王倩 黃輝 付家亮

疾病診斷相關(guān)組（diagnosis related groups，DRGs）是一種病例組合工具，以住院病案首頁的主要診斷為基礎(chǔ)，綜合考慮手術(shù)操作、并發(fā)癥/ 合并癥、年齡、性別等個體特征，將疾病復(fù)雜程度和費用消耗相似的病例分到同一組[1]。DRGs 在國內(nèi)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療保險費用管理、醫(yī)療服務(wù)績效評價、醫(yī)療資源配置評價等方面。其數(shù)據(jù)來源于住院病案首頁，其中主要診斷和手術(shù)操作名稱的填寫和國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）編碼質(zhì)量，直接影響DRGs 分組及醫(yī)院績效評價結(jié)果[2]。DRGs 系統(tǒng)依靠疾病和手術(shù)操作編碼來識別相應(yīng)的醫(yī)療信息，并且可以反向核查編碼的準(zhǔn)確性。近年來，中國在醫(yī)保支付方式改革方面也推廣了按DRGs 付費。這種付費方式基于病例的診斷和治療情況進(jìn)行計費，從而提高醫(yī)療保障制度的效率和公平性。然而，在DRGs 結(jié)算模式下，如果因為種種原因?qū)е鲁霈F(xiàn)大量的未入組病例，將會對醫(yī)院的財務(wù)狀況和醫(yī)療質(zhì)量帶來一定的挑戰(zhàn)。因此，減少未入組病例數(shù)量，提高DRGs 的入組率和編碼準(zhǔn)確性成為醫(yī)院管理的重要課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某專科醫(yī)院2021 年1 月—2022 年6 月上傳至市醫(yī)保平臺病例信息管理系統(tǒng)中病例33 935 例中未入組病例300 例的病案首頁。

1.2 方法

由醫(yī)務(wù)科、病案室、統(tǒng)計室、信息科、保健部以及醫(yī)保辦工作人員和臨床專家共同組成的管理小組對所有未入組病案進(jìn)行檢查和審核，包括診斷、手術(shù)名稱及編碼的正確性和數(shù)據(jù)上傳的準(zhǔn)確性。依據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016 版）》《國際疾病分類臨床修訂本》及《國際統(tǒng)計分類（ICD-10）指導(dǎo)用書編碼原則》，并對未入組原因及未入組病例科室分布特點進(jìn)行統(tǒng)計分析，以便找到改進(jìn)方法并加以改進(jìn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

基于DRG 分組信息結(jié)果，用 Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)的匯總整理分析。改進(jìn)前后計數(shù)資料采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行χ2分析。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 未入組病例原因分析

300 例未入組病例主要由以下幾個原因造成：（1）主要診斷編碼或者手術(shù)編碼為00 結(jié)尾的灰碼159 例，占53.00%，為最多原因。（2）醫(yī)保版本切換（國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組方案由1.0 版切換1.1 版）導(dǎo)致原本入組的有效主診斷變成無效主診斷81 例，占比27.00%，為次要原因。其他原因見表1。

表1 未入組病例原因分析

2.2 未入組病例科室分布特點

300 例未入組病例以新生兒科最多136 例，占比45.33%；其次為產(chǎn)科，共計111 例，占37.00%；第三為婦科，共計44 例，占比14.67%，見表2。

表2 未入組病例科室分布

2.3 改進(jìn)前后入組率對比

通過分析和培訓(xùn)改進(jìn)，再次對2022 年8 月—2023 年7 月上傳的22 226 例病例進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)未入組病案僅為7 例，入組率達(dá)到99.90%，對比2021 年1 月—2022 年6月上傳的33 935 例病例中未入組病例300 例，改進(jìn)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝177.917，P＜ 0.001）。

3 討論

3.1 未入組病例的具體原因分析

3.1.1 主要診斷編碼或者手術(shù)編碼為灰碼

在醫(yī)學(xué)編碼中，主要診斷編碼或手術(shù)編碼以00 結(jié)尾的數(shù)字通常被稱為“灰碼”[3]。這些編碼是指在某些情況下，無法確定具體的診斷或手術(shù)編碼，或者醫(yī)學(xué)文檔中缺乏足夠的信息來進(jìn)行準(zhǔn)確編碼。灰碼通常用于暫時性或臨時性情況下，以便在后續(xù)的時間中進(jìn)行進(jìn)一步的診斷或手術(shù)編碼。它們在醫(yī)學(xué)編碼系統(tǒng)中具有臨時性質(zhì)，需要進(jìn)一步的確認(rèn)和具體化，以便正確地識別和歸類疾病或手術(shù)操作[4]。使用灰碼的主要目的是確保醫(yī)療編碼的準(zhǔn)確性和一致性，并為醫(yī)療保險費用管理、醫(yī)療服務(wù)績效評價等提供一個臨時的標(biāo)識。在后續(xù)的診斷和治療過程中，醫(yī)療專業(yè)人員需要進(jìn)一步完善和具體化編碼，以確保最終的編碼結(jié)果的準(zhǔn)確性和完整性。需要強(qiáng)調(diào)的是，灰碼只是一個臨時標(biāo)識，并不是最終的診斷或手術(shù)編碼。醫(yī)療專業(yè)人員在編碼時應(yīng)該盡力提供足夠的信息，以便最終確定準(zhǔn)確的編碼，從而確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性和醫(yī)保支付的準(zhǔn)確性。所以出院時在診斷已經(jīng)明確的情況下主診斷盡量不要選擇以00 結(jié)尾的這些編碼，可以減少50%以上的未入組問題。

3.1.2 醫(yī)保版本切換導(dǎo)致原本入組的有效主診斷變成無效主診斷

在2022 年5 月份市醫(yī)保平臺CHS 病例信息管理系統(tǒng)將國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組方案由1.0 版切換1.1 版[5]，而本院信息系統(tǒng)未及時進(jìn)行更新，導(dǎo)致上傳的P07.001[（極低出生體質(zhì)量兒（500～999 g）]、P07.102[ 低出生體質(zhì)量兒（1 000～1 499 g）] 以 及P07.101[ 低出生體質(zhì)量兒（1 500～2 499 g）]在1.0 版本中是可以入組的，但在1.1 版本中就沒法進(jìn)入相應(yīng)的組，從而導(dǎo)致大量的不入組病例。

3.1.3 主要診斷編碼國家臨床版和醫(yī)保版沒有做好對照

相同的診斷在國家臨床版的診斷編碼和醫(yī)保的編碼部分是有不同的，沒有做好對照就會導(dǎo)致非有效的主診斷。比如國臨版的O14.100 重度先兆子癇，在醫(yī)保版中就變成O14.100×002；國家臨床版的O13.×02 輕度子癇前期，在醫(yī)保版中就變成了O14.000×001。諸如此類包括幾個版本之間的轉(zhuǎn)碼錯誤也導(dǎo)致了病例無法入組。

3.1.4 臨床醫(yī)師主要診斷選擇錯誤

部分產(chǎn)科醫(yī)師將孕幾次O26.900×這樣的編碼作為主診斷是不可以的，根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》規(guī)定應(yīng)把此次住院分理由或者原因作為主要診斷，這種孕次不是主要診斷[6]。還有部分醫(yī)師將Z 開頭的表示狀態(tài)的編碼放到主診斷也是不正確的，比如Z33.×02 試管嬰兒妊娠狀態(tài)、Z90.702 子宮部分切除術(shù)后狀態(tài)之類的也不是主要診斷。這種主診斷選擇不正確也會導(dǎo)致醫(yī)保系統(tǒng)反饋為無效主診斷從而無法進(jìn)入正確分組。

3.1.5 編碼員的錯誤理解修改了原本臨床選擇的正確主診斷

編碼員沒有正確理解住院患者的診療而選擇了不正確的臨床編碼。

3.1.6 診斷與新生兒出生體質(zhì)量不符

此1 例為新生兒出生體質(zhì)量錄入錯誤所致，錯誤的體質(zhì)量在系統(tǒng)中就會提示與診斷不匹配，從而導(dǎo)致無效主診斷。

3.2 改進(jìn)措施

3.2.1 加強(qiáng)對臨床醫(yī)師和編碼員的培訓(xùn)

確保臨床醫(yī)師正確選擇有效的主診斷、避免灰碼和錯誤的主診斷是非常重要的。（1）強(qiáng)調(diào)主診斷的重要性：針對婦科、產(chǎn)科、新生兒科三大?？圃谂嘤?xùn)中明確主診斷在病案首頁編碼中的重要性，它對于醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)、疾病管理和醫(yī)療資源分配都有著重要的影響。臨床醫(yī)師應(yīng)了解主診斷應(yīng)基于病情最為主要和關(guān)鍵的診斷，而不是次要的診斷或癥狀[6]。（2）提供具體的編碼規(guī)則和準(zhǔn)則：培訓(xùn)中提供相關(guān)的編碼規(guī)則和準(zhǔn)則，包括國際疾病分類系統(tǒng)（如ICD-10）、編碼原則、術(shù)語解釋等，這有助于臨床醫(yī)師了解正確的編碼步驟和標(biāo)準(zhǔn)。（3）實踐和案例分析：通過實際案例和病歷分析，讓臨床醫(yī)師積極參與討論和解決編碼問題。這樣可以加深對編碼原則和邏輯的理解，并幫助臨床醫(yī)師學(xué)會如何正確選擇有效的主診斷。（4）提供編碼手冊和工具：利用小程序為臨床醫(yī)師提供最新的編碼手冊和工具，讓他們能夠準(zhǔn)確查找和選擇適當(dāng)?shù)木幋a。這可以幫助臨床醫(yī)師更好地理解編碼規(guī)則和規(guī)范，并提高編碼的準(zhǔn)確性。（5）定期組織考試和評估：定期組織編碼知識的考試和評估，以評估臨床醫(yī)師對編碼的理解和應(yīng)用水平。通過考試和評估結(jié)果，可以及時發(fā)現(xiàn)問題和弱點，并針對性地進(jìn)行培訓(xùn)和輔導(dǎo)。（6）建立反饋機(jī)制：建立臨床醫(yī)師和編碼員之間的反饋機(jī)制，鼓勵他們互相合作和交流，共同解決編碼問題和難題。這有助于提高編碼的準(zhǔn)確性，同時也促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊的合作和溝通[7]。（7）持續(xù)跟進(jìn)和更新培訓(xùn)內(nèi)容：由于編碼規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)可能會不斷更新和改變，醫(yī)院應(yīng)定期跟進(jìn)最新的編碼變化，并及時更新培訓(xùn)內(nèi)容。這可以確保臨床醫(yī)師的編碼知識和技能始終與最新的要求保持一致。

3.2.2 加強(qiáng)病案首頁質(zhì)控

DRGs 分組數(shù)據(jù)來源于病案首頁，病案首頁質(zhì)量尤其是編碼的正確性決定著是否入組和入組的正確性[8-9]。（1）建立質(zhì)控機(jī)制：醫(yī)院應(yīng)建立完善的病案首頁質(zhì)控機(jī)制，包括明確的質(zhì)控流程、責(zé)任分工和監(jiān)督機(jī)制。質(zhì)控團(tuán)隊?wèi)?yīng)由臨床醫(yī)師、編碼員、質(zhì)控專員等多個崗位的專業(yè)人員組成。（2）制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和指南：醫(yī)院應(yīng)制定明確的病案首頁質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和指南，包括編碼準(zhǔn)確性、主診斷選擇、手術(shù)操作編碼等方面的要求。標(biāo)準(zhǔn)和指南應(yīng)基于國家和地區(qū)的相關(guān)規(guī)定和準(zhǔn)則。（3）進(jìn)行抽樣檢查和審核：質(zhì)控團(tuán)隊可以進(jìn)行抽樣檢查和審核，對病案首頁進(jìn)行全面的質(zhì)量評估。這包括對編碼準(zhǔn)確性、主診斷選擇的合理性、手術(shù)操作編碼的準(zhǔn)確性等方面的檢查。（4）提供準(zhǔn)確的反饋和指導(dǎo)：根據(jù)質(zhì)控結(jié)果，及時向臨床醫(yī)師和編碼員提供準(zhǔn)確的反饋和指導(dǎo)。對于存在問題的病案，應(yīng)及時指出錯誤和不足之處，并提供正確的編碼和主診斷選擇建議。（5）定期開展培訓(xùn)和交流：定期組織病案首頁的培訓(xùn)和交流會議，讓臨床醫(yī)師、編碼員和質(zhì)控專員共同參與。在會議上可以分享經(jīng)驗、討論問題、解答疑惑，以提高病案首頁的質(zhì)量水平。（6）引入自動化質(zhì)控工具：可以借助自動化質(zhì)控工具來加強(qiáng)病案首頁的質(zhì)控。這些工具可以幫助檢測編碼錯誤、主診斷選擇的合理性、手術(shù)操作編碼的準(zhǔn)確性等問題，并提供實時的反饋和糾正建議。（7）持續(xù)改進(jìn)和評估：醫(yī)院應(yīng)持續(xù)改進(jìn)病案首頁的質(zhì)控工作，并定期評估質(zhì)控措施的效果和成效。根據(jù)評估結(jié)果，及時修訂和優(yōu)化質(zhì)控機(jī)制，以確保病案首頁的質(zhì)量和準(zhǔn)確性不斷提升[10-11]。

3.2.3 加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)

編碼對照和更新、數(shù)據(jù)的傳遞都要靠信息系統(tǒng)來完成。（1）應(yīng)當(dāng)制定清晰的對照表，將國家臨床版的診斷編碼與醫(yī)保版的診斷編碼進(jìn)行對照。隨著醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)保政策的不斷發(fā)展，對照表需要定期更新，以反映最新的國家臨床版和醫(yī)保版的編碼和規(guī)定[12]。（2）醫(yī)院可以設(shè)立專門的編碼管理團(tuán)隊，負(fù)責(zé)對對照表進(jìn)行定期維護(hù)和更新。（3）針對市醫(yī)保平臺CHS 病例信息管理系統(tǒng)將國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組方案由1.0 版切換1.1 版類似問題，應(yīng)及時了解醫(yī)保版本切換的具體時間和變化內(nèi)容，包括新版本的診斷編碼和分組規(guī)則，以便及時進(jìn)行調(diào)整和適應(yīng)。（4）加大信息化建設(shè)投入，利用信息手段進(jìn)行事中把關(guān)，不斷提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量，及時對不入組病例進(jìn)行反饋分析并提醒改進(jìn)[13-14]。

綜上所述，未入組病例不能準(zhǔn)確反映醫(yī)院的醫(yī)療和管理水平，通過深入分析未入組病例問題，可以幫助醫(yī)院更好地了解DRGs 結(jié)算模式下未入組病例的現(xiàn)狀和問題，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)；通過改進(jìn)措施，可以有效減少未入組病例數(shù)量，提高DRG 的入組率和編碼準(zhǔn)確性，從而提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及管理水平。