賀 新 沈楷林 余海彬 黃偉華 張豪杰 鄭镕毅

主動(dòng)脈夾層是一類以胸部撕裂樣疼痛為主要臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重疾病,其進(jìn)展迅速,如果早期不及時(shí)采取干預(yù),則預(yù)后較差[1, 2]。但其癥狀往往與心肌梗死相似,且部分患者心電圖伴隨ST段抬高,因此與心肌梗死易發(fā)生誤漏診[3]。如果對(duì)于主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)一步采取溶栓治療則會(huì)導(dǎo)致病死率的增加,因此在早期對(duì)兩種疾病進(jìn)行有效的鑒別診斷格外重要[4,5]。目前此領(lǐng)域的研究主要集中在降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞等炎性指標(biāo)、D-二聚體等凝血指標(biāo)及肌鈣蛋白等心肌壞死標(biāo)志物等指標(biāo)在2種疾病之間的差異,并且這些指標(biāo)的鑒別診斷價(jià)值均已得到廣泛認(rèn)可[5～7]。而目前并無研究將這些因素進(jìn)行匯總并制作鑒別診斷模型或評(píng)分表,使一線臨床醫(yī)生更直觀地利用評(píng)分表進(jìn)行迅速的鑒別診斷。

本研究以列線圖的方式制定主動(dòng)脈夾層和心肌梗死鑒別診斷評(píng)分表,擬通過此模型實(shí)現(xiàn)對(duì)兩種疾病在早期進(jìn)行較好的鑒別診斷,這也是本研究的創(chuàng)新所在。對(duì)于主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)性較高的胸痛患者及時(shí)給予胸腹主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層血管成像(computed tomography angiography,CTA)檢查,從而在早期進(jìn)行干預(yù),提高診治質(zhì)量,改善患者預(yù)后。此鑒別診斷評(píng)分表有利于基層衛(wèi)生服務(wù)中心在早期沒有CT影像資料支持的情況下,對(duì)胸痛患者采取正確的診療措施,避免因誤診帶來的致命性風(fēng)險(xiǎn)。

資料與方法

1.一般資料:收集2018年6月～2022年4月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院確診為心肌梗死的患者200例、主動(dòng)脈夾層患者120例進(jìn)行模型建立。流行病學(xué)調(diào)查顯示,約66.7%的主動(dòng)脈夾層患者為Stanford A型,約33.3%為Stanford B型[8]。因此,本研究主動(dòng)脈夾層組收集Stanford A型患者數(shù)量與Stanford B型患者數(shù)量之比為2∶1。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理學(xué)審批號(hào):2022132),研究對(duì)象均簽署知情同意書。心肌梗死組患者中,男性172例,女性28例,患者平均年齡為61.3歲。主動(dòng)脈夾層組患者中,男性100例,女性20例,平均年齡為59.7歲。其中Stanford A型主動(dòng)脈夾層80例,Stanford B型主動(dòng)脈夾層40例。收集其年齡、性別、入院時(shí)的血鈉、血氯、血鈣、血磷、血鎂、降鈣素原、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)、凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(fibrin degradation product,FDP)、D-二聚體、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(red blood cell,RBC)、紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差(RDWSD)、紅細(xì)胞體積大小變異系數(shù)(RDWCV)、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、C反應(yīng)蛋白、心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T,cTNT)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isozyme,CK-MB)、收縮壓、舒張壓等信息。

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)胸腹主動(dòng)脈CTA確診為主動(dòng)脈夾層的患者;②經(jīng)冠脈造影確診為心肌梗死的患者;③以胸痛為主要癥狀;④伴隨心電圖ST段抬高。排除標(biāo)準(zhǔn):①急性心肌炎患者;②急性肺動(dòng)脈栓塞患者;③急性心包炎患者;④氣胸患者。

結(jié) 果

1.兩組患者的一般資料比較:兩組患者的降鈣素原、PT、INR、FDP、D-二聚體、WBC、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、C反應(yīng)蛋白、cTNT、CK-MB、收縮壓比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而其余指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.主動(dòng)脈夾層及心肌梗死影響因素的Logistic回歸分析:將兩組患者的降鈣素原、PT、INR、FDP、D-二聚體、WBC、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、C反應(yīng)蛋白、cTNT、CK-MB、收縮壓進(jìn)行二元Logistic回歸分析,采用向前Wald法,詳見表2。PCT(OR=1.641,P=0.027)、D-二聚體(OR=1.480,P<0.001)、C反應(yīng)蛋白(OR=1.052,P<0.001)、收縮壓(OR=1.048,P<0.001)是診斷主動(dòng)脈夾層的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而淋巴細(xì)胞百分比(OR=0.819,P<0.001)和淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(OR=0.123,P=0.009)是診斷心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 主動(dòng)脈夾層及心肌梗死診斷影響因素分析

3.基于R語言繪制列線圖及鑒別診斷模型的構(gòu)建:將上述因素用R語言繪制列線圖,詳見圖1。并根據(jù)圖示進(jìn)一步構(gòu)建鑒別診斷模型,詳見表3。

圖1 主動(dòng)脈夾層與心肌梗死鑒別診斷列線圖

表3 主動(dòng)脈夾層與心肌梗死鑒別診斷評(píng)分表

4.主動(dòng)脈夾層與心肌梗死鑒別診斷評(píng)分表的內(nèi)外部驗(yàn)證:將上述評(píng)分表對(duì)建立模型的200例心肌梗死患者及120例主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行評(píng)分,并將評(píng)分采用ROC曲線分析進(jìn)行驗(yàn)證,結(jié)果顯示,曲線下面積(area under the curve, AUC)為0.978,最佳截?cái)嘀禐?0.70分,敏感度和特異性為92.5%和96.0%。表明本研究模型對(duì)主動(dòng)脈夾層和心肌梗死有較好的鑒別診斷價(jià)值,詳見圖2。對(duì)于鑒別診斷評(píng)分表>40.70分的胸痛患者,主動(dòng)脈夾層可能性較高,推薦及時(shí)給予患者胸腹主動(dòng)脈PCTA檢查明確診斷。

圖2 鑒別評(píng)分的ROC曲線

討 論

主動(dòng)脈夾層是一類以主動(dòng)脈中膜退行性病變,管壁滋養(yǎng)小血管破裂或內(nèi)膜潰瘍?yōu)樵缙诓±頇C(jī)制,血液沖破內(nèi)膜導(dǎo)致內(nèi)膜、中膜間撕裂的疾病[9]。主動(dòng)脈夾層與心肌梗死一樣,往往以胸痛為主要癥狀入院,部分主動(dòng)脈夾層也會(huì)伴隨心肌酶指標(biāo)的偏高、心電圖ST段的抬高。一旦被誤診為心肌梗死并進(jìn)一步采取溶栓、抗凝甚至經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,將會(huì)帶來災(zāi)難性的后果[10]。有研究證實(shí),主動(dòng)脈夾層患者采取溶栓治療策略的早期病死率高達(dá)70%,死亡原因則主要以心包出血導(dǎo)致的心臟壓塞為主[11]。因此以胸痛為主要癥狀的主動(dòng)脈夾層和心肌梗死患者的早期鑒別診斷就顯得格外重要。同時(shí)已有研究表明,WBC、PCT、C反應(yīng)蛋白等炎性細(xì)胞因子及D-二聚體等凝血因子在主動(dòng)脈夾層與心肌梗死的鑒別診斷中有重要意義[12,13]。而列線圖在疾病的診斷及預(yù)測中被廣泛應(yīng)用,其能將診斷模型簡化為對(duì)個(gè)體危險(xiǎn)性的預(yù)測[14,15]。

本研究收集了200例心肌梗死患者及120例主動(dòng)脈夾層患者的年齡、性別、入院時(shí)的血鈉、血氯、血鈣、血磷、血鎂、降鈣素原、PT、APTT、INR、TT、FDP、D-二聚體、WBC、RBC、RDWSD、RDWCV、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、C反應(yīng)蛋白、cTNT、CK-MB、收縮壓、舒張壓等信息,對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,比較兩組患者的差異。得出兩組患者的降鈣素原、PT、INR、FDP、D-二聚體、WBC、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、C反應(yīng)蛋白、cTNT、CK-MB、收縮壓比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

其中降鈣素原、中性粒細(xì)胞等在主動(dòng)脈夾層組患者中較高,考慮與主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致的炎性因子滲出相關(guān)[16]。淋巴細(xì)胞則在心肌梗死組患者中較高,考慮與心肌梗死造成的心肌缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死有關(guān)[17]。而PT、D-二聚體等凝血因子在主動(dòng)脈夾層組中較高,考慮與主動(dòng)脈夾層形成后假腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致的廣泛血栓化有關(guān),因此血液處于相對(duì)高凝的狀態(tài)[18]。

進(jìn)一步進(jìn)行二元Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、cTNT、收縮壓是診斷主動(dòng)脈夾層的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而淋巴細(xì)胞百分比和淋巴細(xì)胞絕對(duì)值是診斷心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,再基于上述指標(biāo)利用R語言繪制列線圖,根據(jù)列線圖制訂鑒別診斷評(píng)分表。對(duì)參與建模的320例患者評(píng)分采用ROC曲線方法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,AUC為0.978,最佳截?cái)嘀禐?0.70分,敏感度和特異性為92.5%和96.0%。

綜上所述,本研究通過列線圖制訂主動(dòng)脈夾層與心肌梗死鑒別診斷評(píng)分表,并證實(shí)評(píng)分>40.70分的急性胸痛患者,主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)較高?？稍谂R床一線推廣應(yīng)用,對(duì)于主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,盡早采用胸腹主動(dòng)脈CTA及時(shí)確診或排除主動(dòng)脈夾層,同時(shí)給予降壓、鎮(zhèn)痛等早期干預(yù)治療,從而提高診治質(zhì)量,改善患者預(yù)后。本研究的不足之處在于本研究樣本量小,并且為單中心回顧性研究,應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量對(duì)鑒別診斷評(píng)分表予以進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。