趙丁 張楊駿 紀家武

精神分裂癥（schizophrenia，SCH）是臨床精神衛(wèi)生科常見的重性精神障礙之一，涉及思維、行為、情感、意志等多方面的功能障礙，具有不協(xié)調(diào)、復發(fā)率高、致殘率高、存在潛在自殺自傷、暴力攻擊風險等特點[1-2]。暴力攻擊行為指精神分裂癥患者在精神癥狀（如幻覺妄想）的支配下，出現(xiàn)言語辱罵、攻擊傷人、自殺自傷、暴力毀物等行為，其爆發(fā)性高、破壞性強，具有一定的隱秘性[3-4]。每年都有眾多醫(yī)護人員或者患者家屬被精神分裂癥患者攻擊，暴力攻擊行為給患者自身、親屬、鄰居、醫(yī)護人員帶來了危險及恐慌，因此，對于精神分裂癥患者暴力攻擊風險的預測、識別、評估變得至關(guān)重要，具有極大的臨床價值。事件相關(guān)電位（event-related potential，ERP）P300 成分是客觀反映心理活動的電生理指標[5-6]，本研究通過同步記錄P300 的波幅和潛伏期，對比精神分裂癥患者有無暴力攻擊風險之間的相關(guān)性，旨在探討事件相關(guān)電位P300成分對于預測及檢測精神分裂癥患者是否具有暴力攻擊風險的應用評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建省福州神經(jīng)精神病防治院精神科2020 年12月—2022 年12 月精神分裂癥住院患者60 例為研究對象。暴力攻擊組納入標準：符合精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（the diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM）中精神分裂癥的診斷標準[7]；入院前患者有暴力和攻擊行為史；右利手；性別不限；年齡18～50 歲；小學以上文化程度，能夠理解并獨立完成試驗內(nèi)容；既往無腦器質(zhì)性疾病、人格障礙疾病史；患者自愿參加本研究；患者本人及家屬對研究知情并簽署知情同意書。暴力攻擊組排除標準：患者有視覺、聽覺障礙以及重大軀體疾??；酒精及精神活性物質(zhì)濫用史；既往無亞抽搐電休克治療史。對照組納入標準：在院住院的精神分裂癥患者；既往無暴力或攻擊行為史；右利手；性別不限；年齡18～50 歲；小學以上文化程度，能夠理解并獨立完成試驗內(nèi)容；患者自愿參加本研究；患者本人及家屬對研究知情并簽署知情同意書。對照組排除標準：患者有視覺、聽覺障礙以及重大軀體疾病；酒精及精神活性物質(zhì)濫用史；既往無亞抽搐電休克治療史。本研究已通過福建省福州神經(jīng)精神病防治院醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

根據(jù)篩選標準，最后暴力攻擊組入組30 例（女14 例，男16 例）。其中具有傷人行為的12 例，具有毀物行為的14 例，具有傷人毀物行為的4 例。對照組31 例（女15 例，男16 例）。暴力攻擊組與對照組在性別分配、年齡、教育程度、疾病首發(fā)年齡、病程差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 一般情況調(diào)查統(tǒng)計

1.2 方法

精神分裂癥患者是否具有暴力攻擊行為的評價，由完善個人史的調(diào)查來補充。其暴力攻擊程度評定和比較由修改版外顯攻擊量表（modified overt aggression scales，MOAS）來完成。修改版外顯攻擊量表最早由謝斌等[8-9]引入我國并通過了信效度檢驗，該表為他評量表，其中包括言語攻擊、財產(chǎn)共計、自身攻擊、行為攻擊4 個項目，按照程度分為0～4 分5 級評分，通過加權(quán)后計算出總分，分值越高代表攻擊性越強。本研究由專業(yè)精神科醫(yī)師對暴力攻擊組的30 例精神分裂癥患者及31 例對照組患者進行攻擊評分。

1.3 P300 的檢測

被試者坐在恒溫且隔音密閉實驗室軟椅上，指導被試者肌肉放松、保持情緒平穩(wěn)，頭腦清醒、注意力集中，盡量不做過多的小動作。腦電信號數(shù)據(jù)的收集由美國Neuro scan 公司的64 導腦電記錄儀完成。電極位置參照國際腦電圖學64 導標準，記錄大腦腦中央頂部（central zone，Cz 點）事件相關(guān)電位的波幅及潛伏期。動眼眼電電極片分別安置在右眼上下、右左兩側(cè)眼外眥。皮膚電極間阻抗在5 kΩ 以下。腦電信號采用連續(xù)采集模式，采樣頻率設(shè)置為512 Hz，頻帶寬度設(shè)置為0.01～100.00 Hz。P300 成分在oddball 范式下誘發(fā)，實驗程序由軟件E-prime 1.0編寫，刺激序列由20%出現(xiàn)概率的靶刺激，80%出現(xiàn)概率的標準刺激組成，靶刺激和標準刺激的呈現(xiàn)順序隨機排列，在被試者完成任務時同步記錄所誘發(fā)的P300 成分的波幅和潛伏期。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計由統(tǒng)計軟件SPSS 22.0 完成，計量資料以（）來表示，采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗方法；計數(shù)資料以（n，%）來表示，采用χ2檢驗方法；相關(guān)性分析采用Pearson 回歸分析法，設(shè)置校準水準為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組P300 成分的波幅和潛伏期對比

本研究中暴力攻擊組與對照組的MOAS 總分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），暴力攻擊組得分明顯高于對照組。暴力攻擊組與對照組所誘發(fā)的事件相關(guān)電位P300 成分在中央頂部（Cz）點被記錄。2 組的P300 成分波幅和潛伏期對比詳見表2。結(jié)果顯示，暴力攻擊組P300 成分潛伏期較長，波幅較小；對照組P300 成分潛伏期較短，波幅較大；兩項差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 暴力攻擊組與對照組的P300 成分波幅及潛伏期（）

表2 暴力攻擊組與對照組的P300 成分波幅及潛伏期（）

2.2 P300 成分與MOAS 總分的相關(guān)性分析

經(jīng) Pearson 相關(guān)分析，精神分裂癥患者所誘發(fā)的P300 成分潛伏期與MOAS 總分呈正相關(guān)（P＜0.05），而其所誘發(fā)的P300 成分波幅與MOAS 總分呈負相關(guān)（P＜0.05）。詳見表3。

表3 P300 成分波幅及潛伏期與MOAS 總分相關(guān)性分析

3 討論

隨著當代社會日新月異的進步及社會生存的巨大壓力，精神分裂癥的患病率逐年遞增[10]。研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者較正常未患病人群更易出現(xiàn)暴力攻擊行為[11-12]，關(guān)于為何會出現(xiàn)暴力攻擊行為，有學者猜想與精神癥狀的陽性癥狀（幻覺、妄想等）有關(guān)[13-14]，但臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)，很多精神分裂癥患者并沒有陽性癥狀，但他們存在暴力攻擊行為。同時，在臨床工作中，對于精神分裂癥患者潛在的暴力攻擊風險預測與評估尤為重要，患者通常會采取否認、欺騙、掩蓋等行為以達到出院的目的，這會影響精神科醫(yī)師對于預后的判斷，因此需要一個客觀科學且易普及的臨床暴力攻擊行為評估工具。了解精神分裂癥患者暴力攻擊行為的相關(guān)因素，及時識別暴力攻擊的潛在風險，這對于社會、醫(yī)院乃至家庭都至關(guān)重要。因此，越來越多的研究者開始去探索暴力攻擊行為背后的發(fā)生機制。事件相關(guān)電位作為臨床記錄的腦誘發(fā)電位，具有價格低、操作簡單、結(jié)果讀取易懂、科學客觀性、受主觀影響小、無創(chuàng)患者及家屬易于接受等優(yōu)點[15]。事件相關(guān)電位的P300 成分是最常用于評估大腦認知加工過程的腦電生物指標，屬于內(nèi)源性成分，不受外界干擾，主要與心理操作過程有關(guān)，是心理動態(tài)活動的客觀指標。大量研究發(fā)現(xiàn)，與無攻擊行為群體相比，P300 成分潛伏期在暴力犯罪人員、具有攻擊行為的精神分裂癥患者、沖動攻擊人格中延長，波幅降低[16-18]。本研究同前人的研究結(jié)果一致，P300 成分在監(jiān)測、預測精神分裂癥患者的暴力攻擊行為上其穩(wěn)定性好，可靠性高；因此，本研究進一步支持了P300 成分能夠作為臨床評估精神分裂癥患者暴力攻擊行為的可靠工具。

P300 成分波幅是大腦對任務處理加工所需的資源多少的體現(xiàn)，代表執(zhí)行特定認知加工所分配的資源數(shù)量[19]，與對照組相比，具有攻擊性的精神分裂癥患者其P300 成分波幅降低，表示其對大腦認知加工過程分配的資源減少，提示大腦對外界刺激的反應減弱，認知加工存在困難。P300 成分潛伏期反映的是大腦對任務處理所需的加工速度與時長[20-21]，與對照組相比，具有攻擊性的精神分裂癥患者其P300 潛伏期延長，表示大腦認知加工過程速度變慢，處理起來耗時更長。本研究結(jié)果提示具有暴力攻擊行為的精神分裂癥患者，與無暴力攻擊行為的精神分裂癥患者相比，在特定任務的大腦認知加工過程中，存在更多的困難及認知功能損傷。這與前人的研究一致，在監(jiān)獄的精神分裂癥患者中，認知功能障礙是最主要的暴力攻擊因素，因患者在與其他人社交時，更易誤解甚至無法理解他人導致沖動行為[22-23]。

國外研究發(fā)現(xiàn)，暴力攻擊行為與大腦額葉皮質(zhì)損傷有關(guān)[24-25]；精神分裂癥暴力攻擊行為可能與大腦灰質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)[26]。國內(nèi)學者曾報道，與攻擊行為密切相關(guān)的攻擊中樞在額葉和顳葉（邊緣系統(tǒng)），這提示可能存在對暴力攻擊行為這一原始沖動的去抑制現(xiàn)象[27]。有研究顯示，臨床認知行為療法及認知重建行為可以有效地減少精神分裂癥患者的暴力攻擊發(fā)生率[28]，這也間接證實了精神分裂癥患者暴力攻擊的發(fā)生率與認知功能損害存在正相關(guān)[29]。本研究結(jié)果在電生理層面進一步佐證了這項神經(jīng)心理學研究，即與無暴力攻擊患者相比，具有暴力攻擊行為的精神分裂癥患者存在更嚴重的腦認知功能損傷。本試驗結(jié)論再次驗證了P300 成分對精神分裂癥患者暴力攻擊行為具有預測價值，但本研究觀察時間窗有限，未將綜合性因素（當時情緒狀態(tài)、情景應激、身體階段、性別情況等）納入研究中，在未來的研究中，可以在該基礎(chǔ)上進一步探索影響精神分裂癥暴力攻擊行為發(fā)生的因素，繼續(xù)擴大樣本量，延長觀察窗時限，以及細化暴力攻擊行為（言語攻擊、財產(chǎn)共計、自身攻擊、行為攻擊等），完善補充精神分裂癥患者暴力攻擊發(fā)生時的數(shù)據(jù)（包括心率、血壓、呼吸、脈搏、體溫等），從而總結(jié)推測出精神分裂癥患者暴力攻擊行為的預測模型。

綜上所述：（1）本研究再次驗證了存在暴力攻擊行為的精神分裂癥患者存在更嚴重的腦認知功能損傷，豐滿了精神分裂癥患者暴力攻擊行為的預測模型中的電生理指標項[30]，為后期制定精神分裂癥患者暴力攻擊評估標準提供了借鑒內(nèi)容。（2）文章體現(xiàn)了《中國精神分裂癥防治指南（第二版）》[31]中有關(guān)精神分裂癥暴力攻擊行為的臨床表現(xiàn)，提示通過ERP 的檢測手段輔助暴力風險的評估及預測，P300成分的波幅和潛伏期作為預測及評估精神分裂癥暴力攻擊行為的電生理指標具有可靠性和實用性，因其價格低廉、無創(chuàng)操作、受主觀影響小等特點，在臨床上能夠節(jié)約醫(yī)療成本，提高經(jīng)濟效益，使得患者及家屬易于接受。（3）此外，臨床急診工作中所遇到的難題之一包括，患者在精神癥狀支配下，不配合、不作答；或是家屬對病情不了解時，不配合完成問卷量表（如修訂版外顯攻擊行為量表、暴力攻擊歷史、臨床風險評估等）時[32]，這對臨床工作者在信息獲取時帶來較大的困難及極大的挑戰(zhàn)，P300 成分的波幅和潛伏期對于預警暴力行為的檢查，剛好補充了這一點。因此，鼓勵在今后的臨床工作中積極推廣使用。