呂正冉 武文祺 劉 芳

中國心血管病(cardiovascular disease, CVD)患病率處于持續(xù)上升階段,推算CVD 現(xiàn)患人數(shù)為3.3億,其中冠心病1139萬,需要接受多種藥物終生治療預(yù)防CVD的人數(shù)越來越巨大,需要開展更深入的研究更為有效提高疾病的知曉率和控制率[1]。目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”為冠狀動(dòng)脈造影檢查,但其花費(fèi)昂貴,存在過敏風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此,探索一種普遍可行的方式用于評估冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度已成為新的研究熱點(diǎn)。胰島素抵抗(insulin-resistance,IR)是指機(jī)體對胰島素敏感度及反應(yīng)性下降,胰島素不能在其敏感的靶器官發(fā)揮正常作用的總稱[3]。目前高胰島素-正葡萄糖鉗夾實(shí)驗(yàn)是評估IR的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但該方法操作復(fù)雜、耗時(shí)且昂貴,限制了它在臨床上的廣泛應(yīng)用[4]。近年來,甘油三酯葡萄糖乘積(triglyceride glucose product,TyG)指數(shù)被視為一種新型IR替代指標(biāo),其計(jì)算方法為ln[空腹甘油三酯(mg/dl)×空腹葡萄糖(mg/dl)/2][5]。

TyG指數(shù)作為結(jié)合空腹甘油三酯和空腹葡萄糖這兩種冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的IR替代物,已被證實(shí)能夠早期識別不良心血管事件發(fā)生[6]。但Alizargar等[7]研究認(rèn)為,在患有心血管疾病患者中應(yīng)用TyG指數(shù)很容易受到糖尿病和高脂血癥的影響,應(yīng)控制好這些混雜因素。Zhang等[8]避免了糖尿病史和高脂血癥對心血管事件的影響,研究發(fā)現(xiàn),在低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)低于1.8mmol/L的非糖尿病心肌梗死患者中,高TyG指數(shù)是后續(xù)血運(yùn)重建的有效預(yù)測因子。由于本研究為回顧性研究,回顧性研究常出現(xiàn)患者臨床資料在不同組別分布不均的情況,可能對結(jié)果真實(shí)性產(chǎn)生影響[9]。因此,為著重對血糖、血脂進(jìn)行研究,本研究將除血脂、血糖等相關(guān)指標(biāo)外組間有差異的數(shù)據(jù)進(jìn)行傾向性評分匹配(propensity score matching,PSM)后再對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,既往此類研究較少,這也是本研究的新穎之處。本研究旨在為冠心病高危人群的識別提供幫助,同時(shí)為心血管疾病的防治提供新思路。

資料與方法

1.臨床資料:回顧性納入2021年12月～2022年10月因不明原因胸痛于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院首次行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者404例。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為冠心病組(n=216)及非冠心病組(n=188),通過PSM后得到冠心病組(n=123)和非冠心病組(n=123)。冠心病組包含穩(wěn)定型冠心病(stable coronary heart disease,SCAD)和急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)。再根據(jù)Gensini評分中位數(shù)將冠心病患者分為低分組(Gensini評分<35分,n=59)和高分組(Gensini評分≥35分,n=64)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2010年我國衛(wèi)生部制定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],冠狀動(dòng)脈造影顯示至少1支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%;②簽署冠狀動(dòng)脈造影知情同意書;③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有溶栓、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療;②自身免疫性疾病以及惡性腫瘤患者;③肝腎功能嚴(yán)重不全患者;④先天性心臟病、嚴(yán)重心臟瓣膜病和感染性疾病患者;⑤近3個(gè)月服用過降血糖、降血脂藥物的患者。本研究通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批(倫理學(xué)審批號:XHEC-D-2023-013)。

2.研究方法:收集患者的臨床資料,包括姓名、性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、既往史、個(gè)人史。入院后第2天采肘靜脈血,使用日立LABOSPECT008AS全自動(dòng)生化分析儀檢測血糖、血脂等生化指標(biāo)。同時(shí)收集心電圖和心臟超聲結(jié)果。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心內(nèi)科團(tuán)隊(duì)的專科醫(yī)生對患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)并對結(jié)果進(jìn)行校對,心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%記為病變血管。

結(jié) 果

1.PSM后冠心病組與非冠心病組臨床資料比較:采用PSM得到冠心病組、非冠心病組樣本各123例。將匹配后兩組的一般資料進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)年齡、性別、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙及飲酒史之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。匹配后兩組的實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),TyG指數(shù)、TG、FPG、HDL-C組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 PSM后冠心病組與非冠心病組一般資料比較

2.冠心病的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析:以冠心病為因變量,危險(xiǎn)因素為自變量,將經(jīng)單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(TyG指數(shù)、HbA1c、HDL-C)納入回歸分析,結(jié)果提示TyG指數(shù)可作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,詳見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3.CHD組不同Gensini評分組臨床資料比較:Gensini評分低分組和高分組TC、LDL-C、Lp(a)、Cr、BUN等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);TyG指數(shù)、FPG、TG、HbA1c、HDL-C、Apo-A、Apo-B、Apo-A/Apo-B等比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),詳見表3。

表3 不同Gensini評分組臨床資料比較

4.相關(guān)性分析:Spearman相關(guān)性分析提示,TyG指數(shù)與Gensini評分呈正相關(guān)(r=0.618,P<0.001),詳見圖1。

圖1 Spearman相關(guān)性分析

5.ROC曲線分析:ACS中ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)屬于斑塊破裂導(dǎo)致的急性閉塞,為減少誤差,運(yùn)用ROC曲線判斷TyG指數(shù)對冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的預(yù)測價(jià)值時(shí),排除STEMI患者資料。ROC曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.873(95% CI:0.802～0.943,P<0.001)。當(dāng)TyG指數(shù)為7.08時(shí),對冠狀動(dòng)脈狹窄的預(yù)測價(jià)值最高,敏感度和特異性分別為95.2%和67.3%。

此外,FPG的AUC為0.710(95% CI:0.603～0.817,P<0.001),截?cái)嘀禐?.36,敏感度為71.4%,特異性為71.2%;TG的AUC為0.819(95% CI:0.735～0.903,P<0.001),截?cái)嘀禐?.36,敏感度為92.9%,特異性為63.5%,詳見圖2。

圖2 ROC曲線

討 論

我國正面臨人口老齡化和代謝危險(xiǎn)因素增加的雙重壓力,冠心病負(fù)擔(dān)仍將持續(xù)增加,需要開展更為有效的預(yù)防策略,減少發(fā)病人數(shù),以便更好地應(yīng)對心血管急重癥的救治[1]。研究表明,IR與心血管疾病密切相關(guān),是心血管疾病的相關(guān)危險(xiǎn)因素[11]。也有研究發(fā)現(xiàn),IR與心血管事件發(fā)生率升高相關(guān),并且獨(dú)立于其他心血管危險(xiǎn)因素和糖尿病狀態(tài)[12]。Chen等[13]使用孟德爾隨機(jī)化方法證明IR與冠狀動(dòng)脈疾病、心肌梗死、缺血性腦卒中和小動(dòng)脈閉塞型腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)存在因果關(guān)系。

TyG指數(shù)是一種胰島素抵抗的新型生物學(xué)標(biāo)志物,一項(xiàng)研究納入5014例患者,在平均10年的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行了隨訪,發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)升高是心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)因素[14]。然而,Vega等[15]對39447例男性進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)不能很好地預(yù)測冠心病,這可能因?yàn)樵撗芯咳巳耗挲g較輕、飲食差異、種族差異、代謝綜合征發(fā)生率較低以及其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素較少。本研究發(fā)現(xiàn),冠心病組TyG指數(shù)、TG、FPG高于非冠心病組,HDL-C低于非冠心病組,這與廖麗萍等[16]研究結(jié)論一致,TyG指數(shù)對冠心病患者的發(fā)病有一定作用。高密度脂蛋白具有逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇的能力,即將膽固醇從肝外組織轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟代謝,并由膽汁排出體外,所以高密度脂蛋白是抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白[17]。

本研究多因素Logistic回歸分析提示,TyG指數(shù)可作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這與宋晚美等[18]研究結(jié)論一致,其對TyG指數(shù)與各心血管危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn),TyG指數(shù)可綜合反映血脂和血糖信息。IR的機(jī)制是可以誘導(dǎo)葡萄糖代謝失衡,從而產(chǎn)生慢性高血糖癥,這又會(huì)引發(fā)氧化應(yīng)激并引起炎性反應(yīng),從而導(dǎo)致細(xì)胞損傷。IR還可以改變?nèi)碇|(zhì)代謝,然后導(dǎo)致血脂異常和眾所周知的脂質(zhì)三聯(lián)體的發(fā)展:高水平的血漿甘油三酯、低水平的高密度脂蛋白和小而密低密度脂蛋白的出現(xiàn),這都促成了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成[19]。IR除了產(chǎn)生慢性高血糖和血脂異常外,還能引起血壓增高、促進(jìn)炎性反應(yīng)和促進(jìn)血栓形成[20]。

在本研究中,根據(jù)冠狀動(dòng)脈Gensini評分中位數(shù)將冠心病組分為低分組和高分組,兩組TyG指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與預(yù)期一致。本研究分析TyG指數(shù)與Genisi評分呈正相關(guān)(r=0.618,P<0.001)。這些結(jié)果與既往研究結(jié)果相似,Lee等[21]和Jin等[22]研究也發(fā)現(xiàn),TyG指數(shù)和冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性。之后,由于ACS中大多數(shù)STEMI是不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破,為減少誤差,采用ROC曲線進(jìn)一步判斷TyG指數(shù)對Gensini評分的預(yù)測價(jià)值時(shí),排除STEMI患者資料,考慮TyG指數(shù)對于冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的預(yù)測價(jià)值大于FPG或TG的單獨(dú)預(yù)測價(jià)值。這與Thai等[23]研究結(jié)論一致,均提示TyG指數(shù)可作為冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的預(yù)測因子。目前TyG指數(shù)和冠狀動(dòng)脈疾病嚴(yán)重程度之間的機(jī)制仍然不清楚,但在Mao等[24]研究中發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)與冠狀動(dòng)脈狹窄評分獨(dú)立相關(guān),TyG指數(shù)的致動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制可能歸因于全身炎癥、內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激和IR介導(dǎo)的血管重塑。

本研究目前存在一定的局限性:(1)本研究為單中心、回顧性研究,樣本量小,可能存在選擇偏倚。(2)入院后空腹血糖、空腹甘油三酯僅測量1次,可能導(dǎo)致測量誤差造成研究潛在的偏差。(3)由于未能檢測空腹胰島素?cái)?shù)值,無法進(jìn)行胰島素抵抗的穩(wěn)態(tài)模型評估(homeostasis model assessment of insulin resistance,HOMA-IR),因此無法同時(shí)比較HOMA-IR和TyG指數(shù)在冠心病中的應(yīng)用價(jià)值。因此,需要開展更多數(shù)據(jù)、更大樣本量和長期的研究來進(jìn)一步證實(shí)本研究的結(jié)果。

綜上所述,TyG指數(shù)的提出有助于更加簡便經(jīng)濟(jì)地評估IR,對冠心病的診斷以及冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的預(yù)測具有一定的應(yīng)用價(jià)值,便于廣大基層醫(yī)療工作者快速地預(yù)警心血管疾病高?；颊?更好地開展早期防治,對于減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)有重要意義。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。