蘇曉顏 萬(wàn)兆星 郭正軒

腸梗阻合并感染性休克屬于外科常見(jiàn)的急腹癥之一，由于病因復(fù)雜多變及病因診斷的困難，導(dǎo)致了該病發(fā)展迅速，增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)［1］。若能及時(shí)診斷并積極治療，大多可以終止病情發(fā)展，最終痊愈。目前，針對(duì)腸梗阻合并感染性休克患者主要以手術(shù)治療為主，但由于手術(shù)屬于一種應(yīng)激源，手術(shù)過(guò)程則屬于一種應(yīng)激狀態(tài)，會(huì)誘導(dǎo)患者出現(xiàn)不同程度的全身炎癥反應(yīng)，手術(shù)過(guò)程和麻醉誘導(dǎo)會(huì)影響心功能，而麻醉藥的不同可能會(huì)影響患者的預(yù)后［2?3］。針對(duì)腸梗阻合并感染性休克患者，選擇良好的麻醉誘導(dǎo)藥物對(duì)患者后期恢復(fù)有很大幫助，七氟醚和丙泊酚是手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛的麻醉誘導(dǎo)藥物，但兩種藥物對(duì)患者的自主神經(jīng)影響存在著差異。研究表明，七氟醚和丙泊酚兩種麻醉誘導(dǎo)藥物誘導(dǎo)手術(shù)不良反應(yīng)少，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［4］。本研究將從心功能和炎癥反應(yīng)角度出發(fā)，旨在探討兩種麻醉誘導(dǎo)藥物對(duì)患者心功能及炎癥反應(yīng)的影響，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2022 年12 月河南省濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院行全麻手術(shù)的84 例確診腸梗阻合并感染性休克患者作為研究對(duì)象，按照麻醉誘導(dǎo)方式的不同分為七氟醚組和丙泊酚組，各42 例，其中七氟醚組男性25 例，女性17 例，平均年齡（66.25±12.74）歲；丙泊酚組男性23 例，女性19 例，平均年齡（65.86±12.01）歲。兩組年齡、性別等一般資料，無(wú)差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行相關(guān)檢測(cè)，符合腸梗阻合并感染性休克癥［5］；②患者無(wú)其他軀體嚴(yán)重疾??；③患者及家屬知情且同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神類(lèi)疾??；②手術(shù)禁忌癥者③對(duì)七氟醚和丙泊酚過(guò)敏者；④伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙不能耐受手術(shù)者；⑤伴有嚴(yán)重腹膜炎者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

全部患者進(jìn)入手術(shù)室后，用Philips M8001A 型心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者血壓和心率。創(chuàng)建靜脈通道，滴注氯化鈉注射液（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033558）500 mL，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，隨后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。丙泊酚組給予吸氧6 L/min，去氮處理4 min，給予患者丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080023）靶控輸注4 mg·kg?1·h?1，維持術(shù)中BIS在45～55 之間，待患者意識(shí)消失后靜脈注射3 μ g/kg 芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）和維庫(kù)溴銨（南京海鯨藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073841）0.1 mg/kg；七氟醚組給予患者吸氧6 L/min，同時(shí)吸入2%的七氟醚，維持術(shù)中BIS45～55 之間；等待患者意識(shí)消失后靜脈注射芬太尼和維庫(kù)溴銨，用法用量與丙泊酚組一致。手術(shù)結(jié)束前5 min 停止使用麻醉藥物，待患者意識(shí)清醒之后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

記錄兩組患者在入室時(shí)（T0），麻醉前3 min（T1），氣管插管時(shí)（T2）、切皮時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束5 min（T4）及拔管后5 min（T5）的舒張壓（Diastolic Blood Pressure，DBP）、收縮壓（Systolic Blood Pres?sure，SBP）、心率（Heart Rate，HR）。

1.3.2 圍手術(shù)期指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、蘇醒時(shí)間。

心功能指標(biāo)：用超聲心動(dòng)圖測(cè)量?jī)山M患者手術(shù)前后的左室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）水平，LVEF 的正常范圍在50%～70%之間；采用雷杜化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀Lumiray 1200檢測(cè)NT?proBNP，NT?proBNP 正常范圍在0 不理想300pg/mL［6?7］。

1.3.3 炎癥因子指標(biāo)檢測(cè)

分別于術(shù)前第1 天、術(shù)后即刻、術(shù)后第1 天、術(shù)后第3 天、術(shù)后第5 天采集患者外周靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組炎癥因子，包括白細(xì)胞介素?6（Interleukin?6，IL?6）、白細(xì)胞介素?8（Interleukin?8，IL?8）、腫瘤壞死因子?α（Tumor necrosis factor?α，TNF?α）水平。

1.3.4 安全指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況，包括惡心、嘔吐、術(shù)后躁動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間段血液動(dòng)力學(xué)的變化

在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)，七氟醚組BDP、SBP、HR顯著低于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者在不同時(shí)間段血液動(dòng)力學(xué)的變化（）Table 1 Hemodynamic changes in two groups of patients at different time periods（）

表1 兩組患者在不同時(shí)間段血液動(dòng)力學(xué)的變化（）Table 1 Hemodynamic changes in two groups of patients at different time periods（）

注：與T0 比，aP＜0.05；與T1 比，bP＜0.05；與T2 比，cP＜0.05；與T3比，dP＜0.05；與T4 比，eP＜0.05。

2.2 兩組患者相關(guān)圍手術(shù)期指標(biāo)比較

七氟醚組出血量較丙泊酚組少，七氟醚組蘇醒時(shí)間相對(duì)于丙泊酚組時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者相關(guān)圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups（）

表2 兩組患者相關(guān)圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups（）

2.3 兩組患者心功能比較

兩組患者術(shù)后LVEF 水平均顯著上升，七氟醚組優(yōu)于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后NT?proBNP 水平顯著降低，七氟醚組NT?proBNP 水平低于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心功能比較（）Table 3 Comparison of cardiac function between the two groups（）

表3 兩組患者心功能比較（）Table 3 Comparison of cardiac function between the two groups（）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05。

2.4 兩組患者炎癥因子指標(biāo)比較

同一時(shí)間段七氟醚組IL?6、IL?8、TNF?α 水平低于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者炎癥因子指標(biāo)比較（）Table 4 Comparison of inflammatory factors between the two groups of patients（）

表4 兩組患者炎癥因子指標(biāo)比較（）Table 4 Comparison of inflammatory factors between the two groups of patients（）

注：與術(shù)前比第1 天比，aP＜0.05；與術(shù)后即刻比，bP＜0.05；與術(shù)后第1 天比，cP＜0.05；與術(shù)后第3 天比，dP＜0.05。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

七氟醚組不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.76%，丙泊酚組不良反應(yīng)總發(fā)生率為19.04%，七氟醚組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.086，P＜0.05）。

3 討論

腸梗阻合并感染性休克是外科常見(jiàn)的疾病，因死亡率較高，故許多早期感染性休克患者確診后應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療，故此麻醉科醫(yī)師對(duì)于手術(shù)的麻醉管理至關(guān)重要［8］。術(shù)后胃腸功能異常是腹腔鏡腸梗阻手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，有研究表明，有20%～40%的患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)該異常［9?10］。而麻醉的誘導(dǎo)會(huì)對(duì)患者自主神經(jīng)系統(tǒng)造成干擾，導(dǎo)致患者交感神經(jīng)興奮性增加、心率加快、血壓變化幅度增加、心肌耗氧量增多、心臟負(fù)荷加大，嚴(yán)重時(shí)會(huì)威脅患者生命安全［11］。因此，合理選擇麻醉藥物，促使患者順利接受治療，并改善預(yù)后質(zhì)量。

本文研究采用不同麻醉誘導(dǎo)方式將患者分為七氟醚組和丙泊酚組進(jìn)行比較，研究結(jié)果顯示，七氟醚組BDP、SBP、HR 水平低于丙泊酚組，七氟醚組患者出血量和蘇醒時(shí)間優(yōu)于丙泊酚組，提示七氟醚對(duì)患者生命體征、心率等指標(biāo)影響較小，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。原因可能是：七氟醚和丙泊酚兩種均為常見(jiàn)的麻醉誘導(dǎo)藥物，丙泊酚是新型全身靜脈麻醉的代表藥物，具有較快的起效速度、血藥濃度降低速度、麻醉蘇醒速度和較高的血漿清除率［12］。七氟醚則是一種新型吸入全麻的代表藥物，具有較快的起效、恢復(fù)速度，同時(shí)對(duì)呼吸道刺激較小，具有良好的麻醉效果。七氟醚的心肌抑制作用較小，對(duì)患者的心肌損傷也較小，有利于維持麻醉誘導(dǎo)期患者的心肌功能平穩(wěn)，麻醉誘導(dǎo)后血壓基本恢復(fù)平穩(wěn)狀態(tài)［13］。NT?proBNP 是預(yù)測(cè)手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生心血管風(fēng)險(xiǎn)的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)，LVEF則反映心功能的狀態(tài)。有臨床藥學(xué)研究證實(shí)，七氟醚有保護(hù)心肌的作用，可以通過(guò)調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞含鈣量及改善心肌細(xì)胞的能量代謝進(jìn)而保護(hù)心功能［14］。術(shù)后七氟醚組NT?proBNP 水平低于丙泊酚組、LVEF 水平高于丙泊酚組，表明吸入七氟醚副作用會(huì)更低，更加有利于降低心功能的不良影響。腸梗阻合并的感染性休克本身的臨床特征即是全身炎癥反應(yīng)綜合征，加之手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，機(jī)體發(fā)生手術(shù)創(chuàng)傷后促進(jìn)炎癥因子的釋放，大量炎癥因子堆積將形成惡性循環(huán)，加重炎癥反應(yīng)［15］。IL?6、IL?8、TNF?α 是臨床常見(jiàn)促炎因子，能夠介導(dǎo)炎癥，增加術(shù)后疼痛。術(shù)后兩組炎癥因子指標(biāo)顯著升高，但七氟醚組IL?6、IL?8、TNF?α 水平低于丙泊酚組，是因?yàn)榛颊咴谑中g(shù)的過(guò)程中，七氟醚可以減少炎癥因子的生成，降低TNF?α 等促炎因子水平，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)。

綜上所述，腸梗阻合并感染性休克手術(shù)應(yīng)用七氟醚誘導(dǎo)較丙泊酚更能改善患者的心功能，下調(diào)IL?6、IL?8、TNF?α 水平來(lái)減輕患者的炎癥反應(yīng)，使患者在術(shù)中保持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。