吳守紅 翟紅偉 楊琦

胃癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤疾病，該疾病原發(fā)于胃黏膜上皮，早期癥狀不明顯，很多患者均在體檢中診斷出該疾病且已發(fā)展到中晚期階段，預(yù)后效果較差，其預(yù)后與胃癌病理分期、胃壁侵犯程度、腫瘤分化程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等諸多因素有關(guān)，對(duì)患者身心健康與生活質(zhì)量均會(huì)造成影響[1]。臨床治療胃癌以手術(shù)方式為主，術(shù)前根據(jù)病灶對(duì)周?chē)址傅那闆r確定胃癌分期、治療方案，也能夠預(yù)測(cè)預(yù)后情況[2]。雙源雙能量CT 碘值測(cè)定能夠?qū)⒌鈴钠渌慕M織成分中分離并形成碘圖，組織內(nèi)的碘濃度可反映組織的增強(qiáng)情況，有利于診斷疾病并判斷療效。目前，常采用多層螺旋CT、超聲檢查及磁共振成像檢查等技術(shù)診斷胃癌患者，但這些診斷方式敏感性與特異性不足，而雙源雙能量CT 在胃癌診斷中能夠提高時(shí)間分辨率，在碘造影劑的測(cè)定中能夠精準(zhǔn)計(jì)算碘濃度以提高測(cè)定的準(zhǔn)確性，同時(shí)雙源雙能量CT 能夠在低能量下完成掃描，減少了輻射劑量對(duì)患者造成的影響，經(jīng)不同角度進(jìn)行掃描也能夠減少金屬偽影產(chǎn)生的影響，雙源雙能量CT 碘測(cè)定具有精準(zhǔn)度高、輻射劑量低、偽影低且掃描快等優(yōu)勢(shì)，在胃癌術(shù)前T 分期診斷中有良好的效果[3]。本研究以2022 年4—5 月福建省立醫(yī)院放射科收治的138 例胃癌患者為研究對(duì)象，探討在胃癌術(shù)前T 分期診斷中采用雙源雙能量CT 碘值測(cè)定的應(yīng)用價(jià)值，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年4—5 月在福建省立醫(yī)院放射科接受雙源雙能量CT，后經(jīng)手術(shù)病理診斷確診為T(mén) 分期的138 例胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合雙源雙能量CT 檢查指征；（2）經(jīng)手術(shù)病理診斷證實(shí)胃癌T1～3期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知及精神障礙；（2）合并其他腫瘤疾??；（3）碘劑過(guò)敏；（4）合并心、肺、肝、腎等重要臟器衰竭。138 例胃癌患者中，男71 例，女67 例；年齡27～77 歲，平均（56.85±3.52）歲；T1期84 例，病灶分布：胃體25例，胃竇47 例，賁門(mén)12 例；T2～3期54 例，病灶分布：胃體13 例，胃竇30 例，賁門(mén)11 例?；颊咧橥獗狙芯?，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者均采用雙源雙能量CT 檢查，常規(guī)參數(shù)中電流設(shè)定為250 mAs，電壓設(shè)定為120 kV，螺距設(shè)定為0.9 mm，層厚與層間距均設(shè)定為5.00 mm。雙能量參數(shù)中電流設(shè)定為126、155 mAs，電壓設(shè)定為100、140 kV，螺距設(shè)定為0.9 mm，層厚與層間距均設(shè)定為5.00 mm。協(xié)助患者在檢查床上取仰臥位，掃描范圍從膈頂至肝臟下緣，經(jīng)圖像后處理系統(tǒng)對(duì)掃描圖像進(jìn)行處理。在進(jìn)行增強(qiáng)掃描時(shí)使用雙筒高壓注射器注射非離子型對(duì)比劑碘海醇（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20067896），根據(jù)圖像重建后的數(shù)據(jù)計(jì)算碘濃度，囑患者取仰臥位，行腹部平掃及三期增強(qiáng)掃描，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合水平；參數(shù)：A 球管電壓90 kV，有效管電流60 mAs；B 球管電壓150 kV，有效管電流46 mAs，螺距0.6，準(zhǔn)直器64 mm×0.6 mm，掃描視野350 mm×350 mm，旋轉(zhuǎn)速度0.5 r/s，重建層厚及層間距分別為1.5、3 mm。平掃結(jié)束后以流率3 mL/s 注射對(duì)比劑碘佛醇（320 mgI/mL）1.5 mL/kg 體質(zhì)量，采用雙能及智能追蹤模式，分別于主動(dòng)脈CT 值達(dá)閾值（100 Hu）后5 s、30 s、3 min采集動(dòng)脈期圖像，典型病例動(dòng)脈期圖像見(jiàn)圖1。由2 名資深（＞5 年臨床經(jīng)驗(yàn)）影像科醫(yī)師共同觀察影像學(xué)圖像，商討后確定診斷結(jié)果。

圖1 動(dòng)脈期圖像

1.3 觀察指標(biāo)

（1）T1期、T2～3期動(dòng)脈期、靜脈期正常胃壁、胃壁內(nèi)層與外層碘含量。（2）分析40、60、120 keV 單能量CT 值下影像學(xué)圖像質(zhì)量的主觀指標(biāo)，包括病灶顯著性評(píng)分、總體圖像質(zhì)量評(píng)分，采用1～5 分5 等級(jí)評(píng)分制[4]。①病灶顯著性評(píng)分：1 分表示無(wú)法顯示病灶，5 分表示病灶顯示越來(lái)越明顯。②總體圖像質(zhì)量評(píng)分：1 分表示病灶顯示差，圖像偽影與噪聲較差，不能對(duì)其明確診斷；5 分表示病灶顯示清晰，可顯示細(xì)小結(jié)構(gòu)，無(wú)明顯硬化偽影、圖像噪聲，得分越高表示圖像質(zhì)量越好。（3）分析40、60、120 keV單能量CT 值下影像學(xué)圖像質(zhì)量的客觀指標(biāo)，包括CT 值、圖像噪聲、信噪比（signal-noise ratio，SNR）、對(duì)比度噪聲比（clinical nursing research，CNR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T1 期、T2～3 期患者動(dòng)脈期、靜脈期正常胃壁、胃壁內(nèi)層、胃壁外層碘含量比較

T1期、T2～3期患者胃壁內(nèi)層與胃壁外層動(dòng)脈期、靜脈期碘含量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；胃壁內(nèi)層與正常胃壁動(dòng)脈期、靜脈期碘含量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；胃壁外層與正常胃壁動(dòng)脈期、靜脈期碘含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 T1 期、T2～3 期患者動(dòng)脈期、靜脈期正常胃壁、胃壁內(nèi)層、胃壁外層碘含量比較（g，）

表1 T1 期、T2～3 期患者動(dòng)脈期、靜脈期正常胃壁、胃壁內(nèi)層、胃壁外層碘含量比較（g，）

注：t1 值、P1 值為胃壁內(nèi)層與正常胃壁比較，t2 值、P2 值為胃壁外層與正常胃壁比較，t3 值、P3 值為胃壁內(nèi)層與胃壁外層比較。

2.2 40、60、120 keV 時(shí)影像學(xué)圖像質(zhì)量主觀指標(biāo)比較

60 keV 時(shí)總體圖像質(zhì)量評(píng)分高于40、120 keV，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；40 keV 與60 keV、40 keV 與120 keV、60 keV 與120 keV 病灶顯著性評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 138 例患者40、60、120 keV 下影像學(xué)圖像質(zhì)量主觀指標(biāo)比較（分，）

表2 138 例患者40、60、120 keV 下影像學(xué)圖像質(zhì)量主觀指標(biāo)比較（分，）

注：t1 值、P1 值為40 keV 與60 keV 比較，t2 值、P2 值為40 keV 與120 keV 比較，t3 值、P3 值為60 keV 與120 keV 比較。

2.3 40、60、120 keV 時(shí)影像學(xué)圖像質(zhì)量客觀指標(biāo)比較

40 keV 時(shí)CT 值、圖像噪聲、SNR、CNR 高于60、120 keV 時(shí)，60 keV 時(shí)CT 值、圖像噪聲、SNR、CNR 高于120 keV 時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 138 例患者40、60、120 keV 下影像學(xué)圖像質(zhì)量客觀指標(biāo)比較（）

表3 138 例患者40、60、120 keV 下影像學(xué)圖像質(zhì)量客觀指標(biāo)比較（）

注：t1 值、P1 值為40 keV 與60 keV 比較，t2 值、P2 值為40 keV 與120 keV 比較，t3 值、P3 值為60 keV 與120 keV 比較。

3 討論

胃癌主要經(jīng)脂肪組織蔓延或經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在早期、進(jìn)展期時(shí)發(fā)生癌轉(zhuǎn)移，治療的關(guān)鍵在于徹底清除胃癌侵犯組織。然而術(shù)中若切除未侵犯的脂肪組織或清除過(guò)多非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)則會(huì)對(duì)胃壁防御系統(tǒng)與淋巴系統(tǒng)造成損害，所以，術(shù)前能夠明確胃癌周?chē)M織侵犯程度、判斷是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等能夠提高治療效果并改善預(yù)后[5-6]。胃癌T 分期中，T0期胃內(nèi)壁未檢測(cè)到原發(fā)病變；T1期胃壁局部出現(xiàn)明顯線性強(qiáng)化，伴或不伴有胃壁增厚，增強(qiáng)腫瘤未穿透黏膜下層，有時(shí)能見(jiàn)到黏膜下層完整低密度帶；T2期增強(qiáng)腫瘤穿透黏膜強(qiáng)化灶，有局灶性增厚，外緣光滑平整，能清晰看到病灶鄰近脂肪間隙；T3期胃壁增厚外緣呈不規(guī)則高密度影，病變周?chē)鹃g隙模糊；T4期病變浸潤(rùn)?quán)徑鞴賉7-8]。以往臨床多采取多層螺旋CT 檢查診斷胃癌，但在胃癌術(shù)前T 分期的診斷仍存在一定的局限性，雖然多層螺旋CT 具有較高的分辨率，但是對(duì)于胃壁微小浸潤(rùn)無(wú)法清晰顯示；同時(shí)，胃壁的形態(tài)與生物學(xué)特征均存在多樣性，若患者伴有炎癥、腫瘤潰瘍、纖維化等，多層螺旋CT 檢查可能會(huì)出現(xiàn)一定誤差；多層螺旋CT 掃描評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也存在一定局限性，無(wú)法準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)形態(tài)、大小及密度等特征，也無(wú)法準(zhǔn)確檢測(cè)或識(shí)別早期胃癌，加上多層螺旋CT 平掃、動(dòng)靜脈期掃描時(shí)輻射量較大，從整體方面考慮，多層螺旋CT 在胃癌術(shù)前T 分期診斷方面尚存在不足，仍需尋求更為有效的診斷方式[9-10]。

雙源雙能量CT 技術(shù)是一種新型能量CT 成像技術(shù)，能夠提高圖像質(zhì)量，獲取不同能量水平的圖像，將這些圖像融合與處理后可提高圖像的分辨率與對(duì)比度，更好地顯示病灶解剖結(jié)構(gòu)。同時(shí)，雙源雙能量CT 技術(shù)可利用物質(zhì)不同的吸收特性最大限度減少偽影與偽結(jié)構(gòu)的產(chǎn)生，能夠更好地評(píng)估病灶形態(tài)、組織成分與邊界等，能夠在單次掃描中獲取較多信息，減少了患者的掃描與曝光時(shí)間，減少對(duì)比劑的使用量，選擇適宜的能量水平與優(yōu)化掃描參數(shù)，也有效減少了輻射劑量，對(duì)孕婦、兒童群體以及需要反復(fù)掃描的患者有重要的意義。運(yùn)用雙源雙能量CT 掃描可一次成像獲得2 種不同能量的圖像，即虛擬平掃和增強(qiáng)圖像，經(jīng)圖像后處理軟件可準(zhǔn)確分離鈣質(zhì)與碘劑，圖像質(zhì)量較好，能夠精準(zhǔn)進(jìn)行T 分期[11-12]。在胃癌術(shù)前T 分期的診斷中，運(yùn)用雙源雙能量CT 可提供更全面、更準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)果，通過(guò)不同能量水平的圖像融合與處理準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤部位與侵犯范圍，分析腫瘤組織特征，如腫瘤血供情況、腫瘤代謝活性、血管生成情況等。此外，在診斷胃癌周?chē)M織侵犯程度時(shí)可根據(jù)碘濃度反映脂肪組織、淋巴結(jié)強(qiáng)化程度，對(duì)病灶進(jìn)行多參數(shù)定量分析，鑒別轉(zhuǎn)移或非轉(zhuǎn)移病灶，對(duì)提高早期胃癌檢出率有重要意義[13]。

本研究結(jié)果顯示，T1期、T2～3期患者胃壁內(nèi)層與胃壁外層碘含量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；胃壁內(nèi)層與正常胃壁碘含量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；胃壁外層與正常胃壁碘含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與袁為標(biāo)等[14]研究結(jié)果一致。原因考慮是胃壁分層增強(qiáng)后碘隨著血液進(jìn)入腫瘤內(nèi)部，胃壁侵犯程度不同碘含量也不同，因此，測(cè)量胃壁分層碘含量可反映出胃壁的侵犯深度。60 keV 時(shí)總體圖像質(zhì)量評(píng)分高于40、120 keV 時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；40 keV 時(shí)CT 值、圖像噪聲、SNR、CNR 高于60、120 keV 時(shí)，60 keV 時(shí)CT 值、圖像噪聲、SNR、CNR 高于120 keV 時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。然而本研究仍存在不足之處：納入樣本量不足，觀察時(shí)間較短，觀察指標(biāo)較少，數(shù)據(jù)分析不足以充分證實(shí)雙源雙能量CT 碘值測(cè)量在胃癌術(shù)前T 分期的診斷有效性，研究結(jié)果方面可能存在一定的偏差，在后續(xù)研究中會(huì)增加樣本量并延長(zhǎng)觀察時(shí)間，細(xì)化數(shù)據(jù)資料，增加觀察指標(biāo)，分析影響研究結(jié)果的因素，為臨床診斷與對(duì)癥治療提供可靠的參考依據(jù)。

綜上所述，采用雙源雙能量CT 碘值測(cè)定方式，對(duì)于鑒別診斷T1期、T2～3期胃癌具有一定價(jià)值，且能夠提高圖像的質(zhì)量，對(duì)于提高胃癌術(shù)前T 分期的準(zhǔn)確率有重要意義。但本研究也存在一定不足，如未將雙源雙能量CT 診斷方式與其他的診斷方式進(jìn)行橫向比較，未分析這一新型診斷方式的診斷準(zhǔn)確率、特異性和敏感性。本研究結(jié)果為臨床診斷胃癌提供新思路，為雙源雙能量CT 碘值測(cè)定胃癌術(shù)前T分期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了參考依據(jù)。