李燕婷 魏翠英 杜麗萍

外陰陰道假絲酵母菌?。╲ulvovaginal candidiasis，VVC），是由于陰道感染念珠菌而引起的陰道炎癥性疾病。其臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的陰道分泌物增多、稠厚、拉絲、外陰燒灼痛、瘙癢等，嚴重患者可合并尿道炎，出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿急及性交痛等，嚴重影響患者生活質量[1]。當陰道假絲酵母菌大量繁殖并侵犯陰道黏膜，破壞黏膜屏障功能時，會出現(xiàn)陰道菌群失調，繼發(fā)細菌感染，則患者出現(xiàn)陰道分泌物惡臭、陰道劇烈瘙癢、疼痛等[2]。VVC 治療上以局部抗真菌治療為主，若合并細菌感染，則需要根據(jù)陰道分泌物培養(yǎng)結果給予抗生素治療；部分嚴重病例、頑固性病例、復發(fā)病例需要全身給藥[3]。克霉唑是一種療效確切的廣譜抗真菌類藥物，對白色念珠菌具有強效抑制作用，以陰道栓劑形式給藥，可以在陰道內(nèi)形成高濃度藥物環(huán)境，療效顯著[4]。但臨床上仍有不少患者使用克霉唑陰道栓治療后療效不佳，或者治愈后復發(fā)等[2]，而且35%～40% 患者長期使用克霉唑陰道栓治療后出現(xiàn)耐藥菌株出現(xiàn)；因此，聯(lián)合用藥不僅可以提高療效，而且可以降低耐藥率[5]。苯扎氯銨是一種新型的非抗生素類殺菌劑，對細菌、真菌等微生物均具有殺滅作用，其抗菌機制為物理滲透作用，不會誘導耐藥菌出現(xiàn)，因此，近年來苯扎氯銨被廣泛用于感染的防治[6-7]。既往一些數(shù)據(jù)表明，苯扎氯銨對生殖道感染具有強大的防治效果[8]。然而，苯扎氯銨對VVC是否有治療效果還不清楚，因此開展此項研究，同時為VVC 的綜合治療后期標準制定提供了借鑒內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2023 年3 月在福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的125 例VVC 患者作為研究對象。納入標準：（1）患者具有陰道瘙癢、會陰紅腫等感染表現(xiàn)，婦科檢查提示陰道分泌物呈拉絲狀或豆腐渣樣，經(jīng)診斷明確為單純性VVC。（2）陰道分泌物涂片發(fā)現(xiàn)霉菌感染或陰道分泌物真菌培養(yǎng)陽性。排除標準：（1）對本研究中的克霉唑陰道栓及苯扎氯銨過敏。（2）合并細菌感染或復雜性VVC。（3）妊娠期或哺乳期女性。（4）伴有宮頸癌等婦科腫瘤者。（5）難以配合本次研究者。符合入組條件的受試者采用隨機數(shù)字表法分為對照組（62例）與觀察組（63 例）。觀察組年齡33～67 歲，平均（49.54±3.24）歲；病程6～30 個月，平均（6.64±1.21）個月；初治患者53 例，經(jīng)治患者10 例；伴有尿道炎者13 例；合并糖尿病病史23 例。對照組年齡32～68歲，平均（48.23±3.14）歲；病程5～30 個月，平均（6.59±1.28）個月；初治患者50 例，經(jīng)治患者12 例；伴有尿道炎者11 例；合并糖尿病病史25 例。2 組患者的年齡、病程、初治情況、合并尿道炎情況、合并糖尿病情況等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準{[2019]福醫(yī)附二倫理審字（853）號}，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用克霉唑陰道栓（哈爾濱歐替藥業(yè)有限公司，國藥準字H23022432，規(guī)格：0.15 g/ 粒）治療?；颊呙看沃委熐?、清潔、消毒陰道，于每晚臨睡前使用克霉唑陰道栓1 粒塞入陰道，接觸克霉唑陰道栓前需佩戴一次性無菌手套。連續(xù)用藥7 d 為1 個療程，間隔4 d 后再次給予下1 個療程治療。連續(xù)給藥4 個療程后復診評價癥狀改善情況，行療效評價，評價生活質量情況。

1.2.2 觀察組

在對照組治療基礎上，2 次/d 給予0.01% 苯扎氯銨（汕頭保稅區(qū)洛斯特制藥，國藥準字H20063993，150 mL︰0.15 g/瓶）稀釋液陰道沖洗。苯扎氯銨稀釋液配置方法：取0.1%苯扎氯銨溶液20 mL，用溫水稀釋至200 mL，使用長柄陰道沖洗器深入陰道沖洗。連續(xù)沖洗4周后停藥。

所有患者用藥治療后根據(jù)醫(yī)囑進行隨訪，隨訪時間2個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效

根據(jù)患者治療后的癥狀改善情況進行療效評價[1]。（1）治愈：指患者尿頻、尿急、尿痛、陰道瘙癢、外陰紅腫等癥狀完全消失并維持30 d 以上，婦科檢查及陰道分泌物涂片檢查均正常。（2）有效：上述癥狀基本消失，并維持30 d 以上，婦科檢查可見少量渾濁分泌物，但陰道分泌物涂片檢查無假絲酵母菌出現(xiàn)。（3）無效：上述癥狀無改善，婦科檢查仍見豆腐渣樣分泌物，陰道分泌物涂片檢查仍可見假絲酵母，可見菌絲、芽孢等?？傆行?（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 生活質量

采用歐洲五維健康量表（EuroQol Five Dimensions Questionnaire，EQ-5D）進行生活質量評價。EQ-5D 量表包含 EQ-5D 健康描述系統(tǒng)和EQ-VAS 兩部分，前者包括5個健康維度：行動能力、自己照顧自己、日常活動、疼痛/不舒服、焦慮/抑郁。每個維度采用0～4 分5 級評分法，獨立計算分值。最后，EQ-VAS 采用1 個視覺刻度尺，分值為0～100 分，用于評價患者的總體健康狀況；其中0分表示“想象中最差的健康狀況”；100 分代表“想象中最好的健康狀況”[9]。

1.3.3 治療滿意度

通過醫(yī)護態(tài)度、溝通技巧、醫(yī)護技能3 個問題評價治療滿意度，每個問題采用0～10 級評分法，請患者打分。最后取3 個問題的平均分作為治療滿意度得分（0～10 分），0～3 分表示不滿意；4～7 分表示滿意；8～10 分表示非常滿意。總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 不良反應發(fā)生率

觀察并記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應，可能出現(xiàn)的不良反應，包括性欲下降、外陰過敏、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用R 4.2.2 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，進行兩獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者臨床療效比較

觀察組有效率為80.95%，對照組為62.90%，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.034），見表1。

表1 觀察組與對照組臨床療效比較

2.2 2 組患者生活質量比較

觀察組疼痛/ 不舒服、焦慮/ 抑郁、總體狀態(tài)等方面的生活質量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；而行動能力、自己照顧自己、日常活動評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組生活質量評分比較（分，）

表2 觀察組與對照組生活質量評分比較（分，）

2.3 2 組患者治療滿意度比較

觀察組總滿意度為87.30%，對照組為77.42%，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.033），見表3。

表3 觀察組與對照組治療滿意度比較

2.4 2 組患者不良反應發(fā)生率比較

觀察組2 例患者使用苯扎氯銨溶液后出現(xiàn)會陰刺痛感，其余患者及對照組均未見明顯紅腫、瘙癢、疼痛、皮疹等局部反應，也無惡心、嘔吐等全身反應。因此，觀察組不良反應發(fā)生率為3.17%（2/63），對照組為0，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.496）。

3 討論

VVC 具有反復發(fā)作的特點，其主要原因在于VVC 多發(fā)生于患者的子宮頸腺體中，外用抗真菌藥往往難以在子宮頸腺體內(nèi)形成有效的抑菌濃度[10]。另外，抗生素耐藥是VVC 治愈率下降的重要影響因素。因此，目前VVC 多主張內(nèi)外同治、聯(lián)合用藥等方式治療。大多數(shù)抗生素藥物均會出現(xiàn)耐藥性問題，而VVC 反復發(fā)作，重復使用同一種類型抗真菌藥物是誘發(fā)真菌耐藥的重要原因[11]。這容易導致患者病情遷延不愈，整體療效欠佳，因此臨床上需要尋找更為高效的聯(lián)合用藥方案[12]。

另一方面，由于VVC 長期局部使用抗真菌藥物，容易破壞陰道微環(huán)境，因此不少患者罹患VVC 后會繼發(fā)細菌感染，使癥狀加重，影響治愈效果。一旦繼發(fā)細菌感染，則VVC 治療更為復雜，需聯(lián)合使用抗生素，給治療帶來挑戰(zhàn)。近年來，有學者開始使用非抗生素類抑菌藥物來增強抗真菌藥、抗生素的療效。例如，楊麗娟等[12]采用苦參軟膏來提高氟康唑片的治療效果。楊廷仙等[13]采用祛濕止癢方聯(lián)合鹽酸特比萘芬治療VVC等。這些研究表明采用非抗生素類抑菌藥物治療VVC是可行的。

苯扎氯銨是一種新型的抗生素類抑菌藥物，其化學名為十二烷基二甲基芐基氯化銨，是一種高效的陽離子表面活性劑，對細菌等微生物均滲透性殺傷作用，因此也被當做廣譜殺菌劑用于臨床。苯扎氯銨的化學結構中含有復合碳鏈，因此具有良好的表面活性，其季銨鹽成分可高度聚集于菌體表面，影響細菌的新陳代謝，并誘使細菌內(nèi)外滲透性發(fā)生改變，使菌體破裂，導致細菌死亡[14]。苯扎氯銨具有抗真菌、殺菌、清潔、除臭等特點，對于常見致病菌具有高效抑菌作用[15]。王曉梅[14]采用苯扎氯銨稀釋液預防急性白血病化療相關性口腔黏膜炎，結果表明苯扎氯銨可以有效抑制口腔黏膜炎繼發(fā)的細菌感染，表現(xiàn)出強大的抗菌效果。劉靜靜[15]采用苯扎氯銨沖洗陰道，對放射性陰道炎和尿道炎具有防治效果。本研究中，筆者采用苯扎氯銨作為克霉唑陰道栓的輔助藥用于VVC 的綜合治療，結果顯示，苯扎氯銨顯著提高VVC 的治愈率，與對照組相比，觀察組有效率提高18.05%，說明苯扎氯銨可以用于聯(lián)合用藥。從生活質量角度看，苯扎氯銨顯著提高疼痛/ 不舒服、焦慮/ 抑郁、總體狀態(tài)等方面的生活質量評分，提示苯扎氯銨可以有效緩解患者的疼痛感和不舒服感，也可以有效緩解患者的緊張、焦慮感，因此可以進一步提高總體生活質量。患者VVC 得到了有效控制，患者治療滿意度得到提高。最后，從不良反應角度看，觀察組只有2 例患者在使用苯扎氯銨溶液后出現(xiàn)會陰刺痛感，說明苯扎氯銨應用于陰道沖洗是安全可靠的，這與劉靜靜[15]的研究結果一致。

綜上所述，苯扎氯銨陰道沖洗聯(lián)合克霉唑陰道栓可以提高VVC 的療效，改善生活質量，提高護理滿意度，安全性高。