周?chē)?guó)瑜 楊鏷 李斯華

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）多發(fā)于育齡期婦女，是育齡期婦女不孕的主要原因之一，屬于內(nèi)分泌紊亂疾病的范疇。該病主要以稀發(fā)排卵、高雄激素、多囊卵巢為主要臨床特征[1]?，F(xiàn)階段臨床上對(duì)于PCOS的具體病因尚未明確，普遍認(rèn)為該病與遺傳、環(huán)境和內(nèi)分泌等多因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)呈高度特異性和復(fù)雜性，具體表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、痤瘡、多毛等。PCOS 患者發(fā)生各種疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，如2 型糖尿病、冠心病、高脂血癥、子宮內(nèi)膜癌以及妊娠高血壓綜合征等。在眾多臨床表現(xiàn)中，育齡期婦女又以不孕為主要臨床表現(xiàn)，癥狀為月經(jīng)紊亂，同時(shí)還可出現(xiàn)高雄激素血癥與胰島素抵抗，部分會(huì)導(dǎo)致排卵障礙，對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響[2]。因此加強(qiáng)育齡婦女早期準(zhǔn)確診斷、及時(shí)治療、制定針對(duì)性治療方案，對(duì)提高患者的治療效果具有十分重要的意義。目前臨床上主要采用二維超聲對(duì)PCOS 進(jìn)行診斷，但無(wú)法通過(guò)二維超聲觀察卵巢立體結(jié)構(gòu)及其內(nèi)部卵泡準(zhǔn)確數(shù)量，而且具有一定主觀性，因此應(yīng)用存在一定的局限性，所以必須探索更有效的臨床診斷方法。經(jīng)陰道三維容積超聲是在二維超聲基礎(chǔ)上得以發(fā)展的一種診斷技術(shù)，目前該技術(shù)已發(fā)展得比較成熟，可以準(zhǔn)確應(yīng)用于卵泡數(shù)量和卵巢體積的測(cè)量中。因此，將經(jīng)陰道三維容積超聲用于PCOS 的診斷分析，可能會(huì)更有診斷價(jià)值[3]。為此，本研究采用經(jīng)陰道三維容積超聲手段對(duì)育齡期婦女PCOS 進(jìn)行診斷，現(xiàn)對(duì)其應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行觀察，旨在為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年6 月—2022 年12 月中山市博愛(ài)醫(yī)院收治的PCOS 患者40 例，年齡20～40 歲，平均（30.25±1.44）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：多囊卵巢綜合征診斷》（2011 年7 月1 日發(fā)布）[4]，PCOS 臨床表現(xiàn)為：（1）月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血。（2）高雄激素的臨床表現(xiàn)（如多毛、痤瘡、肥胖等）或高雄激素血癥。（3）超聲有卵巢多囊樣表現(xiàn)。符合（1）和（2）且排除其他可能引起高雄激素的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）3 個(gè)月內(nèi)有激素類(lèi)藥物的應(yīng)用史。（2）合并生理性囊腫，黃體囊腫或卵巢腫瘤的異常占位者。（3）檢查時(shí)卵巢出現(xiàn)直徑＞10 mm 的卵泡者。（4）可能引發(fā)排卵異常的確診為PCOS的有性生活的孕齡期女性。選取2021 年6 月—2022 年12于中山市博愛(ài)醫(yī)院體檢的40 例健康女性作為對(duì)照組，年齡20～40 歲，平均（30.28±1.56）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）月經(jīng)周期正常。（2）基礎(chǔ)內(nèi)分泌、經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除其他與PCOS 相類(lèi)似的疾病，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生。（2）排除高雄激素病因及其他原因引起的排卵障礙性疾病，如高泌乳素血癥。2 組年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

采用gevolusone8 三維超聲診斷儀，腔內(nèi)三維容積探頭，探頭頻率5～9 mHz。儀器內(nèi)自帶vocal 軟件、自動(dòng)卵泡容積測(cè)量軟件（sonofollicle）及直方圖分析軟件。

觀察組：超聲檢查選擇月經(jīng)干凈后3～5 d，閉經(jīng)者可在閉經(jīng)期任意1 天進(jìn)行檢查。對(duì)照組選擇月經(jīng)干凈后3～5 d接受超聲檢查。檢查前，囑受檢者排空膀胱，取膀胱截石位，應(yīng)用腔內(nèi)三維容積探頭，先在二維模式下進(jìn)行常規(guī)子宮及雙附件檢查，記錄子宮大小及子宮內(nèi)膜厚度。在二維模式下顯示卵巢，二維模式測(cè)量卵巢的長(zhǎng)徑、橫徑和前后徑，按體積公式計(jì)算卵巢體積，并人工計(jì)數(shù)卵巢內(nèi)的卵泡數(shù)，獲取卵巢二維模式下的測(cè)量參數(shù)；二維模式下顯示卵巢最大縱切面后啟動(dòng)三維模式，調(diào)節(jié)增益，調(diào)節(jié)掃描角度（保證所有研究對(duì)象在相同的條件下檢查，以減少測(cè)量誤差）存儲(chǔ)三維數(shù)據(jù)，選擇儀器內(nèi)的vocal 軟件，選擇手動(dòng)測(cè)量模式，選擇步進(jìn)角度，自動(dòng)計(jì)算卵巢的體積、卵泡容積、卵巢間質(zhì)容積，舍棄軟件自動(dòng)識(shí)別的卵泡平均直徑≤2 mm 的容積數(shù)據(jù)。使用Sonofollicle 計(jì)算卵泡數(shù)：選擇通過(guò)以上步驟存儲(chǔ)的有關(guān)卵巢的三維數(shù)據(jù)，調(diào)節(jié)對(duì)比度，以清晰顯示卵泡，啟動(dòng)Sonofollicle，自動(dòng)計(jì)算卵泡數(shù)，分別調(diào)整 a、b、c 3 個(gè)平面，避免遺漏；手動(dòng)添加未被識(shí)別的卵泡，手動(dòng)編輯調(diào)整或刪除識(shí)別偏差的卵泡，以提高準(zhǔn)確性。舍棄軟件自動(dòng)識(shí)別的卵泡平均直徑≤2 mm 的數(shù)據(jù)。

所有操作由同一名超聲醫(yī)師完成，以排除操作技術(shù)和儀器的干擾。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄2 組受檢者的卵巢體積參數(shù)，包括子宮內(nèi)膜厚度、卵巢體積、卵泡容積和平均卵泡數(shù)目，將各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)進(jìn)行組間比較。

（2）分析子宮、卵巢各參數(shù)對(duì)PCOS 的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線(xiàn)圖（receiver operating characteristic curve，ROC），獲取曲線(xiàn)下面積，通過(guò)陰道三維容積超聲對(duì)患者進(jìn)行檢驗(yàn)，獲取PCOS評(píng)估價(jià)值，其中，曲線(xiàn)下面積≤0.5 為無(wú)評(píng)估價(jià)值；曲線(xiàn)下面積＞0.5～0.7，為評(píng)估價(jià)值較低；曲線(xiàn)下面積＞0.7～0.9，為評(píng)估價(jià)值較高；曲線(xiàn)下面積＞0.9 為評(píng)估價(jià)值高。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組卵巢體積參數(shù)比較

觀察組子宮內(nèi)膜厚度、卵巢體積、卵泡容積和平均卵泡數(shù)目與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組的超聲相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 觀察組與對(duì)照組的超聲相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 子宮、卵巢各參數(shù)對(duì)PCOS 的診斷價(jià)值

經(jīng)三維容積超聲分析，子宮、卵巢各參數(shù)對(duì)PCOS 的診斷價(jià)值見(jiàn)表2、圖1。

表2 子宮、卵巢各參數(shù)對(duì)PCOS 的診斷價(jià)值

圖1 子宮、卵巢各參數(shù)對(duì)PCOS 的診斷ROC 曲線(xiàn)

3 討論

目前，不孕癥已成為育齡期女性最常見(jiàn)的一種疾病，其由多種疾病引發(fā)，干預(yù)方式上也各有不同，所以明確病因?qū)εR床治療具有重要的作用[5]。PCOS 是造成育齡期女性不孕的主要原因，并且PCOS 的發(fā)病率較高，長(zhǎng)期PCOS 還可導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)患者危害極大[6]。因此，及時(shí)診斷多囊卵巢對(duì)育齡婦女意義重大。

目前診斷多囊卵巢以二維超聲為主，但傳統(tǒng)的二維超聲只局限于卵巢二維超聲平面的測(cè)量和計(jì)算，不能對(duì)卵泡容積變化進(jìn)行定量分析，由于卵巢容積計(jì)算方式不同、卵巢形態(tài)不規(guī)則，因此得到的結(jié)果也缺乏準(zhǔn)確性[7-9]。二維超聲計(jì)數(shù)卵泡數(shù)目也只是通過(guò)人工二維超聲計(jì)數(shù)，受主觀因素影響，不僅數(shù)目計(jì)算誤測(cè)較大，而且耗時(shí)，傳統(tǒng)的二維超聲對(duì)PCOS 診斷的準(zhǔn)確性備受質(zhì)疑。三維超聲作為目前一項(xiàng)較為成熟的超聲技術(shù)，且已經(jīng)廣泛應(yīng)用于超聲各個(gè)領(lǐng)域，不但可以進(jìn)行組織結(jié)構(gòu)的立體成像，進(jìn)行精確的容積測(cè)量及卵泡數(shù)目的測(cè)量等，提供的數(shù)據(jù)可靠，提高臨床診斷 PCOS 的準(zhǔn)確性；而且因能自動(dòng)獲取圖像信息及數(shù)據(jù)，對(duì)比二維超聲耗時(shí)短，縮短患者的檢查時(shí)間；所獲取的圖像信息還可以脫機(jī)后處理分析數(shù)據(jù)，具有可重復(fù)性[10-12]。經(jīng)陰道三維容積超聲的優(yōu)越性主要體現(xiàn)在以下幾方面：（1）可以用于測(cè)量卵巢面積和卵泡數(shù)量，采用的檢測(cè)方法具有較高準(zhǔn)確性與客觀度，可重復(fù)性較強(qiáng)。（2）在檢測(cè)卵巢血流、子宮動(dòng)脈時(shí)，其敏感性較高，可清晰顯示血流時(shí)相與速度。（3）可以對(duì)相關(guān)指標(biāo)實(shí)施定量分析，比如血流束寬度、起源以及長(zhǎng)度等。（4）該檢驗(yàn)?zāi)Ｊ较?，不需要?duì)患者提出保持膀胱充盈的檢測(cè)需求。（5）該檢測(cè)方法不會(huì)受到肥胖體型、腹部瘢痕、腸腔充氣等相關(guān)因素的影響，可近距離實(shí)施掃描，可體現(xiàn)為頻率和分辨率較高的特征，可以獲得非常清晰的圖像；同時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)卵巢內(nèi)部的無(wú)回聲囊泡。在臨床診斷工作中，超聲診斷技術(shù)憑借其諸多優(yōu)勢(shì)，得到廣大患者、醫(yī)護(hù)人員的普遍認(rèn)可與接受。在以往采用傳統(tǒng)技術(shù)對(duì)該病進(jìn)行診斷時(shí)，醫(yī)務(wù)人員主要采用經(jīng)腹超聲手段進(jìn)行診斷，不僅難以發(fā)現(xiàn)一些體積小的卵泡，而且影響測(cè)量與計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性也。近年來(lái)，隨著超聲診斷技術(shù)的快速發(fā)展，陰道超聲診斷不僅克服了以前采用經(jīng)腹超聲診斷方式存在的缺陷和不足，同時(shí)，在操作上非常簡(jiǎn)單方便，在檢查診斷過(guò)程中患者不需要憋尿，極大地提升了檢查的舒適度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組卵巢體積、卵巢容積、卵泡數(shù)量等與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步繪制出ROC 曲線(xiàn)后，從其結(jié)果可以看出，卵巢體積AUC 為0.819、平均卵泡數(shù)目AUC 為0.855、子宮內(nèi)膜厚度AUC 為0.812，表明三維容積參數(shù)診斷育齡期婦女PCOS 具有較高的應(yīng)用價(jià)值。由此可見(jiàn)，經(jīng)陰道三維容積超聲檢查可以對(duì)卵巢體積、卵泡數(shù)量以及子宮內(nèi)膜體積進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，為臨床診斷提供依據(jù)。相比經(jīng)腹部超聲診斷，該檢測(cè)方法的整體診斷效果更好，準(zhǔn)確性、可靠性更高，具有更好的臨床診斷價(jià)值。

綜上所述，經(jīng)陰道三維容積超聲可通過(guò)多切面的觀察，獲取更多切面數(shù)據(jù)并通過(guò)圖像解析制成三維圖像，更加直觀地觀察卵巢動(dòng)態(tài)情況；同時(shí)可以運(yùn)用計(jì)算機(jī)處理圖像的功能，將其數(shù)據(jù)合成三維圖像，即可精準(zhǔn)判斷出子宮內(nèi)膜和卵巢的體積。運(yùn)用Sonofollicle 技術(shù)可以對(duì)卵巢中透聲比較差的卵泡進(jìn)行自動(dòng)識(shí)別，將卵泡立體顯示出來(lái)，操作者需要通過(guò)手動(dòng)方式將其描繪出來(lái)，可以顯著減少誤差的發(fā)生，縱然無(wú)法自動(dòng)識(shí)別一些小卵泡，也可以運(yùn)用該方式精準(zhǔn)計(jì)算出卵泡的數(shù)目，從而客觀反映卵巢內(nèi)部情況，對(duì)育齡期婦PCOS 具有較高的評(píng)估價(jià)值。此文的研究結(jié)果為育齡期婦女多囊卵巢綜合征的后期診斷標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。并且經(jīng)陰道三維容積超聲可以為多囊卵巢綜合征患者的治療效果評(píng)估提供科學(xué)的參考依據(jù)。