袁香茹 蔣先偉 馬戰(zhàn)平

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)簡稱慢阻肺,是一種慢性呼吸道炎性疾病,主要以持續(xù)存在的氣流受限為特征。COPD的發(fā)病多因暴露于有毒顆?；驓怏w,導致發(fā)生慢性炎癥、氣道重塑、肺泡異常,而對肺部組織產生不可逆的進行性破壞,目前已經成為40歲以上人群死亡的主要原因之一[1]。一般情況下,西醫(yī)治療本病多從支氣管擴張劑、抗生素或糖皮質激素等方向入手,但其存在易耐藥、易復發(fā)等缺陷,部分患者在接受西醫(yī)常規(guī)治療后癥狀并未減輕,甚至有加重趨勢[2]。

中醫(yī)將COPD歸于“肺脹”、“喘證”、“咳嗽”之范疇,初期以“咳嗽”為主,后期以“肺脹”為主,而臨床多用“肺脹”之病名。中醫(yī)在治療COPD方面具有其特定的優(yōu)勢,通過中藥內服湯藥療法,或針灸、穴位貼敷等外治療法,不僅可以緩解多數(shù)患者的臨床癥狀、減少急性加重的次數(shù)及改善預后,且能從多靶點、多途徑調節(jié)機體免疫系統(tǒng)、抗氧化體系、細胞因子等方面的平衡,由此可見中醫(yī)在本領域發(fā)揮著不容忽視的作用。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)來源:選用中國知網(CNKI)為檢索來源,使用專業(yè)檢索,文獻檢索時間設置為2017年1月1日～2021年12月31日。中文檢索表達式經多次預檢索確定為:SU=(‘慢性阻塞性肺病’+‘慢阻肺’+‘慢性阻塞性肺疾病’+‘COPD’)*(‘中醫(yī)’+‘中藥’+‘中醫(yī)藥’+‘針灸’+‘中西醫(yī)’+‘中成藥’);英文檢索表達式使用PubMed高級檢索:ALL FIELDS(Chronic obstructive pulmonary disease OR copd) AND (traditional Chinese medicine OR Chinese medicine OR Chinese herbology OR acupuncture)。

2.文獻納入與排除標準:納入標準:研究主題為中醫(yī)藥治療COPD的學術期刊、碩/博士學位論文、成果,以及部分特色期刊。排除標準:①重復文獻;②研究主題與COPD和(或)中醫(yī)藥明顯不相關的文獻;③在會議、報紙上發(fā)表的文獻等。

3.數(shù)據(jù)處理:應用CiteSpace 5.8.R3軟件,將篩選后納入研究的中文文獻分7次從CNKI中以Refworks的格式導出,將所導出文件以download_***.txt依序命名,英文文獻題錄的全記錄與引用的參考文獻以nbib的格式導出,將所導出文件以download_***.nbib命名。運用CiteSpace 5.8.R3軟件對其進行數(shù)據(jù)處理,最終納入有效中文文獻3082篇,有效英文文獻1093篇。相關參數(shù)設置如下,時間跨度:2017年1月～2021年12月,時間切片(year per slice):1年,閾值選擇Top 50,節(jié)點類型設為作者、機構、關鍵詞,并采用圖譜裁剪的Pathfinder巡徑網絡剪裁和Pruning Sliced Networks修剪切片網絡來簡化圖譜。

結 果

1.年發(fā)文趨勢:對COPD 2017～2021年發(fā)表文獻數(shù)量以“年”為單位進行統(tǒng)計,共納入3082篇中文文獻,1093篇英文文獻。在中醫(yī)藥治療COPD的相關研究中,中文發(fā)文量一直高于英文,2017～2021年中文平均發(fā)文量大約為616篇,其中2019年出現(xiàn)最高峰,年發(fā)文量高達701篇,而英文最高發(fā)文量在2021年,達350篇,整體發(fā)文趨勢呈明顯上升(圖1)。

圖1 2017～2021年中醫(yī)藥治療COPD年度發(fā)文量分布

2.作者合作網絡可視化:共有321、210位中、英文文獻作者被納入本次作者共現(xiàn)圖譜。本次中文圖譜可視化可見節(jié)點數(shù)321個,連線數(shù)346個,英文圖譜可視化可見節(jié)點數(shù)210個,連線數(shù)260個。其中中文以“李澤庚”發(fā)文最多(22篇),英文以“JIANSHENG LI(李建生)”發(fā)文最多(20篇),同時“李建生”的中文文獻也發(fā)表21篇,“李建生”及“田燕歌”在中英文期刊發(fā)文量均屬前列,河南中醫(yī)藥大學是中文以及英文文獻高產作者主要的工作單位,詳見表1、表2。

表1 中醫(yī)藥治療COPD發(fā)文量排名前10位的中文文獻作者

表2 中醫(yī)藥治療COPD發(fā)文量排名前10位的英文文獻作者

結合圖2、圖3可知,目前團隊內的合作相對較為密切,但暫未形成重大的影響力。李建生團隊表現(xiàn)最為突出,中文及英文文獻均形成了密切的合作關系,不僅跨及2017～2021年時間,且有6人發(fā)文量達5篇以上,團隊研究內容涉及動物實驗研究、用藥規(guī)律挖掘、療效評價等[4～6]。李建生團隊提出了“正虛積損”的病機理念,并擬定調補肺腎三法三方,如采用團隊自制方劑補肺益腎方來治療肺腎氣虛型COPD穩(wěn)定期,該制劑不論是臨床研究還是動物研究,均被證實其具有很好的療效[7,8]。

圖2 中醫(yī)藥治療COPD中文文獻核心作者合作網絡(發(fā)文量≥4篇)

圖3 中醫(yī)藥治療COPD英文文獻核心作者合作網絡(發(fā)文量≥3篇)

3.研究機構網絡可視化:通過CiteSpace 5.8.R3軟件對研究COPD的機構進行可視化分析,可大致了解領域內研究力量的分布狀況,以及各機構的合作情況。本次圖譜展現(xiàn)發(fā)文數(shù)量≥5篇的研究機構,如圖4所示,連線數(shù)為240個,節(jié)點數(shù)為139個,網絡密度為0.0048。發(fā)文量≥30篇的機構僅有3家,其中有兩家位居河南,河南中醫(yī)藥大學發(fā)文32篇,其第一附屬醫(yī)院發(fā)文30篇,發(fā)文量位于第1位的是北京中醫(yī)藥大學,共發(fā)文33篇。發(fā)文數(shù)量多的機構通常存在跨區(qū)合作,如河南中醫(yī)藥大學與北京中醫(yī)藥大學正是連接河南省、北京市、浙江省、山東省的關鍵節(jié)點,這兩個機構近3年合作且發(fā)表文獻數(shù)量相對較多,但中心性僅為0.05、0.03,說明在學術范圍內尚未形成巨大的影響力。

4.關鍵詞共現(xiàn)分析:關鍵詞是對文獻內容的高度概括,反映了文章的核心主題,故可從關鍵詞共現(xiàn)圖譜中探究研究領域的熱點問題及發(fā)展趨勢。如圖5所示,中文圖譜節(jié)點數(shù)為353個,連線數(shù)為380個,網絡密度為0.0061,設定頻次≥5,左側為中醫(yī)方面研究熱點,右側為疾病機制以及西醫(yī)相關研究指標。英文圖譜節(jié)點數(shù)為433個,連線數(shù)為2381個,網絡密度為0.0255,設定頻次≥40,詳見圖6。出現(xiàn)頻次≥75的中文關鍵詞見表3,英文關鍵詞詳見表4。位居前5位的中英文關鍵詞多與COPD的別稱相關,但也同時體現(xiàn)了肺功能檢查對于COPD患者的重要性[9]。中文“穩(wěn)定期”高居頻次第2位,表示中醫(yī)藥對COPD的穩(wěn)定期有著良好的干預效果,而英文期刊多關注“急性加重期”,其位居頻次第4位[10]。

表3 中醫(yī)藥治療COPD中文高頻關鍵詞(頻次≥75)

表4 中醫(yī)藥治療COPD英文高頻關鍵詞(頻次≥76)

圖5 中醫(yī)藥治療COPD中文關鍵詞共現(xiàn)圖譜(頻次≥5)

圖6 中醫(yī)藥治療COPD英文關鍵詞共現(xiàn)圖譜(頻次≥40)

5.關鍵詞聚類分析:關鍵詞共線圖譜展示了頻次≥5的關鍵詞,采用LLR算法,將具有多個索引的信息數(shù)據(jù)依照程度進行分類,生成聚類標簽,如圖7所示,每一個不規(guī)則色塊都對應一個標簽[11]。此研究關鍵詞共形成了18個聚類,按照中西醫(yī)領域進行分類,前10位聚類分別為穩(wěn)定期、COPD、中藥、用藥規(guī)律、肺脹、穴位貼敷、免疫功能、呼吸衰竭、多索茶堿、肺功能(表5),聚類編號數(shù)字越小,所包含的關鍵詞節(jié)點數(shù)就越多。聚類模塊值Q=0.8692(>0.3),表示聚類結構顯著及有效,平均輪廓值S=0.9567(>0.7),表示聚類同質性較好,且十分可信[12]。

表5 中醫(yī)藥治療COPD關鍵詞聚類列表

圖7 中醫(yī)藥治療COPD關鍵詞聚類圖譜

6.關鍵詞突現(xiàn)分析:一部分新興詞語的出現(xiàn)也許預示著該領域的研究方向,故可通過CiteSpace的突增算法得出隨著時間推移研究熱點的變化情況,詳見圖8、圖9。2017～2018年中文突現(xiàn)關鍵詞主要為證候、證型等;英文突現(xiàn)關鍵詞主要為血清水平、肺動脈高壓、蛋白印跡等,本研究僅統(tǒng)計了2017～2021年文獻,而分型論治應是貫徹中醫(yī)藥治療COPD始終的重點。2019～2021年中文突現(xiàn)關鍵詞為老年患者、不良情緒等,英文突現(xiàn)關鍵詞集中于數(shù)據(jù)分析、潛在機制等,表明近幾年國外針對COPD的文獻以綜述、實驗類為主。

圖8 中醫(yī)藥治療COPD中文突現(xiàn)關鍵詞

圖9 中醫(yī)藥治療COPD英文突現(xiàn)關鍵詞

討 論

1.研究現(xiàn)狀:發(fā)表文獻數(shù)量可衡量某領域的研究發(fā)展情況,預測其研究趨勢,更便于日后在現(xiàn)存研究的基礎上發(fā)掘新的熱點。COPD 2017～2021年中英文發(fā)文量增速平穩(wěn),表明該領域一直受到學術研究者的高度關注,且處于發(fā)展較為完備的時期,同時也期待出現(xiàn)具有突破性的進展。通過對作者合作網絡分析可知,目前我國關于中醫(yī)藥治療COPD的各研究團隊間并未形成廣泛的合作關系,個別團隊內部合作較為密切。除此之外,核心團隊周圍還存在一部分小合作團體,或獨立研究,或兩兩合作,雖體量不大,但外圈為紅色,說明近年來發(fā)表文章數(shù)量相對較高,未來發(fā)展趨勢值得關注。在高產作者中,已初步形成兩個相對比較穩(wěn)定的團隊合作網絡,主要以李建生、李澤庚為核心地位,王明航、田燕歌、童佳兵等為次核心,團隊多核心證明作者合作網絡牢固性較好,不存在學術壁壘[13]。研究機構也存在同樣的問題,中文圖譜顯示網絡密度僅為0.0048,表示研究陣地分布較為分散,缺少跨區(qū)域合作,主要研究力量多為各中醫(yī)藥大學及其附屬醫(yī)院或二級單位。

2.研究熱點:根據(jù)關鍵詞共現(xiàn)、聚類以及突現(xiàn)可知,中醫(yī)藥治療COPD以中西醫(yī)結合為主。2017～2018年中文文獻臨床研究熱點以證候、證型為主,中醫(yī)證型以肺腎氣虛、肺脾氣虛、痰熱郁肺、痰濁阻肺、痰瘀互結等為主,COPD主要誘因為外感風寒,內因則是氣陽虛弱,最終痰瘀相結形成窠臼,是為COPD發(fā)病之夙根,故證型也都圍繞痰、瘀、虛3種病理因素[14]。本病常用經典方劑以六君子湯、二陳湯、桑白皮湯、小青龍湯、玉屏風散、補肺湯為主,小青龍湯自古為治療COPD的名方,不管是穩(wěn)定期還是急性加重期,均能改善外寒內飲證患者的臨床癥狀[15]。除常規(guī)服用湯劑以外,穴位貼敷、穴位埋線、穴位按摩、穴位注射、針刺、益肺灸等也是中醫(yī)治療COPD的常用方法,甚至還可以起到預防的目的[16～18]。而西醫(yī)治療中無創(chuàng)通氣、沙丁胺醇的應用頗多,無創(chuàng)通氣因其具有創(chuàng)傷小、療效佳、可縮短住院治療時間的優(yōu)點,目前在臨床治療COPD合并呼吸衰竭上應用十分廣泛[9]。沙丁胺醇霧化治療可有效改善患者咳嗽、咳痰、喘息等癥狀,療效確切[20]。

隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的普及,國內研究人員逐漸注重中醫(yī)藥對于COPD患者癥狀和生活質量的改善,研究方向趨于“人性化”,故2019～2021年研究熱點以老年患者、不良情緒、睡眠質量為主。除常規(guī)中西醫(yī)藥物治療以外,非藥物療法在COPD患者的診療方案中起著不可忽視的作用。肺康復自2018年在慢性阻塞性肺疾病全球倡議被證明了其重要地位,可以作為一線非藥物干預措施[21]。COPD屬于慢性肺系疾病,病情常常反復,除普通治療以外,院內外常規(guī)護理干預至關重要。肺康復教育以患者自身健康狀況為中心制定個性化方案,可以通過氣道廓清技術、神經肌肉電刺激、運動訓練、呼吸機訓練和營養(yǎng)支持等方式減輕患者的臨床癥狀、提高運動能力、改善生活質量[22]。目前的肺康復地點還局限于院內、門診或康復中心,COPD患者在醫(yī)護人員的監(jiān)督與指導下尚能堅持治療,出院后則運動依從性較差,多數(shù)選擇退出治療,肺康復所得益處也將在之后的1～2個月內消失,故如何加強肺康復教育,提高患者依從性,擴大肺康復地點及區(qū)域是現(xiàn)在的研究趨勢之一。

英文文獻在2017～2018年主要關注西醫(yī)相關療效指標;結合關鍵詞聚類#3、#4、#9,近年來臨床較為關注的熱點主要是免疫功能、炎性細胞因子與肺功能,三者屬于正反饋的關系。2019～2021年則更關注疾病潛在機制以及數(shù)據(jù)分析,說明英文文獻對中醫(yī)藥治療COPD的研究是逐漸深入的,更重視基礎研究,但因英文文獻缺乏臨床研究,目前尚未表現(xiàn)出顯著的研究熱點及趨勢。

本研究僅納入了2017～2021年文獻,在時間段上缺乏全面性,但仍可從一定層面上體現(xiàn)研究熱點及趨勢。通過挖掘不同作者、機構以及關鍵詞的相關信息由此得出以下結論,中醫(yī)藥治療COPD的研究對象主要以老年人為主,從疾病角度來看,文獻多是圍繞COPD的穩(wěn)定期闡述,但急性加重期的研究文獻顯著增多,說明中醫(yī)藥也在嘗試為COPD急性加重期提供其他有效的治療方案。另外還包括COPD的并發(fā)癥,如呼吸衰竭、肺部感染、抑郁、焦慮、睡眠質量不佳等,均為近期研究熱點。從干預措施來看,穴位貼敷、穴位埋線、穴位注射等均對本病有較好的療效,肺康復也是近年來研究者十分關注的一種非藥物治療手段。

綜上所述,中醫(yī)藥治療COPD具有多靶點,整體調節(jié)的優(yōu)勢,并對改善患者臨床癥狀、提高生活質量有很大的潛力。但其研究方向仍需朝“循證化”發(fā)展,研究人員在注重對名醫(yī)醫(yī)案記錄的同時,也要開展高質量的隨機對照試驗;在研究中醫(yī)藥治療COPD機制的同時,應該提取復方中有效成分進行試驗。未來更應從COPD的基礎研究入手,由細胞層面趨于分子層面,提升中醫(yī)藥治療效果的證據(jù)信度,旨在不斷規(guī)范診療體系,進一步指導臨床。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。