翁文水 王金鑫 薛銘福 蘇良喜 洪如意 成彥斌 徐杰 廖偉東

頸椎間盤突出癥（cervical disc herniation，CDH）是一種因頸部椎間盤發(fā)生病變（自身退變或者繼發(fā)性改變），從而壓迫或刺激周圍結構組織，最后引發(fā)多種癥狀和相應體征的一種疾病[1]。后外側型頸椎間盤突出主要的臨床表現(xiàn)為頸項部酸痛伴活動受限，并出現(xiàn)神經(jīng)根被壓迫一側上肢的放射性酸麻或疼痛，嚴重者夜不能寐，不能正常工作，患者的生活工作質量受到嚴重影響。本病高發(fā)于中老年人群體，但隨著手機、電腦等電子設備的發(fā)展和“低頭族”的增加，本病發(fā)病率持續(xù)上升，且有年輕化趨勢，進一步完善臨床治療方法對本病診療非常重要[2]。中醫(yī)理論認為，CDH 屬于“項痹病”的范疇，病因病機為感受風寒濕邪痹阻經(jīng)絡或跌撲閃挫或頸部姿勢不良等損傷經(jīng)絡筋骨，影響氣血運行，致氣滯血瘀，不通則痛；肝腎不足，肝失疏泄、腎失封藏，至氣血不榮，不榮則痛。其治療應以強筋健骨、活血通絡等入手[3]。目前，臨床治療CDH 的中西醫(yī)療法多種多樣，但均無特效，針刀是中醫(yī)學將“針”和“刀”相結合的一項醫(yī)技，在頸椎、腰椎間盤突出癥松解中應用廣泛，近年來，泉州市正骨醫(yī)院推拿科采用針刀為主的綜合治療方案治療后外側型頸椎間盤突出癥，取得良好的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月—2022 年1 月在泉州市正骨醫(yī)院推拿科進行住院治療的頸椎間盤突出癥（后外側型）82 例患者。納入標準：（1）年齡18～75 歲，不限性別。（2）患者須符合后外側型頸椎間盤突出癥的診斷標準。排除標準：（1）合并嚴重心腎、肝臟等器質性疾病者。（2）凝血功能障礙者。（3）妊娠期、哺乳期婦女。（4）合并有精神類疾病不能配合治療者。男性36 例，女性46 例，年齡18～75 歲，平均（53.55±10.28）歲；病程1～90 d，平均（16.91±4.50）d。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

后外側型頸椎間盤突出癥的診斷標準，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]制訂：（1）頸項部疼痛合并單側上肢根性疼痛，疼痛劇烈如刀割樣或燒灼樣。（2）頸部伸展活動受限，椎間孔擠壓試驗陽性，臂叢牽拉試驗陽性，叩頂試驗陽性。（3）受累神經(jīng)支配范圍有肌力、感覺及反射的改變。（4）MRI 提示相應節(jié)段頸椎間盤突出，壓迫一側神經(jīng)根、脊髓無受壓。

1.2 方法

1.2.1 針刀治療

患者取坐位，雙手疊放額頭前，伏于床邊或椅背上，頸部呈前屈位，使后項部盡可能暴露于醫(yī)者面前；隨后根據(jù)針刀進針的4 步規(guī)范章程進行診斷和治療：依據(jù)患者的癥狀和體征，結合影像學檢查，確定病變節(jié)段，觸診病變節(jié)段及相鄰節(jié)段的關節(jié)突關節(jié)及棘間，確定進針點，后用紫藥水標記，常規(guī)消毒皮膚；用0.5%鹽酸利多卡因注射液（湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20057816，規(guī)格：0.1 g）進行局部麻醉；沿著麻醉針孔原路進針，針刀刀口線保持與頸椎縱軸平行，針刀體垂直刺入皮膚，先進行縱向疏通，再橫向剝離，對條索硬結作通透切割2～4 刀，出針后充分按壓針孔，預防出血，并用創(chuàng)可貼保護。操作過程中要與患者適當交流，關注患者的反應，避免出現(xiàn)暈針等不良反應。2 次治療間隔周期為7 d，連續(xù)治療2 周，然后進行療效評定。

1.2.2 手法治療

患者取坐位，操作者站在患者后側，沿著同側頸肩部和上肢進行手法治療，先運用放松類手法放松頸部肌肉，手指點穴（阿是穴、夾脊、風池、肩井等穴），再在頸項部用彈拔按摩15 min，然后用斜扳法整復錯位或紊亂的頸椎小關節(jié)。

1.2.3 牽引治療

急性期行仰臥位床邊牽引，牽引重量為1～2 kg，持續(xù)牽引1 h，3 次/d；緩解期行坐位頸椎正骨牽引，牽引重量為6～10 kg，具體根據(jù)患者體質量和病情輕重而定，持續(xù)牽引30 min，1 次/d。

1.2.4 藥物治療

口服依托考昔片（成都苑東生物制藥股份有限公司，國藥準字H20193303，規(guī)格60 mg），1 次/d，共7 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效評價（中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準，中醫(yī)病癥診斷療效標準；ZY/T001.1-001.9-94）[4]

痊愈：臨床癥狀和體征完全消失，恢復正常工作；顯效：臨床癥狀幾乎消失，僅于勞累后有輕度不適；有效：臨床癥狀和體征有明顯改善，但對日常生活、工作仍有輕微影響；無效：臨床癥狀體征無明顯改變。

她聽他說，這是天津起士林的一號西崽出來開的。想必他揀中這一家就是為了不會碰見熟人，又門臨交通要道，真是碰見人也沒關系，不比偏僻的地段使人疑心，像是有瞞人的事。

1.3.2 采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評估患者治療前后的疼痛情況

10 分表示疼痛無法忍受，7～9 分表示重度疼痛，4～6分表示中等程度疼痛，1～3 分表示輕微疼痛，0 分表示沒有疼痛。

1.3.3 采用頸椎功能障礙指數(shù)量表（Neck disability index，NDI）[5]對其日常生活和社會活動因頸椎間盤突出癥造成的影響進行評價

頸痛及相關的癥狀（疼痛的強度、頭痛、集中注意力和睡眠）和日常生活活動能力（個人護理、提起重物、閱讀、工作、駕駛和娛樂）兩部分，由受試對象根據(jù)自己的情況填寫。每個項目最低得分為0 分，最高得分為5 分，總得分0～50 分，分數(shù)越高表示功能障礙程度越重。頸椎功能受損指數(shù)（%）＝（每個項目得分的總和/受試對象完成的項目數(shù)×5）×100%。0～20%：輕度功能障礙；21%～40%：中度功能障礙；41%～60%：重度功能障礙；61%～80%：極重度功能障礙；81%～100%：完全功能障礙。

1.3.4 采用生活質量調查問卷（European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire core 30 items，QLQ-C30）[6]判定患者生活質量

主要包括功能領域、癥狀領域等，采用4 級評分法，總分100 分，得分越高提示患者生活質量越好。

1.3.5 記錄患者治療期間出現(xiàn)的不良反應

包括暈針、過敏反應、局部感染、皮下血腫、神經(jīng)血管損傷等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（）表示，進行兩獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效評價

總例數(shù)82 例，其中痊愈20 例（24.2%），顯效36 例（43.9%），有效19 例（23.2%），無效7 例（8.5%），總體有效率為91.5%。

2.2 治療前后各評分情況比較

治療前后患者平均VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；治療前后患者平均NDI 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；治療前后患者平均QLQ-C30 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 治療前后VAS 評分、NDI 評分、QLQ-C30 評分情況比較（分，）

表1 治療前后VAS 評分、NDI 評分、QLQ-C30 評分情況比較（分，）

2.3 不良反應

治療期間1 例患者因針刀對頸椎的刺激而發(fā)生血腫，不良反應發(fā)生率為1.22%。

3 討論

3.1 現(xiàn)代醫(yī)學的認識

CDH 是臨床中比較多見的一種疾病，其發(fā)病率為3%～17%，包括中央突出型、旁中央突出型、側方突出型，是椎間盤退行性變、組織粘連等導致的后側纖維環(huán)病變，突出的髓核易壓迫神經(jīng)，導致胸悶、眩暈、步態(tài)失調等癥狀，必須及時治療[7]。本病發(fā)病率高，嚴重時患者只能臥床休息，因此會給患者的工作和生活帶來嚴重的影響，生活質量和幸福指數(shù)明顯下降。在診斷上，不能單憑CT 或MRI 等影像學結果就做出診斷，而應遵循“癥狀-體征-影像學結果”三者合參的原則，才可以做出明確的診斷。許多學者認為非手術療法應作為治療CDH 的首選方法，臨床上常見的非手術療法包括針灸、推拿、理療、藥物、牽引等[8-9]。

3.2 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)理論認為，CDH 屬于“項痹病”“痹癥”范疇，病機為脈絡痹阻、氣滯血瘀，表現(xiàn)為頸項疼痛，也屬于“頭頸痛”范疇。中醫(yī)理論認為本病的發(fā)生與肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)、感受外邪致經(jīng)絡不通/氣血運行不暢有關，治療及預防保健應從活血通絡、強筋壯骨、補益肝腎著手[10]。目前，臨床治療CDH 的方法包括藥物保守治療、手法按摩、定向透藥、手術治療等，各類治療方法均能取得一定療效，但也缺少特效治療手段。

3.3 針刀治療CDH 的機制

在中醫(yī)治療方法中，針刀療法是行之有效的治療方法，特別對急性根性疼痛，療效尤佳。本研究采用以針刀為主的綜合治療方案對患者進行治療，從結果來看總體有效率高達91.5%，治療前后VAS 評分、NDI 評分、QLQC30 評分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；并且患者不良反應少，說明以針刀主為的綜合療保守療法治療后外側型頸椎病突出癥效果顯著。究其原因可能有以下幾個方面：（1）針刀療法作為一種閉合性的微型手術，可針對因頸椎慢性損傷而形成的粘連、瘢痕和攣縮的組織起到松解的作用，使局部張力釋放出來。針刀尖而刃可深入到病變組織的深層部位，尤其是連結在頸椎后的椎弓間、椎板間以及棘突間的一些病變組織可充分地進行松解和剝離，從而使椎間盤內壓力得以釋放，緩解或解除對神經(jīng)根的刺激和壓迫。（2）針刀可以改善局部微循環(huán)，促進代謝，使軟組織得以放松，恢復或改善頸椎正常生理弧度，恢復頸椎的力學平衡，減輕椎間壓力。（3）針刀同樣具有針灸的作用，通過刺激可達到鎮(zhèn)痛的效果，主要通過激活體內的神經(jīng)-免疫系統(tǒng)來實現(xiàn)[11-12]。

3.4 推拿治療CDH 的機制

推拿可以促進局部血液循環(huán)，加快局部的新陳代謝，使致病因子加速消除，促進炎癥的消退，從而緩解局部肌肉的緊張，減輕疼痛；痙攣的肌肉得以放松，有利于恢復頸椎的生物力學平衡，使頸椎盡可能回歸中立位，則頸部周圍的軟組織結構、關節(jié)囊、神經(jīng)根的壓力減小，有助于這些組織水腫和炎癥的消退。

3.5 牽引治療CDH 的機制

通過物理牽拉對頸部軟組織起到牽伸的效果，可放松肌肉、關節(jié)囊。同時關節(jié)和椎間孔被牽拉開來，神經(jīng)根局部的空間增大，進而減輕對其的刺激，緩解癥狀。

本研究結果與同類型報道有相近之處，劉景良[13]采用定向透藥配合針刀治療方案治療頸椎間盤突出癥患者30 例，總有效率為90.00%，治療后患者VAS 評分為（4.50±1.10）分，NDI 評分為（5.91±1.24）分，得出了“針刀聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療頸椎間盤突出癥可有效降低疼痛度與頸椎功能障礙水平”的結論。

本研究也存在一定的不足之處，主要是未對納入病例進行分組，僅觀察了治療前后患者的疼痛、生活質量等指標，未對比不同治療方案的優(yōu)劣，在今后的研究中還有必要納入更多的患者，并采取隨機平行對照研究的方法開展研究，以進一步論證以針刀為主的綜合治療方案治療后外側型頸椎間盤突出癥的臨床療效，為本病的臨床診療提供更為有效的參考。

綜上所述，通過本次研究可以證明以針刀主為的綜合保守療法治療后外側型頸椎病突出癥療效優(yōu)良，有助于縮短病程，且臨床不良反應較少，患者認可度高，依從性好，具有“簡、便、驗、廉”的特點，較適合在基層醫(yī)療單位進行臨床推廣。