黃妍潔 周振和 陳煌

重癥急性心肌梗死（severe acute myocardial infarction，SAMI）是一種較常見且危重的心血管疾病，通常是因冠狀動脈驟然、持續(xù)缺乏良好的血氧供應(yīng)所致，患者以老年人居多，近年有趨向年輕化發(fā)病的態(tài)勢[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary in-terventions，PCI）是目前臨床治療SAMI 的重要手段，但該病患者的病情普遍較危重，且多伴有急性腎功能不全等各種臟器功能問題，單純PCI 治療的效果并不理想[2]。持續(xù)腎替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一種通過體外循環(huán)裝置凈化血液的治療技術(shù)，具有調(diào)節(jié)循環(huán)容量、改善腎臟功能以及維持組織灌注等多種作用，在輔助治療SAMI 合并急性腎功能不全方面有一定作用[3-4]。本研究探討和比較CRRT 聯(lián)合PCI 方案對SAMI 合并急性腎功能不全患者生命體征、肝功能、腎功能的影響及安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—2023 年4 月福建省立醫(yī)院60 例SAMI 合并急性腎功能不全患者作為研究對象。納入標準：（1）符合《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[5]中SAMI 的診斷標準；（2）有PCI 手術(shù)治療指征[6]；（3）年齡18 歲以上；（4）檢查提示出現(xiàn)急性腎功能不全，持續(xù)＞24 h 少尿。排除標準：（1）近期有接受血液凈化等相關(guān)治療者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）伴嚴重精神障礙疾病或認知功能異常者；（4）中途退出研究者。按照隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，各30 例。對照組男19 例，女11 例；年齡43～79 歲，平均（59.43±6.85）歲；梗死灶：廣泛前壁20 例（66.67%），前間壁及下壁7 例（23.33%），正后壁3 例（10.00%）。觀察組男18 例，女12 例；年齡42～78 歲，平均（59.18±6.74）歲；梗死灶：廣泛前壁21 例（70.00%），前間壁及下壁7 例（23.33%），正后壁2 例（6.67%）。2 組性別、年齡以及梗死灶等基線信息比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，倫理審批號為2021（02）?；颊呒覍僦ぱ芯磕康?，且已簽署同意入組協(xié)議。

1.2 方法

2 組均給予基礎(chǔ)對癥處理，包括糾正水電解質(zhì)紊亂、利尿以及擴張血管等措施。在此基礎(chǔ)上，對照組單純接受PCI 治療，經(jīng)橈動脈或股動脈予以冠脈造影，給予不同角度投照，并依據(jù)造影報告確定梗死血管，選擇性予以球囊擴張、血栓抽吸等處理，并植入合適規(guī)格的支架。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上進行CRRT 治療，經(jīng)股靜脈放置雙腔導(dǎo)管，建立血管通道，再給予持續(xù)靜脈血液濾過，依據(jù)血氣分析結(jié)果使用合適劑量（一般為1 800～2 500 mL/h）的置換液（上海長征富民金山制藥有限公司；國藥準字H10940221），同時靜脈泵注10% 葡萄糖酸鈣（天津金耀藥業(yè)有限公司；國藥準 字H12020963 ；規(guī) 格：10 mL ∶1 g）10 mL 與碳酸氫鈉（國藥集團容生制藥有限公司；國藥準字H20013007 ；規(guī)格：10 mL ∶0.5 g）5 mL，起始泵注速率為2～4 滴/min，之后結(jié)合實際情況調(diào)整。根據(jù)患者具體情況予以適當(dāng)?shù)目鼓幚?，將血液流速維持在160～200 mL/min，超濾速率、濾過分數(shù)分別控制在＜35 mL/kg 和＜25%，3 次/ 周，4 h/ 次，持續(xù)1 周。

1.3 觀察指標

（1）對比2 組治療前后生命體征：治療前后，借助多功能心電監(jiān)護儀（生產(chǎn)廠家：PHILIPS 公司；型號：DE50934283）監(jiān)測2 組患者的生命體征，包括收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）及心率（heart rate，HR）。（2）對比2 組治療前后肝功能、腎功能指標：治療前后晨起，采集2 組患者的肘部靜脈血（空腹）5 mL，在轉(zhuǎn)速3 000 r/min、離心半徑10.5 cm 下處理10 min 后，采用釩酸鹽氧化法測定總膽紅素（total bilirubin，TBIL）水平，采用速率法測定谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）水平，采用苦味酸法測定血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平，采用酶速率法測定血清肌酐（creatinine，Cre）水平。（3）對比2組并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計2 組發(fā)生低血壓、惡性心律失常及休克等并發(fā)癥的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計軟件SPSS 24.0 分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后生命體征比較

治療前，2 組SBP、DBP 及HR 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組SBP、DBP 及HR 水平低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組和對照組治療前后生命體征比較（）

表1 觀察組和對照組治療前后生命體征比較（）

2.2 2 組治療前后肝功能、腎功能指標比較

治療前，2 組TBIL、AST、BUN 及Cre 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組TBIL、AST、BUN 及Cre 水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組和對照組治療前后肝功能、腎功能指標比較（）

表2 觀察組和對照組治療前后肝功能、腎功能指標比較（）

2.3 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（1/30），低于對照組的26.67%（8/30）（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

急性腎功能不全是SAMI 患者的常見并發(fā)癥之一，由于心肌收縮力降低，心排血量減少，梗死后心肌細胞大量壞死造成的代謝物質(zhì)（如肌紅蛋白、尿酸等）形成，均可對腎臟產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致腎臟灌注不足，使患者出現(xiàn)不同程度的腎功能不全；此外，心肌梗死后，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，也可導(dǎo)致腎血管收縮，使血流受到影響，進而增加急性腎功能不全的發(fā)生風(fēng)險。PCI 手術(shù)能夠及時恢復(fù)血流通暢，保持冠狀動脈擴張，改善心功能，配合常規(guī)利尿、擴張血管等措施，在挽救SAMI 合并急性腎功能不全患者的生命方面有重要作用[7-8]。但由于年齡較高、缺血時間較長等問題，SAMI 合并腎功能不全患者的全身狀況通常較差，因此除了及時規(guī)范的介入治療外，還需積極尋求其他輔助治療手段[9]。

CRRT 可替代腎臟功能，持續(xù)清除體內(nèi)的毒素和多余水分，以改變循環(huán)容量的方式，調(diào)節(jié)血流動力學(xué)，保障各個重要臟器血液的供給。同時，還可對各種抗炎因子及促炎介質(zhì)進行非選擇性清除，一定程度上有助于減輕機體內(nèi)部炎性反應(yīng)。目前，CRRT 療法已被廣泛用于多種疾病的輔助治療，如慢性腎衰竭、肺水腫、急性重癥胰腺炎以及肝功能不全等，并且效果較為理想[10-12]。本研究中，觀察組治療后SBP、DBP 及HR 低于對照組（P＜0.05），提示CRRT 聯(lián)合PCI 治療SAMI 合并腎功能不全患者，相比單純PCI 更利于改善患者的基礎(chǔ)體征。究其原因，CRRT 對人體體液有調(diào)節(jié)作用，可及時排出多余水分，維持水電解質(zhì)平衡，減輕心臟負荷，控制血容量，從而起到改善血壓及HR 的作用。范乃文[13]研究對90 例SAMI 患者開展隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)經(jīng)CRRT 聯(lián) 合PCI 治療后患者的SBP、DBP 及HR 均有不同程度的降低，優(yōu)于單純PCI 治療，證實了本文觀點。

SAMI 合并腎功能不全患者的病情較危重、發(fā)展較迅速，治療期間還可能伴發(fā)肝臟等其他重要臟器功能損傷[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后各項肝功能、腎功能指標低于對照組（P＜0.05），說明與單純PCI 治療相比，CRRT 與PCI 聯(lián)合治療對肝功能、腎功能的改善更有幫助。究其原因，可能與CRRT 能夠持續(xù)有效清除機體內(nèi)的代謝產(chǎn)物及毒素有關(guān)，防止該類有害物質(zhì)對肝、腎功能造成持續(xù)性損害。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示CRRT 聯(lián)合PCI 治療還可減少發(fā)生并發(fā)癥，這與武利軍等[15]報告觀點一致。CRRT對機體循環(huán)容量的調(diào)節(jié)作用以及對有害物質(zhì)的清除作用，能夠更好地改善SAMI 合并腎功能不全患者機體狀況，有效防止細胞因子介導(dǎo)的“瀑布反應(yīng)”發(fā)生，因此相比單純PCI 手術(shù)治療，CRRT 聯(lián)合PCI 治療能夠更好地預(yù)防和減少各種并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，CRRT 聯(lián)合PCI 治療能夠更有效改善SAMI合并腎功能不全患者的生命體征，改善肝腎功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣。