羅 莉 王麗琨 楊金花 何 蓮 林世奇

自發(fā)性腦出血(intracerebral hemorrhage, ICH)是最致命的腦卒中亞型,具有較高的發(fā)生率、病死率和致殘率。目前還沒有有效的改善患者功能預(yù)后的治療策略[1]。血腫量是影響ICH患者預(yù)后最顯著的因素之一,約1/3的患者在癥狀出現(xiàn)后的3～6h內(nèi)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大,從而造成不良預(yù)后[2～5]。早期識(shí)別出血腫擴(kuò)大的潛在預(yù)測(cè)因素可能有助于改善患者功能預(yù)后。據(jù)報(bào)道,入院時(shí)CT混合征可以預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大及單純藥物治療ICH患者短期不良預(yù)后,但與立體定向微創(chuàng)手術(shù)(stereotactic minimally invasive surgery, sMIS)后患者的短期不良預(yù)后無關(guān)[6～9]。然而,CT混合征與開顱手術(shù)患者預(yù)后之間的關(guān)系仍不明確。本研究旨在回顧性分析入院時(shí)CT混合征對(duì)自發(fā)性幕上ICH患者開顱手術(shù)后短期預(yù)后的影響。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:納入2019年1月～2022年12月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬金陽醫(yī)院收治的經(jīng)頭顱CT平掃證實(shí)的ICH患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②血腫體積為30～100ml;③行開顱手術(shù)的自發(fā)性幕上ICH患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①腦外傷、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤而導(dǎo)致的繼發(fā)性ICH;②腦梗死轉(zhuǎn)化的繼發(fā)性ICH;③治療不滿1周的非醫(yī)囑離院患者;④影像學(xué)資料不完整的患者。收集患者的性別、年齡、既往疾病史、吸煙史、飲酒史、抗凝藥物使用史、入院格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale, GCS)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)評(píng)分、并發(fā)癥,并采集患者基線CT及術(shù)后復(fù)查CT的影像學(xué)資料,明確基線血腫體積、部位,有無混合征,術(shù)后再出血及術(shù)后血腫殘余量等情況?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺１狙芯繛榛仡櫺匝芯?符合《赫爾辛基宣言》的基本原則,并通過貴州醫(yī)科大學(xué)附屬金陽醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批[倫理學(xué)審批號(hào):2019倫審第(114號(hào))]。研究期間共555例自發(fā)性幕上ICH患者接受了開顱手術(shù)。其中19例為動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤出血,4例為腦梗死繼發(fā)腦出血,59例無醫(yī)囑于1周內(nèi)出院,27例影像學(xué)資料不完整,11例血腫體積>100ml或<30ml,共120例被排除。最終,435例患者被納入本研究,其中混合征組105例,對(duì)照組330例。

2開顱血腫清除術(shù):評(píng)估患者是否進(jìn)行開顱手術(shù)及手術(shù)的實(shí)施均由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師完成。當(dāng)血腫量>30ml、神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重或出現(xiàn)腦疝時(shí)應(yīng)進(jìn)行開顱手術(shù)。所有患者在家屬簽署手術(shù)知情同意書后予氣管插管全身麻醉。在最靠近血腫的頭皮做直切口或馬蹄形切口,硬腦膜呈放射狀開口,避開大腦重要功能區(qū)和血管區(qū),沿大腦回方向切開皮質(zhì),直至到達(dá)血腫區(qū),在顯微鏡下徹底清除血腫。術(shù)區(qū)充分止血后置入硅膠引流管1根,常規(guī)閉合顱骨。對(duì)腦疝形成或嚴(yán)重腦水腫的患者行去骨瓣減壓術(shù)。引流管一般在術(shù)后3～7天拔除。術(shù)后常規(guī)予止血藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、監(jiān)控血壓在130～150mmHg/80～100mmHg、脫水對(duì)癥等處理,有呼吸道梗阻者盡早行氣管切開術(shù)。采用改良Rankin評(píng)分(modified Rankin scale, mRS)評(píng)定預(yù)后。在出院時(shí)觀察患者能否獨(dú)立行走及日?；顒?dòng)是否需要幫助來評(píng)估患者殘疾或日常生活的依賴程度,得分從0分(無癥狀)到6分(死亡)。如果mRS評(píng)分為0～3分,則預(yù)后良好,如果mRS評(píng)分為4～6分,則預(yù)后不良。

3.影像學(xué)分析:由1名從事腦血管病研究的醫(yī)師對(duì)頭顱CT圖像進(jìn)行分析。血腫體積由多田公式計(jì)算得出,血腫體積(ml)=血腫最長(zhǎng)徑(cm)×寬(cm)×層厚(cm)/2?；旌险鞲鶕?jù)Li等[6]提出的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行評(píng)估,CT上由密度不同的兩部分組成(圖1)。術(shù)后再出血被定義為術(shù)后復(fù)查CT較前一次CT血腫體積增加≥12.5ml。

圖1 腦出血患者的初始CT混合征

結(jié) 果

本研究共納入了435例患者,其中男性327例,女性108例,患者年齡22～88歲。發(fā)病至基線CT掃描時(shí)間為4.0(2.0,8.4)h,發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為8.0(5.5,17.0)h。入院時(shí)GCS評(píng)分為10(8,12)分,NIHSS評(píng)分平均為19(10,35)分。入院時(shí)的血腫體積為54.66(38.05,69.25)ml,68.1%血腫位于基底核區(qū),13.8%位于腦葉,2.6%位于丘腦及基底核,15.5%位于腦葉混合部位。435例患者中,105例 (24.1%)在入院CT中觀察到混合征。混合征位于基底核(72.4%)、丘腦 (2.0%)、腦葉(11.4%)、基底核和腦葉混合(14.2%)。

1.基線資料比較:兩組患者的年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、抗凝劑使用、入院時(shí)血腫體積、血壓、GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組住院期間病死率及出院時(shí)不良預(yù)后的患者比例之間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),混合征組較對(duì)照組男性患者比例更高,發(fā)病至基線CT及手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、破入腦室率更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。

表1 混合征組和對(duì)照組患者基線資料比較

2.血腫體積的變化:混合征組和對(duì)照組之間的首次血腫清除量、術(shù)后2天及1周殘余血腫體積比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2、表2)。但混合征組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組更短。

表2 混合征組和對(duì)照組血腫體積的變化[M(Q1,Q3)]

圖2 開顱手術(shù)后血腫體積的變化

3.并發(fā)癥比較:混合征組與對(duì)照組的肺部感染、心力衰竭、消化道出血、繼發(fā)性癲癇、術(shù)后再出血等并發(fā)癥發(fā)生率相似,詳見表3。

4.CT混合征對(duì)預(yù)后的影響:混合征組患者中,53例(50.5%)預(yù)后不良;對(duì)照組患者中,199例(60.3%)預(yù)后不良;兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外,混合征組和對(duì)照組的住院期間病死率相似。單因素分析結(jié)果顯示,CT混合征與功能結(jié)果無相關(guān)性。年齡、吸煙史、糖尿病史、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、入院時(shí)GCS評(píng)分、入院時(shí)血腫體積、破入腦室率、發(fā)病至基線CT時(shí)間、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間與預(yù)后不良相關(guān)(表4)。這些參數(shù)被納入多因素Logistic回歸分析中。結(jié)果顯示,年齡、吸煙史、糖尿病史和入院時(shí)GCS評(píng)分是腦出血患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(表5)。

表4 患者術(shù)后不良結(jié)局預(yù)測(cè)因素的單因素分析

表5 不良結(jié)局預(yù)測(cè)因素的多因素Logistic回歸分析

討 論

ICH占全世界所有類型腦卒中的10%～30%,第1年病死率高達(dá)50%,2/3的幸存者仍有中到重度殘疾[10]。預(yù)測(cè)早期血腫擴(kuò)大的影像學(xué)征象可作為腦出血診斷和治療的靶點(diǎn)?；旌险髟谄綊逤T上很容易獲得,是血腫擴(kuò)大和不良預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Li等[7]研究報(bào)道,混合征可獨(dú)立預(yù)測(cè)保守治療ICH患者的3個(gè)月不良預(yù)后。有混合征的患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)是無混合征患者的3.61倍[7]。在一個(gè)基于1186例接受保守治療的ICH患者的預(yù)后預(yù)測(cè)模型中,混合征對(duì)短期不良預(yù)后的影響權(quán)重比例為9%[8]。此外,筆者團(tuán)隊(duì)既往研究表明,混合征與sMIS術(shù)后ICH患者的短期不良預(yù)后無關(guān)[9]。然而,混合征對(duì)開顱手術(shù)后患者預(yù)后的影響尚不明確。

本研究旨在確定入院時(shí)的混合征是否與接受開顱血腫清除術(shù)的ICH患者短期預(yù)后有關(guān)。結(jié)果顯示,混合征組和對(duì)照組患者在住院期間病死率和預(yù)后方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示混合征在預(yù)測(cè)小量血腫的保守治療患者預(yù)后方面可能更有價(jià)值。本研究中混合征的發(fā)生率為24.1%,多位于基底核區(qū),與Li等[7]的研究結(jié)果相似。Li等[7]研究還發(fā)現(xiàn),混合征組入院時(shí)血腫體積更大,GCS評(píng)分更低,出血速度更快。然而,在本研究中沒有發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)果。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)混合征組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短,可能的原因是混合征的形成機(jī)制為活動(dòng)性出血,次高密度血腫為新發(fā)出血。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道,次高密度區(qū)為略黏稠的暗紅色不凝血,放置一段時(shí)間后仍然是液體,而且在手術(shù)中也很容易引流,這可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的縮短[11,12]。

ICH并發(fā)癥與預(yù)后密切相關(guān)。肺炎是腦出血最常見的內(nèi)科并發(fā)癥[13]。心力衰竭通常是由于腦出血后兒茶酚胺和腦鈉素水平增加而導(dǎo)致的心室負(fù)荷增加[14]。在本研究中,混合征組和對(duì)照組的心力衰竭、消化道出血和繼發(fā)性癲癇的發(fā)生率相似。兩組肺部感染的發(fā)生率均高達(dá)70%以上,顯著高于筆者團(tuán)隊(duì)既往研究中行sMIS的患者,提示開顱血腫清除術(shù)可顯著增加肺部感染的發(fā)生率,而混合征對(duì)其無明顯影響。術(shù)后再出血是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。據(jù)報(bào)道,混合征可以獨(dú)立預(yù)測(cè)ICH患者內(nèi)鏡手術(shù)和sMIS后的再出血[15,16]。但在本研究中混合征與開顱手術(shù)后再出血無關(guān),且混合征患者術(shù)后再出血率為10.5%,明顯低于既往報(bào)道。

研究表明,年齡和入院時(shí)的GCS評(píng)分是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡通常伴隨一些基礎(chǔ)疾病,如糖尿病、心血管疾病和抗血栓治療病史,這些均不同程度地與腦出血預(yù)后不良有關(guān)[17]。腦卒中后與健康相關(guān)的生活質(zhì)量隨著年齡的增長(zhǎng)而下降[18]。研究表明,高齡與ICH的嚴(yán)重程度和不良結(jié)局密切相關(guān),包括90天死亡或嚴(yán)重殘疾[19]。本研究中預(yù)后不良患者的年齡高于預(yù)后良好的患者。筆者團(tuán)隊(duì)既往研究發(fā)現(xiàn),入院時(shí)的GCS評(píng)分與sMIS后腦出血患者的不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)[9]。入院時(shí)GCS評(píng)分低可能與基線血腫體積大、出血部位在功能區(qū)有關(guān),可能增加預(yù)后不良的發(fā)生率,但具體的生理基礎(chǔ)有待于進(jìn)一步研究。

本研究也存在一定的局限性:①本研究為單中心回溯性研究且樣本量小,未來還需要多中心大樣本量的隨機(jī)前瞻性研究;②本研究使用多田公式計(jì)算血腫體積,其準(zhǔn)確性低于現(xiàn)代平面測(cè)量技術(shù)。

綜上所述,CT混合征與自發(fā)性幕上ICH患者開顱手術(shù)后的不良預(yù)后無關(guān)。有CT混合征的患者與無CT混合征的患者在開顱手術(shù)后的短期預(yù)后相同。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。