曹 榮 李小露 王怡仲 張 婷

艱難梭菌(clostridium difficile, CD)是一種可產(chǎn)生毒素的專性厭氧革蘭陽性芽孢桿菌,是條件致病菌,當(dāng)腸道菌群紊亂,CD大量增殖,會(huì)導(dǎo)致艱難梭菌感染(CD infection, CDI)。CDI癥狀嚴(yán)重程度不同,從無癥狀的定植或自限性腹瀉到暴發(fā)性結(jié)腸炎,甚至可危及生命,是抗生素相關(guān)性腹瀉的主要原因[1]。2000年BI/NAP1/027核型等高毒力菌株的出現(xiàn),導(dǎo)致全球CDI發(fā)生率上升[2]。CDI的一線治療藥物是萬古霉素或甲硝唑,但復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高,研究顯示,兒童的首次復(fù)發(fā)率為10.4%～30.0%[3～5]。對(duì)成人和兒童的回顧性及前瞻性研究表明,腸菌移植(fecal microbiota transplantation,FMT)是治療復(fù)發(fā)性CDI(recurrent CDI, RCDI)的一種高效治療方法,治愈率為83%～100%[6]。

FMT是一種將健康捐贈(zèng)者的糞便過濾離心后移植到患者身上的技術(shù),在成人重癥、難治性和復(fù)發(fā)性CDI的治療中顯示出很好的療效[7]。盡管FMT被推薦作為成人對(duì)抗生素或其他治療無效的治療方案,但是只有25%的醫(yī)院使用FMT[8]。缺乏隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),缺乏標(biāo)準(zhǔn)治療方案,以及FMT長(zhǎng)期安全性的不確定性,可能是FMT使用較低的原因。關(guān)于FMT在兒童CDI的治療研究較少,本研究旨在分析CDI患兒的臨床特點(diǎn)和治療方法,比較甲硝唑和萬古霉素作為兒童初始CDI的治療方案以及FMT和萬古霉素治療兒童RCDI的療效,來評(píng)價(jià)不同方案的臨床效果。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:選取2014年9月～2022年10月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院消化感染科住院治療的159例初始CDI患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡<18歲;②符合兒童CDI診斷標(biāo)準(zhǔn);③臨床及實(shí)驗(yàn)室資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):糞便常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)、病毒檢測(cè)等臨床信息不完整。CDI的定義為患者每天有≥3次水樣大便,且大便CD毒素陽性或直接在糞便中檢測(cè)到產(chǎn)毒CD,或結(jié)腸鏡或組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有偽膜性腸炎[9]。本研究通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理學(xué)審批號(hào):2022R043-E01)。本研究獲得患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書。

2.觀察指標(biāo):收集初始CDI患兒的基線臨床信息,包括性別、入院年齡、基礎(chǔ)疾病、CDI相關(guān)體征和癥狀、住院前近1個(gè)月內(nèi)抗生素暴露史、住院前近7天內(nèi)抑酸劑暴露史、初發(fā)抗生素治療情況,外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、紅細(xì)胞沉降率、血清白蛋白、肌酐等。臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便血和大便膜狀物。CT和內(nèi)鏡檢查結(jié)果,治療包括萬古霉素和甲硝唑治療情況。RCDI萬古霉素和FMT治療情況,FMT供者和患兒關(guān)系、供者年齡、性別,FMT途徑及不良反應(yīng)情況。

3.治療:根據(jù)《腸道菌群移植臨床應(yīng)用管理中國專家共識(shí)(2022版)》,初發(fā)CDI的兒童口服甲硝唑(7.5mg/kg,3次/天或4次/天)或萬古霉素(10mg/kg,4次/天),10～14天,RCDI組10～14天口服萬古霉素(10mg/kg,4次/天)或FMT[10]。第2次或以后發(fā)生的RCDI推薦使用FMT[9]。FMT菌液步驟:50g新鮮糞便在200ml 0.9%氯化鈉溶液中混合,過濾,產(chǎn)生180ml腸菌懸液,在室溫下以400×g離心20min;棄上清液后,再使用高速離心機(jī)在4℃,10000×g離心30min;棄上清液,獲得高濃度菌液。分裝,-80℃凍存。FMT膠囊制備步驟:菌液制備同前,菌液制備完成后,將高濃度菌液倒入凍干瓶中,每瓶150ml。用旋凍儀將菌液均勻旋凍在瓶壁上,將凍干瓶掛上凍干機(jī)。待菌液的水分升華,全部成凍干粉后,將凍干瓶取下,封口,膠囊裝備,-80℃保存[10]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1,Q3)]表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.初始CDI的抗生素治療情況:2014年9月～2022年10月共收治初始的CDI患兒159例,其中男患兒93例(58.49%),女患兒66例(41.51%);發(fā)病年齡為4.3(1.7,8.0)歲。24例(15.09%)CDI患兒合并已知或后來診斷為炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD),5例(3.14%)合并免疫缺陷病,1例(0.68%)合并短腸綜合征,4例(2.52%)合并血液腫瘤病。CDI患兒入院前30天內(nèi)抗生素暴露史有121例(76.10%),7天內(nèi)抑酸劑應(yīng)用史有34例(21.38%)。CDI患兒主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(27.67%)、嘔吐(21.38%)、腹脹(8.18%)、腹痛(36.48%)、腹瀉(70.44%)、便血(39.62%)和大便膜狀物(16.98%)。109例初始CDI患兒接受甲硝唑治療,50例接受了萬古霉素治療。接受甲硝唑或萬古霉素治療的患兒在年齡、性別、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查和CT結(jié)果等方面的特征和臨床癥狀比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。甲硝唑治愈72例(66.06%),萬古霉素治愈36例(72.00%),甲硝唑治療組和萬古霉素治療組的治愈率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 初始CDI患兒抗生素治療情況[n(%),M(Q1,Q3)]

2.RCDI的FMT治療和萬古霉素治療比較:經(jīng)過第1輪抗生素治療后,有51例患兒復(fù)發(fā),出現(xiàn)RCDI的患兒進(jìn)一步接受第2輪抗生素或FMT治療。其中21例患兒接受了萬古霉素治療,30例患兒接受了FMT治療。兩組患兒在年齡、性別、腸鏡檢查和腹部CT表現(xiàn)方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。萬古霉素治療組患兒大便膜狀物明顯多于FMT治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示,萬古霉素治療組中性粒細(xì)胞水平高于對(duì)照組,白蛋白水平低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。21例接受萬古霉素治療的RCDI患兒的治愈率為57.14%,詳見表2。30例患兒共經(jīng)歷46次FMT治療。其中上消化道途徑共22次,下消化道途徑6次,口服FMT膠囊18次。供者來源于父母有4例,來源于其他健康志愿者26例。其中經(jīng)歷1次FMT治療后治愈16例(53.33%),2～3次FMT治療治愈11例(36.67%),FMT治療后2個(gè)月,患者無復(fù)發(fā)癥狀,CD毒素試驗(yàn)為陰性。FMT治療組治愈率為90.00%,明顯高于萬古霉素治療組。

表2 RCDI患兒萬古霉素和FMT治療情況[n(%),M(Q1,Q3)]

3.FMT治療不良反應(yīng):FMT治療后24h至3個(gè)月之間未見嚴(yán)重不良反應(yīng),30例患兒中有2例有輕度和自限性的不良反應(yīng),FMT治療當(dāng)天1例患兒出現(xiàn)腹瀉,對(duì)癥治療2天后腹瀉消失,另外1例患兒FMT治療后第2天出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、腹瀉,經(jīng)治療后2天內(nèi)癥狀消失。在隨訪期間沒有死亡病例,也沒有任何與特定抗生素治療相關(guān)的不良事件。

討 論

本研究中兒童CDI的臨床特征類似于其他研究,腹瀉患兒占比70.44%,是CDI最常見的臨床表現(xiàn)[3, 11]。本研究中,76.10%的患兒在CDI確診前有抗生素暴露史,與之前的研究相似[12]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,IBD患兒容易發(fā)生CDI,本研究中共有15.09%的患兒合并有IBD。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),使用廣譜抗生素、激素及疾病的嚴(yán)重程度可能導(dǎo)致IBD患兒更易發(fā)生CDI[13]。本研究中住院兒童CDI復(fù)發(fā)率為32.08%,稍高于文獻(xiàn)[3, 14]?？赡芘c上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院較早開展FMT有關(guān),有5例患兒來院即為RCDI[15]。

對(duì)于初始CDI治療,美國傳染病學(xué)會(huì)(Infectious Diseases Society of America,IDSA)和美國醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會(huì)(Society for Healthcare Epidemiology of America,SHEA)建議口服萬古霉素和甲硝唑作為兒童非重癥CDI首次發(fā)作的治療[9]。本研究結(jié)果顯示,甲硝唑和萬古霉素的治愈率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明甲硝唑和萬古霉素對(duì)于初始CDI的治療效果一致。Najjar-Debbiny等[16]進(jìn)行的一項(xiàng)成人單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn),甲硝唑作為非重癥初始CDI患者的治療與預(yù)防CDI復(fù)發(fā)方面不遜于萬古霉素。但本研究樣本量有限,并不足以說明這兩種抗生素之間的差異,還需要進(jìn)行更大規(guī)模、隨機(jī)、雙盲、多中心研究。此外,自2011年以來,2017年成人和兒童艱難梭菌感染臨床實(shí)踐指南推薦非達(dá)霉素作為成人非重癥CDI初始發(fā)作的首選一線治療藥物,但是這一意見并不適用于兒童[9]。

近年來,RCDI發(fā)生率的增加顯著加重了患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2018年IDSA指南建議將FMT作為治療多次RCDI患者的主要選擇[9]。研究表明,FMT治療RCDI優(yōu)于常規(guī)抗生素[17]。在一項(xiàng)包括7項(xiàng)成人隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述中顯示,FMT治療成人CDI的總有效率為92%[18]。一項(xiàng)針對(duì)11月齡到23歲患者的大型多中心回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),FMT對(duì)兒童和年輕人的CDI治療是有效安全的,86.6%的患者在第1次或重復(fù)接受FMT后治愈[19]。本研究結(jié)果表明,FMT治療RCDI的治愈率為90.00%,與既往研究報(bào)道一致。

FMT通過灌腸、結(jié)腸鏡、鼻胃管或空腸管將過濾離心后的糞便注入腸道或以口服膠囊形式進(jìn)行[20]。在本研究中,30例患兒共經(jīng)歷46次FMT治療,其中47.83%采用上消化道途徑,13.04%采用下消化道途徑,39.13%采取口服膠囊形式。Chen等[6]對(duì)已發(fā)表的兒童FMT研究總結(jié)發(fā)現(xiàn),在所有接受FMT的兒童中,FMT常見的不良反應(yīng)包括腹脹、腹瀉、腹痛、便秘、嘔吐和一過性發(fā)熱?？傮w而言,FMT安全,耐受性良好。只有5.7%的人有輕微的不良反應(yīng),如腹脹、腹瀉和腹痛,5%的人報(bào)道發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。最嚴(yán)重的并發(fā)癥包括上消化道途徑的吸入性肺炎和FMT治療后需要住院的IBD癥狀惡化。在兒童中,FMT治療后沒有死亡報(bào)告[6]。本研究中僅有1例1歲男孩經(jīng)十二指腸空腸FMT治療后,反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱2天,熱峰39℃,無寒戰(zhàn)、抽搐,伴腹瀉10余次,呈黃色稀糊便,偶有稀水便,患兒精神胃納可。先后予布拉酵母菌散、蒙脫石散、杜拉寶對(duì)癥、禁食補(bǔ)液治療后,體溫恢復(fù)正常,后用萬古霉素治療,體溫正常。1例2歲女孩,胃十二指腸空腸FMT治療后,大便次數(shù)增多,稀水便,口服補(bǔ)液鹽、消旋卡多曲口服對(duì)癥2天后大便性狀好轉(zhuǎn),于4天后行第2次FMT治療,術(shù)后患兒大便性狀好,未見明顯黏液血絲。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示,對(duì)于RCDI患兒,FMT治療優(yōu)于萬古霉素,甲硝唑可作為兒童初始CDI的首選治療方案。但本研究為單中心回顧性研究,樣本量小,存在一定的局限性,未來需要開展更深入的大規(guī)模前瞻性、多中心研究,旨在進(jìn)一步探討兒童CDI的臨床特征和治療情況,為臨床治療提供更具指導(dǎo)性的意見。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。