迪娜·木拉力 巴合提別克·托合塔爾拜克

結(jié)核病和糖尿病相互影響,互為因果,促進(jìn)發(fā)病,糖尿病患者是結(jié)核病的易感者,而結(jié)核病又是誘發(fā)、加重糖尿病并發(fā)癥的重要原因之一,兩種疾病共同流行給全球公共衛(wèi)生帶來(lái)雙重負(fù)擔(dān)。結(jié)核病患者中,約15%患者合并糖尿病[1～3]。我國(guó)是全球結(jié)核病和糖尿病雙高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一,而新疆南部地區(qū)尤為突出,近年來(lái)結(jié)核病合并糖尿病發(fā)生率逐年遞增,且痰菌陽(yáng)性率高、空洞發(fā)生率高、痰菌陰轉(zhuǎn)率低、病死率高,成為實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織(WHO)2035年終止結(jié)核病目標(biāo)的障礙之一[1,4～7]?！督Y(jié)核病與糖尿病共病的治療管理專(zhuān)家共識(shí)》為兩病共患診療提供了指導(dǎo)與參考[8]。本研究收集了293例肺結(jié)核患者的臨床資料,旨在分析肺結(jié)核合并糖尿病與單純肺結(jié)核患者的臨床特征及轉(zhuǎn)歸情況。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)來(lái)源:連續(xù)收集2018年7月～2019年1月在新疆阿克蘇地區(qū)第二人民醫(yī)院、阿克蘇地區(qū)庫(kù)車(chē)市傳染病醫(yī)院和喀什市肺科醫(yī)院住院治療的肺結(jié)核患者共293例,其中男性172例,女性121例。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《WS288-2017 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者同意留取標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)檢查和接受調(diào)查;②符合結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn);③在院期間接受全程督導(dǎo)管理。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠期或哺乳期女性;②伴有嚴(yán)重全身疾病,如嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病等;③無(wú)法獲取詳細(xì)的臨床資料。本研究已通過(guò)新疆醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理學(xué)審批號(hào):20171123-06-1908A)。

2.觀察指標(biāo):采用回顧性調(diào)查方法,收集所有患者的性別、年齡、民族等基本信息,咳嗽、咳痰等典型臨床癥狀;白蛋白、C反應(yīng)蛋白、初診荷菌量、累及肺野數(shù)、有無(wú)空洞等血常規(guī)、生化和影像學(xué)檢查結(jié)果;空腹血糖(fasting blood glucose,FPG)、餐后2h血糖(2h postprandial blood glucose,2hPG)和糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)水平等。

3.患者分組:按照有無(wú)合并糖尿病分為肺結(jié)核合并糖尿病(TB+DM)組和單純肺結(jié)核(TB)組,根據(jù)所有患者血糖控制情況分為血糖控制欠佳、尚可和正常3組。

5.相關(guān)定義:痰菌陰轉(zhuǎn):指在規(guī)定的時(shí)間連續(xù)查痰,抗酸桿菌培養(yǎng)均為陰性,且之后未再出現(xiàn)抗酸桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性;以及菌陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程,最近一次痰檢結(jié)果為陰性,完成療程時(shí)無(wú)痰,則視最近一次痰檢結(jié)果陰性為痰菌陰轉(zhuǎn)[10]。根據(jù)《結(jié)核病與糖尿病共病的治療管理專(zhuān)家共識(shí)》中患者結(jié)核病治療期間血糖控制目標(biāo)將血糖控制情況分為:空腹血糖4.4～7.0mmol/L、非空腹血糖<10.0mmol/L、HbA1c<7.0%為控制正常;空腹血糖>7.0mmol/L、非空腹血糖≥10.0mmol/L、HbA1c>8.0%為控制欠佳;血糖水平及HbA1c介于兩者之間為控制尚可[9]。

結(jié) 果

1.一般資料:293例結(jié)核病患者中,TB+DM組36例,其中男性、女性各18例,患者平均年齡為60.33±10.91歲;TB組257例,其中男性154例,女性103例,患者平均年齡為51.69±18.83歲。TB+DM組患者中,阿克蘇地區(qū)16例,喀什地區(qū)20例;TB組患者中,阿克蘇地區(qū)122例,喀什地區(qū)135例。變異系數(shù)法分析區(qū)域間不存在差異。由于兩組間年齡存在顯著差異,將年齡作為調(diào)整變量或協(xié)變量,納入到后續(xù)分析中,對(duì)所研究因素與結(jié)局的關(guān)系進(jìn)行調(diào)整,以排除基線資料對(duì)結(jié)局的影響。如表1所示,痰菌陰轉(zhuǎn)時(shí)間、年齡、血糖控制情況、發(fā)熱、盜汗,組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如表2所示,根據(jù)所有患者血糖控制情況(欠佳、尚可、正常),分析發(fā)現(xiàn)累計(jì)肺野、初診荷菌量、6個(gè)月末轉(zhuǎn)陰與否及轉(zhuǎn)陰天數(shù)組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者的臨床特征比較

表2 空腹血糖水平與結(jié)核病患者臨床表現(xiàn)的關(guān)系

2.實(shí)驗(yàn)室檢查:如表3、4所示,甘油三酯(triglycerides,TG)、血小板計(jì)數(shù)(platelet,PLT)在TB+DM和TB兩組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)血糖控制情況分析發(fā)現(xiàn),TG、膽固醇(cholesterol,TC)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組間臨床指標(biāo)比較

表4 空腹血糖水平與結(jié)核病患者臨床指標(biāo)的關(guān)系

3.COX回歸分析:單因素分析結(jié)果顯示,與TB組比較,TB+DM組轉(zhuǎn)陰時(shí)間更長(zhǎng),6個(gè)月末轉(zhuǎn)陰率更低。如表5所示,TB+DM組患者6個(gè)月末轉(zhuǎn)陰與否的多因素COX回歸分析結(jié)果顯示,血糖控制情況(HR=61.179,95% CI:6.338～590.549)、盜汗(HR=0.085,95% CI:0.018～0.412)、初診荷菌量(HR=0.487,95% CI:0.268～0.885)是影響6個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)時(shí)間的獨(dú)立相關(guān)因素。如圖1所示,COX回歸森林圖中3項(xiàng)指標(biāo)95%CI橫線不與無(wú)效線相交,其中盜汗、初診荷菌量分布在無(wú)效線左側(cè),是痰菌陰轉(zhuǎn)的不利因素,而血糖控制情況分布在無(wú)效線右側(cè),是痰菌陰轉(zhuǎn)的有利因素。

圖1 COX回歸分析結(jié)果的森林圖

表5 肺結(jié)核合并糖尿病患者6個(gè)月末轉(zhuǎn)陰與否相關(guān)因素的多因素COX回歸分析

討 論

近年來(lái),TB+DM發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。有研究表明,糖尿病是結(jié)核病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,給結(jié)核病的治療帶來(lái)諸多不利影響[11,12]。肺結(jié)核共患糖尿病不僅延長(zhǎng)糖尿病患者痰菌陰轉(zhuǎn)時(shí)間,還會(huì)增加藥物不良反應(yīng)及肝腎毒性的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重不良反應(yīng)導(dǎo)致結(jié)核病患者治療中斷,可使結(jié)核病治療失敗率、復(fù)發(fā)率增高。本研究單因素分析結(jié)果顯示,TB+DM患者痰菌陰轉(zhuǎn)時(shí)間更長(zhǎng)(P<0.05),臨床癥狀更顯著。因此,掌握TB+DM的發(fā)生率和影響因素對(duì)提高結(jié)核病治愈率和防控有重要的意義[13,14]。

研究表明,TB+DM患者的臨床治療效果與血糖控制水平密切相關(guān),良好的血糖水平有利于TB+DM患者治療效果提升和臨床癥狀的減輕[15,16]。血糖控制欠佳的糖尿病相比血糖控制良好的患者更容易發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核[17]。與本研究發(fā)現(xiàn)血糖控制欠佳患者空洞及初診荷菌量相比無(wú)糖尿病患者更顯著(P<0.05)一致。糖尿病患者糖脂及蛋白質(zhì)代謝紊亂,血脂升高為結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)發(fā)育提供了有利條件,而高糖及蛋白質(zhì)合成不足則導(dǎo)致機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的免疫對(duì)抗[18,19]。而本研究實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)中TG、PLT在TB+DM和TB兩組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;根據(jù)血糖控制情況分析發(fā)現(xiàn),TG、TC比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明糖尿病導(dǎo)致的糖脂代謝紊亂對(duì)肺結(jié)核預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此,對(duì)TB+DM患者及時(shí)進(jìn)行臨床特征分析,盡早控制血糖水平,對(duì)臨床治療及預(yù)后有重要的意義。

TB+DM患者糖脂代謝紊亂,患者免疫力降低,痰菌陰轉(zhuǎn)時(shí)間延長(zhǎng),影響肺結(jié)核治療效果。本研究COX回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),良好的血糖控制情況(HR=61.179,95% CI:6.338～590.549)是影響痰菌陰轉(zhuǎn)的有利因素,而盜汗(HR=0.085,95% CI:0.018～0.412)、初診荷菌量(HR=0.487,95% CI:0.268～0.885)是影響6個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)時(shí)間的不利因素,因此,血糖控制情、盜汗和初診荷菌量在診療過(guò)程中值得關(guān)注和重視。中國(guó)為糖尿病高發(fā)國(guó)家,亦是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家,Song等[20]研究指出,應(yīng)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行常規(guī)肺結(jié)核篩查,以便于更好地控制結(jié)核病疫情。新疆南部地區(qū)作為結(jié)核病及糖尿病高發(fā)區(qū),雙重疾病共患不僅影響結(jié)核病患者轉(zhuǎn)歸,還增加了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,針對(duì)新疆南部地區(qū)肺結(jié)核流行現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素,應(yīng)開(kāi)展結(jié)核病患者糖尿病篩查,盡早進(jìn)行臨床分析,并根據(jù)結(jié)果及既往治療史、年齡等因素,制定個(gè)體化抗結(jié)核治療方案。尤其重視初診荷菌量、血糖控制水平等相關(guān)因素,主動(dòng)早期進(jìn)行干預(yù),減少肺結(jié)核的傳播,減輕新疆南部地區(qū)結(jié)核病負(fù)擔(dān)。

本研究存在以下局限性:(1)本研究樣本量較小,且本研究使用了病例對(duì)照研究,而非隊(duì)列研究,故本研究存在一定的選擇偏倚和回憶偏倚,但提出的相關(guān)危險(xiǎn)因素可在一定程度上有助于對(duì)患者進(jìn)行干預(yù),并及時(shí)調(diào)整治療方案。(2)新疆南部地區(qū)結(jié)核病及糖尿病高發(fā),但本研究中TB+DM患者數(shù)量較少,可能與在連續(xù)收集病例期間正處秋冬務(wù)農(nóng)季節(jié),而結(jié)核病人群務(wù)農(nóng)居多,因此出現(xiàn)TB+DM患者較少,可能與實(shí)際情況有一定的偏差,需要在更大時(shí)間范圍內(nèi)進(jìn)行更大樣本量的后續(xù)研究予以證實(shí)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。