現(xiàn)異常升高現(xiàn)象,而峰值通常在11～24h之間,導(dǎo)致cTnI對(duì)于早期心肌診斷的預(yù)測(cè)存在限制。而本研究發(fā)現(xiàn),TnC也是川崎病早期心肌損傷的獨(dú)立影響因素,這可能是因?yàn)楸敬窝芯酷槍?duì)川崎病患兒采集時(shí)間不同或本研究數(shù)據(jù)量過(guò)少有關(guān),因此TnC是否能夠作為川崎病早期心肌損害的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),還需大量研究深入研究,進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述,TnC聯(lián)合心肌損傷標(biāo)志物對(duì)早期川崎病的診斷靈敏度和特異度較高,且對(duì)于川崎病患兒的心肌損傷具有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值,可為早期川崎病的診斷與治療提供參考意見(jiàn)。