陶麗瑩， 王宏光， 郭慶梅， 樸連玉， 郭 享， 阮麗斌， 劉時助， 孫 震

吉林市人民醫(yī)院消化內(nèi)科， 吉林 吉林 132001

隨著內(nèi)鏡技術的不斷創(chuàng)新發(fā)展，膽總管結石的診療方式目前首選內(nèi)鏡治療［1］。而針對困難膽管結石，除傳統(tǒng)的外科手術外，目前也可采用內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴張術、機械碎石術、經(jīng)口膽道鏡輔助碎石和體外沖擊波碎石等內(nèi)鏡診療方式［2］。國內(nèi)外多項研究［3-6］表明，應用SpyGlass經(jīng)口膽道鏡系統(tǒng)結合能量碎石方法治療困難膽管結石是安全有效的。目前，我國一種新型eyeMax膽胰成像系統(tǒng)，較SpyGlass經(jīng)口膽道鏡系統(tǒng)在光纖導管直徑、像素、柔軟度方面有所創(chuàng)新，但臨床研究報道較少［7］。本研究通過內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合eyeMax膽胰成像系統(tǒng)直視下應用液電碎石技術治療困難膽管結石，評估其安全性及有效性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2022年5月—11月于本院消化內(nèi)科行ERCP聯(lián)合eyeMax膽胰成像系統(tǒng)直視下應用液電碎石技術治療的困難膽管結石患者。納入標準：（1）術前通過CT 或磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查明確困難膽管結石。困難膽管結石的定義為結石直徑＞1.5 cm 的巨大膽管結石，嵌頓或鑄型結石，合并膽囊管或膽囊管殘端結石，膽總管結石伴膽囊管、膽總管解剖變異及膽管狹窄、Ⅱ級肝內(nèi)膽管結石。（2）有外科手術禁忌證。（3）知情同意，自愿接受eyeMax膽胰成像系統(tǒng)直視治療。（4）無影響凝血功能的疾病及用藥史。排除標準：（1）不符合診斷標準的患者；（2）存在ERCP禁忌證；（3）已知明確膽道系統(tǒng)惡性腫瘤；（4）不能耐受ERCP 操作或不能配合，易造成失訪者；（5）有嚴重心肺功能不全、肝腎功能障礙、凝血功能障礙、精神疾病等患者。手術均在具有豐富eyeMax膽胰成像系統(tǒng)操作經(jīng)驗的同一醫(yī)療組完成。

1.2 術前準備 常規(guī)行心肺功能、血液生化檢查，排除有消化道梗阻、凝血功能障礙等絕對手術禁忌的患者。簽署手術知情同意書，術前8 h 禁食禁水、術前給予山莨菪堿解痙，吲哚美辛栓納肛，ERCP 在咽部局麻或全身靜脈麻醉、心電監(jiān)護下進行。

1.3 設備器械 十二指腸鏡（日本奧林巴斯，TJF260V）；eyeMax 膽胰成像系統(tǒng)（中國南微醫(yī)學，CDS22001 或CDS11001）；超聲內(nèi)鏡（日本富士，SU-9000）；液電碎石機（中國西安遠鴻，iMES-Ⅰ型）。

1.4 研究方法

1.4.1 治療過程 患者取左側臥位，超聲內(nèi)鏡檢查明確膽管結石位置、數(shù)量、大小等；更換十二指腸鏡，抵達十二指腸降段，拉直鏡身進行大乳頭常規(guī)插管；確認進入膽總管后根據(jù)結石的大小選擇合適的器械對乳頭進行切開、擴張；沿導絲進入eyeMax 膽胰成像系統(tǒng)的光纖導管至膽管內(nèi)直視下尋找困難結石的位置，將導絲撤出，在eyeMax膽胰成像系統(tǒng)的光纖導管的工作管道內(nèi)插入液電電極導絲，后對準結石表面放電碎石，使用“OOD脈沖”模式，能量0.40 J；碎石后進行網(wǎng)籃或球囊取石，特殊部位的結石選擇直視下子母網(wǎng)籃取石；碎石、取石過程可反復進行；在直視下觀察是否有殘留結石、膽道損傷、出血等，盡可能地將結石一次性取凈；后導絲引導下置入塑料支架或鼻膽管進行引流；術后用藥按常規(guī)ERCP術后處理。過程如圖1。

圖1 ERCP聯(lián)合eyeMax膽胰成像系統(tǒng)及液電操作流程Figure 1 ERCP combined with eyeMax bilio-pancreatic imaging system and hydroelectric lithotripsy process

1.4.2 術后觀察指標 直視液電碎石成功率：結石完全擊碎占接受eyeMax膽胰成像系統(tǒng)液電碎石者的比例。一次性取石成功率：一次ERCP 取盡結石的患者在接受eyeMax 膽胰成像系統(tǒng)聯(lián)合ERCP 液電碎石者中的比例。結石完全清除率：ERCP 取盡結石的患者在接受eyeMax膽胰成像系統(tǒng)聯(lián)合ERCP液電碎石者中的比例。術后并發(fā)癥觀察：術后24 h復查肝功能、血常規(guī)、C反應蛋白、血清淀粉酶等指標，監(jiān)測生命體征，判定有無出血、膽管炎、穿孔、胰腺炎等不良事件的發(fā)生。

2 結果

2.1 一般資料 共納入符合標準的困難膽管結石患者12 例，其中男6 例（50%），女6 例（50%）；年齡35～87 歲，平均（62.8±13.7）歲。病例資料詳見表1。

表1 ERCP聯(lián)合eyeMax膽胰成像系統(tǒng)直視液電碎石治療困難膽管結石病例資料Table 1 The data of ERCP combined with eyeMax bilio-pancreatic imaging system for direct vision hydroelectric lithotripsy in the treatment of difficult bile duct stones

2.2 碎石、取石結果 12 例患者共進行了15 次eyeMax膽胰成像系統(tǒng)聯(lián)合ERCP 碎石、取石術，手術平均時間（91.3±26.2）min，其中液電碎石操作時間為（41.8±22.2）min；直視液電碎石成功率為91.67%（11/12），一次性取石成功率為75.00%（9/12），結石完全清除率為91.67%（11/12）；有3例患者未一次性取石成功，其中1例為多個結石且位于肝門部膽管、左右肝管起始部并嵌頓，通過直視液電碎石后將肝門部膽管結石取出，繼續(xù)行左、右肝管起始部的直視碎石，后置入雙豬尾塑料支架，3個月后再次清理膽道將結石全部取出；1 例患者結石直徑＞30 mm，合并有解剖異常，乳頭開口位于十二指腸球降交界，因角度問題，插管以及進入eyeMax 膽胰成像系統(tǒng)的光纖導管有難度，該患者通過直視液電碎石、部分取石后留置鼻膽管，術后第3 天再次清理膽道，完全清除結石；另1例患者為左側肝內(nèi)膽管結石合并膽管狹窄，結合患者曾因膽囊結石、膽管多發(fā)結石行膽囊切除術、膽管切開取石術、T 管引流術，術后出現(xiàn)膽管多處瘢痕狹窄，因再發(fā)膽管結石、肝內(nèi)膽管結石多次行ERCP+膽管支架置入術+取石術等治療，本科室接診后應用eyeMax 膽胰成像系統(tǒng)9Fr 光纖導管直視進入膽管，越過膽總管上段狹窄處，可見左側肝內(nèi)膽管狹窄，結石位于狹窄段上方Ⅱ、Ⅲ級肝內(nèi)膽管，后應用液電直視下將Ⅱ級肝內(nèi)膽管結石擊碎，通過直視下子母網(wǎng)籃套取擊碎的結石，然后從狹窄處取出，但位于Ⅲ級肝內(nèi)膽管的結石未達到結石完全清除。

2.3 術后并發(fā)癥情況

2.3.1 術后發(fā)熱 2 例患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達37.8～38.5 ℃，考慮術后膽道感染所致的膽管炎，因操作時間較長且碎石反復沖洗造成膽道壓力過高所引起的逆行感染，均在抗感染后好轉(zhuǎn)。

2.3.2 血淀粉酶檢測 5 例患者術后出現(xiàn)血清淀粉酶升高，其中2 例未超過正常值上限的3 倍，且不伴有腹痛，故未予特殊處置；另3 例患者輕度腹痛伴中上腹壓痛，無反跳痛或肌緊張，體溫正常，考慮操作過程較復雜，反復更換器械造成十二指腸乳頭水腫，同時可能因eyeMax 膽胰成像系統(tǒng)的光纖導管角度問題壓迫胰管開口所致，均在解痙、抑制胰酶等藥物對癥治療后緩解。

2.3.3 肝功能檢測 12 例患者術后24 h 復查肝功能，轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素水平均較術前明顯下降。

2.3.4 穿孔、出血情況 12例患者均未出現(xiàn)穿孔、膽道出血等并發(fā)癥。

2.4 隨訪 所有患者取凈結石后3～6個月入院復查并拔除膽道支架；隨訪6～10個月，行腹部彩超或超聲內(nèi)鏡檢查，除1例因膽管狹窄、結石位于左側Ⅲ級肝內(nèi)膽管無法達到全部清除外，其余均無結石復發(fā)。

3 討論

腹腔鏡膽總管探查術為困難膽管結石傳統(tǒng)的常用治療方法［8］，但隨著技術的不斷更新，設備的研發(fā)創(chuàng)新，有研究［9］表明，巨大膽總管結石通過SpyGlass 系統(tǒng)引導的激光碎石與傳統(tǒng)的腹腔鏡探查術相比，總體結石清除率前者不低于后者，且前者創(chuàng)傷小、康復快，并發(fā)癥無明顯差異。聯(lián)合ERCP直視下能量碎石技術對于診療困難膽管結石的安全性及有效性已經(jīng)被證實［10-12］。歐洲消化內(nèi)鏡學會建議困難膽管結石的治療可應用膽管鏡輔助腔內(nèi)碎石技術［13］。

本研究采用的eyeMax膽胰成像系統(tǒng)，是國產(chǎn)的新型膽道子鏡，其具備4 項優(yōu)勢：（1）成像清晰，廣角，呈高亮光源，高清成像，較SpyGlass 系統(tǒng)的顏色鮮亮，更趨近于肉眼的組織顏色；（2）成像系統(tǒng)的手柄螺旋轉(zhuǎn)動良好，可4 個方向轉(zhuǎn)角，對比SpyGlass 系統(tǒng)，其手柄大，因杠桿原理，操作舒適，并且可以將螺旋鎖住；（3）eyeMax 膽胰成像系統(tǒng)的光纖導管直徑有多種選擇（7Fr、8Fr、9Fr 和11Fr，其中7Fr、8Fr 在試用階段，尚未上市），且光纖導管的柔軟度較SpyGlass 系統(tǒng)良好，前者前端可彎曲360°，根據(jù)不同疾病，可選擇不同直徑的光纖導管；（4）光纖導管的通道直徑大，可達1.8 mm，能自由地通過相關配件。在本研究中，均采用的是9Fr直徑的光纖導管，因其直徑小且柔軟，進入膽道較為柔順，且工作通道可自由出入液電電極，未出現(xiàn)卡頓現(xiàn)象。

本研究直視液電碎石成功率和結石完全清除率均為91.67%，液電碎石成功率與應用SpyGlass DS直視下應用液電碎石結果相似［5，14］。本中心的結石完全清除率略高，其可能與eyeMax 膽胰成像系統(tǒng)圖像清晰、操控性良好、視野廣角有一定的關系。有1 例未完全成功取石的病例，主要是因手術瘢痕狹窄從而導致Ⅲ級肝內(nèi)膽管的結石未完全清除，但eyeMax膽胰成像系統(tǒng)在治療的同時也起到了直視精準診斷的效果，不僅直視診斷了良性狹窄，還判定了狹窄及結石的位置、膽管內(nèi)壁的形態(tài)，排除了膽管內(nèi)壁的早期病變。有研究［15-18］表明激光碎石的成功率高于液電碎石，兩者的成功率均高于90%。本研究采用液電碎石的原因是激光成本較高，而液電在國內(nèi)也廣泛應用。本研究中沒有因液電碎石而導致膽管內(nèi)皮損傷等相關不良事件的發(fā)生。本研究術后出現(xiàn)2例膽道感染引起的發(fā)熱，3例輕度胰腺炎，通過內(nèi)科藥物治療均好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥的發(fā)生率在臨床可接受范圍內(nèi)。

本中心應用eyeMax 膽胰成像系統(tǒng)液電碎石的操作經(jīng)驗分享如下：（1）操作時間不宜過長，因直視碎石的電極頭端需要在應用甲硝唑滅菌水的介質(zhì)中放電，負壓吸引同時進行，若時間過長易造成膽道壓力過高，誘發(fā)膽管炎等不良事件的發(fā)生；（2）使用eyeMax 膽胰成像系統(tǒng)液電碎石的光纖導管可選擇9Fr或11Fr，但直徑越粗，其操作難度越大，且進入十二指腸乳頭需要行十二指腸乳頭切開術，其出血風險亦會增加；（3）在碎石取石過程中，切勿追求一次性將結石全部擊碎，可以先擊碎一部分，用網(wǎng)籃取出，再進行直視碎石，如此反復進行，以保證視野清晰；（4）液電電極先留置于成像光纖導管的工作管道內(nèi)，進入膽管后再囑助手緩慢伸出電極頭端，否則會刮傷膽管管壁；（5）若一次性取凈結石出現(xiàn)困難，如患者病情不平穩(wěn)或結石較硬，可先留置塑料支架，擇期再行取石。

綜上所述，ERCP 聯(lián)合eyeMax 膽胰成像系統(tǒng)直視下應用液電碎石技術治療困難膽管結石安全、有效，但本研究為單中心小樣本回顧性分析，因此存在一定的局限性，未來需要在臨床上進一步探究。

倫理學聲明：本研究方案經(jīng)由吉林市人民醫(yī)院倫理委員會審批，批號：LS-2023-0004，所納入患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：陶麗瑩負責課題設計，收集數(shù)據(jù)，資料分析，撰寫論文；王宏光、郭慶梅、劉時助負責手術的相關操作；樸連玉負責術中麻醉；郭享、阮麗斌、孫震負責圍手術期及術后管理。