林義進(jìn) 朱坤壽

食管癌是原發(fā)于食管的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)為吞咽時(shí)哽咽感、異物感，胸骨后疼痛或明顯的吞咽困難，該病多見于中老年男性，早期預(yù)后效果良好，綜合治療5 年生存率在20%左右[1]。食管癌為常見消化系統(tǒng)疾病之一，手術(shù)為目前治療該病的首選方案，但因食管癌手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，導(dǎo)致術(shù)后極易發(fā)生急性呼吸衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可威脅患者生命。急性呼吸衰竭是肺泡通氣不足所致的呼吸系統(tǒng)疾病，為導(dǎo)致食管癌手術(shù)患者死亡的高危因素，及早明確食管癌術(shù)后誘發(fā)急性呼吸衰竭的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并及時(shí)采取合理措施進(jìn)行預(yù)防，可提高患者生存率，改善預(yù)后效果。鑒于此，本文遴選2022 年1—12 月經(jīng)相關(guān)檢查確診為食管癌的178 例患者進(jìn)行研究，資料匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1—12 月于福建省腫瘤醫(yī)院經(jīng)相關(guān)檢查確診為食管癌的178 例患者進(jìn)行回顧性研究，其中男113 例，女65 例；年齡38～80 歲，平均（55.14±4.61）歲。本研究上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)并獲得批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及病理檢查，參考2014 版《中國(guó)早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識(shí)意見》[2]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診為食管癌，并接受食管癌三野根治術(shù)治療；（2）年齡≥20 歲；（3）術(shù)前評(píng)估無心肺系統(tǒng)疾??；（4）臨床檢查、治療資料完整；（5）既往未發(fā)生過呼吸衰竭。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在精神及心理疾病者；（2）認(rèn)知功能障礙；（3）存在其他呼吸系統(tǒng)疾病；（4）合并其他惡性腫瘤；（5）術(shù)前實(shí)施放化療；（6）存在血液系統(tǒng)疾病者；（7）中途退出本次研究；（8）既往手術(shù)切除肺部病灶。

1.2 方法

采集納入研究178 例食管癌患者基礎(chǔ)資料，包括性別、年齡、吸煙及飲酒情況、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、血漿白蛋白、術(shù)后二次開胸、術(shù)后疼痛程度、TNM 分期、合并肺部感染、出血量、病變部位、分化程度、是否發(fā)生急性呼吸衰竭等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）急性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)狀態(tài)改變，動(dòng)脈血?dú)怙@示pH 降低且存在明顯呼吸性酸中毒癥狀，存在急性呼吸困難，靜息狀態(tài)、海平面、呼吸空氣條件下動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）＜60 mmHg診斷為Ⅰ型呼吸衰竭；若同時(shí)伴有二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）＞50 mmHg 的情況則診斷為Ⅱ型呼吸衰竭[3]。（2）TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期表示原發(fā)瘤只在食管內(nèi)層，原發(fā)瘤直徑≤2 cm ；Ⅱ期表示原發(fā)瘤直徑＞2～4 cm ；Ⅲ期表示原發(fā)瘤直徑＞4 cm，但未侵犯大血管；Ⅳ期表示原發(fā)瘤侵犯大血管[4]。（3）疼痛程度：術(shù)后6 h 采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)疼痛程度[5]，分值0～10 分，分為重度（＞6～10 分）、中度（＞3～6 分）、輕度（0～3 分）3 個(gè)等級(jí)，得分越高提示患者疼痛程度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epidata 錄入數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以發(fā)生急性呼吸衰竭為因變量，各臨床指標(biāo)為自變量進(jìn)行回歸分析，以logistic回歸模型分析導(dǎo)致食管癌患者術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 急性呼吸衰竭發(fā)生率

178 例食管癌患者食管癌三野根治術(shù)后17 例（9.55%）發(fā)生急性呼吸衰竭，161 例（90.45%）未發(fā)生急性呼吸衰竭。

2.2 食管癌術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭的單因素分析

發(fā)生組與未發(fā)生組年齡、吸煙史、TNM 分期、合并糖尿病、手術(shù)方式、術(shù)后二次開胸、合并肺部感染、血漿白蛋白、疼痛情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 食管癌術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭的單因素分析[例（%）]

2.3 食管癌術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭的多因素logistic 分析

以術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭為因變量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床指標(biāo)為自變量進(jìn)行回歸分析，具體賦值見表2。以logistic 回歸模型分析導(dǎo)致食管癌術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭的影響因素，結(jié)果顯示年齡≥70 歲、存在吸煙史、TNM分期Ⅱ～Ⅲ期、合并糖尿病、術(shù)后二次開胸、合并肺部感染、血漿白蛋白＞25 g/L、中重度疼痛為食管癌術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表2 食管癌術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭的各因素賦值

3 討論

食管癌為常見、高發(fā)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，目前臨床多采用食管癌根治術(shù)進(jìn)行治療，雖有一定療效但仍存在較高的死亡率，且大部分患者死亡的原因?yàn)樾g(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥[6]。研究發(fā)現(xiàn)，食管癌根治術(shù)操作較為復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且多見于免疫功能低下的中老年人群，此類患者身體各器官老化，對(duì)手術(shù)耐受性降低，故術(shù)后極易發(fā)生急性呼吸衰竭等并發(fā)癥，增加患者身心不適感，甚至威脅生命[7-8]。查閱資料發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭的因素較為復(fù)雜[9]。因此本文遴選178 例食管癌患者進(jìn)行回顧性分析，旨在明確食管癌患者術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素。本研究顯示，食管癌術(shù)后急性呼吸衰竭發(fā)生率為9.55%，這與既往資料統(tǒng)計(jì)的食管癌術(shù)后急性呼吸衰竭發(fā)生率（25.84%）相比降低，考慮是近年隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、護(hù)理質(zhì)量的提升，臨床及早采取醫(yī)療操作對(duì)該問題進(jìn)行預(yù)防[10]。

結(jié)果顯示，食管癌術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭的因素為年齡≥70 歲、存在吸煙史、TNM 分期在Ⅱ～Ⅲ期、合并糖尿病、術(shù)后二次開胸、合并肺部感染、血漿白蛋白＞25 g/L、中重度疼痛，因此臨床在食管癌術(shù)后急性呼吸衰竭預(yù)防中需要從血漿白蛋白、二次開胸、疼痛程度等可控因素入手。原因在于，食管癌多見于老年人，患者隨著年齡增長(zhǎng)胸廓順應(yīng)性下降，出現(xiàn)支氣管黏膜萎縮、功能下降的情況，在接受食管癌根治術(shù)后期肺活量持續(xù)下降，并伴隨傷口疼痛，導(dǎo)致患者不敢或無法有效咳出存在于支氣管或肺泡內(nèi)的分泌物，從而增加肺部感染發(fā)生率，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)急性呼吸衰竭[11]。隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者胸腔內(nèi)正常生理性負(fù)壓被破壞，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力和心臟負(fù)荷進(jìn)一步增加，持續(xù)性功能負(fù)荷會(huì)增加術(shù)后心血管并發(fā)癥發(fā)生率；此外手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)可對(duì)肺組織產(chǎn)生擠壓，從而引起肺水腫等問題，針對(duì)圍術(shù)期本身肺功能較差的患者而言，急性呼吸衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。煙草中含有一氧化碳、尼古丁、苯并芘等有害物質(zhì)，因此長(zhǎng)期吸煙者肺功能變差，且上述物質(zhì)可聚集在支氣管內(nèi)，導(dǎo)致支氣管黏膜纖毛變短、受損，同時(shí)損壞氣道自我清潔能力，導(dǎo)致痰液堵塞氣管，引起通氣/ 血流比例失調(diào)、通氣不足等問題，致使患者術(shù)后極易發(fā)生呼吸衰竭[13]。TNM 分期越高提示患者病情越嚴(yán)重，在實(shí)施食管癌根治術(shù)治療過程中，可導(dǎo)致手術(shù)切除范圍大，同時(shí)需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，繼而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，加重組織創(chuàng)傷，增加感染發(fā)生率，導(dǎo)致術(shù)后急性呼吸衰竭發(fā)生率增加[14]。糖尿病患者糖代謝紊亂，且受疾病影響手術(shù)后極易出現(xiàn)下丘腦-垂體腎上腺軸系統(tǒng)失衡，增加圍術(shù)期血糖波動(dòng)，影響肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬功能，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，增加急性呼吸衰竭發(fā)生率。疼痛的出現(xiàn)可加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)免疫功能下降的問題，無法及時(shí)控制炎性因子水平，增加術(shù)后急性呼吸衰竭發(fā)生率[15]。血漿白蛋白＞25 g/L 時(shí)血漿滲透壓也會(huì)相應(yīng)升高，這可能引起細(xì)胞內(nèi)水分移向細(xì)胞外液，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水分過多，特別是肺泡巨噬細(xì)胞和肺血管內(nèi)皮細(xì)胞，這些細(xì)胞具有強(qiáng)大的吸水功能，可以進(jìn)一步導(dǎo)致肺水腫，從而導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)，影響肺的正常通氣功能，進(jìn)而引發(fā)呼吸衰竭。

本回顧性研究證實(shí)食管癌根治術(shù)后急性呼吸衰竭發(fā)生率較高，且該并發(fā)癥的出現(xiàn)與年齡、吸煙史、糖尿病、血漿白蛋白、術(shù)后二次開胸、術(shù)后疼痛、TNM 分期、肺部感染等密切相關(guān)，但因觀察指標(biāo)少、范圍窄、人數(shù)少等問題，導(dǎo)致本研究結(jié)果存在一定偏倚性。為提高研究的參考價(jià)值，后期需要對(duì)研究方案進(jìn)行優(yōu)化，盡可能地細(xì)化研究指標(biāo)，通過分析多項(xiàng)因素明確食管癌患者圍術(shù)期發(fā)生急性呼吸衰竭的因素，繼而采取合理方案進(jìn)行干預(yù)。

綜上所述，影響食管癌術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭的因素較多，因此圍術(shù)期需要結(jié)合患者實(shí)際情況對(duì)潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行管理，例如指導(dǎo)患者在術(shù)前進(jìn)行肺功能、呼吸功能鍛煉，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)咳嗽，并加強(qiáng)對(duì)機(jī)體疼痛程度的控制，同時(shí)選擇專業(yè)能力極高的醫(yī)師，避免二次開胸增加機(jī)體創(chuàng)傷，以降低呼吸衰竭發(fā)生率，改善整體預(yù)后效果。