楊帆 田富云 孫君 楊麗 張莉

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是臨床常見的心血管急危重癥，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術（Percutaneous coronary intervention，PCI）是治療AMI 的有效手段，能夠再通冠脈、恢復心肌血供。然而，部分AMI 患者在PCI 后責任血管獲得再通、但遠端心肌仍無法獲得有效的血流灌注，稱之為慢/無復流現(xiàn)象［1?2］。AMI 患者PCI 后發(fā)生慢/無復流顯著增加遠期不良心血管事件的發(fā)生風險，因此早期預測AMI 患者PCI 后慢/無復流對指導治療具有重要意義。慢/無復流的病理生理機制復雜，其中高血栓負荷是與之相關的獨立危險因素［3］。纖維蛋白原降解產(chǎn)物（Fibrinogen degra?dation product，F(xiàn)DP）與D?二聚體（D?dimer，D?D）是反映凝血功能及纖溶活性的指標，兩項指標升高提示高血栓負荷狀態(tài)。已有研究證實D?D 升高與AMI 患者PCI 后慢/無復流相關，但用于預測慢/無復流的效能較低［4］；而FDP 與慢/無復流的關系尚缺乏證據(jù)。因此，本研究將分析術前FDP 檢測對AMI 患者PCI 術中慢/無復流的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至2022 年10 月在鄭州市第七人民醫(yī)院接受急診PCI 的AMI 患者作為研究對象，納入標準：①符合指南中AMI 的診斷標準［5］；②符合急診PCI 的手術指征［5］；③PCI 術中評價TIMI 并判斷是否發(fā)生慢/無復流；④術前實驗室檢測指標完整。排除標準：①PCI 后伴有夾層、血栓栓塞、殘余狹窄；②既往有PCI 史、冠狀動脈搭橋手術史、溶栓史；③合并心肌病、心臟瓣膜病等心臟疾病；④合并惡性腫瘤、急慢性感染、自身免疫性疾病。共納入156 例患者，根據(jù)是否發(fā)生PCI 術中慢/無復流，將入組的AMI 患者分為慢/無復流組和對照組。慢/無復流PCI 術中發(fā)生慢/無復流，共33 例，包括男性18 例、女性15 例，年齡（63.32±10.32）歲，吸煙史12 例，高血壓史17 例，糖尿病史14 例；對照組PCI 術中未發(fā)生慢/無復流，共123例，包括男性68 例、女性55 例，年齡（61.89±9.71）歲，吸煙史52 例，高血壓史71 例，糖尿病史62 例。兩組間一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究取得鄭州市第七人民醫(yī)院委員會批準，與入組患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 心肌梗塞溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級及慢/無復流的標準［5］

根據(jù)冠狀動脈造影的血流狀況進行TIMI 分級［5］，責任血管遠端無前向血流為TIMI 0 級，造影劑部分通過責任血管、但遠端不能充盈為TIMI 1 級，造影劑能充盈責任血管遠端、但充盈及清除速度延緩為TIMI 2 級，造影劑完全充盈責任血管遠端、充盈及清除速度正常為TIMI 3 級。慢/無復流的標準為在冠狀動脈無機械性梗阻的前提下，TIMI 0～2 級。

1.3 研究方法

入院后、急診PCI 前抽血外周靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測總膽固醇（Total cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglycerides，TG）、白蛋白（Albu?min，Alb）、肌酐（Creatinine，Cr）、心肌肌鈣蛋白I（Cardiac troponin I，cTnI）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP），采用全自動凝血儀檢測D?D、FDP，采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測白介素?6（interleu?kin?6，IL?6）、白介素?17（interleukin?17，IL?17）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間用t檢驗。相關性分析采用Pearson 檢驗，影響因素采用logistic 多因素回歸分析，預測價值采用ROC 曲線分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 慢/無復流組與對照組生化指標的比較

慢/無復流組與對照組的各項生化指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 慢/無復流組與對照組生化指標的比較（）Table 1 Comparison of biochemical indicators between the slow/no reflow group and the control group（）

表1 慢/無復流組與對照組生化指標的比較（）Table 1 Comparison of biochemical indicators between the slow/no reflow group and the control group（）

2.2 慢/無復流組與對照組FDP 及D?D 水平的比較

慢/無復流組的FDP、D?D 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 慢/無復流組與對照組FDP 及D?D 水平的比較（）Table 2 Comparison of FDP and D?D between the slow/no reflow group and the control group（）

表2 慢/無復流組與對照組FDP 及D?D 水平的比較（）Table 2 Comparison of FDP and D?D between the slow/no reflow group and the control group（）

2.3 慢/無復流組與對照組炎癥因子水平的比較

慢/無復流組的血清IL?6、IL?17 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 慢/無復流組與對照組IL?6、IL?17 水平的比較（）Table 3 Comparison of IL?6，IL?17 between the slow/no reflow group and the control group（）

表3 慢/無復流組與對照組IL?6、IL?17 水平的比較（）Table 3 Comparison of IL?6，IL?17 between the slow/no reflow group and the control group（）

2.4 慢/無復流組FDP、D?D 水平與炎癥因子水平的相關性

慢/無復流組的FDP、D?D 水平與IL?6、IL?17 水平具有正相關關系（P＜0.05）。見表4。

表4 慢/無復流組FDP、D?D 水平與炎癥因子水平的相關性Table 4 Correlation between FDP，D?D levels and inflammatory factor levels in the slow/no reflow group

2.5 慢/無復流影響因素的logistic 回歸分析

將FDP、D?D、IL?6、IL?17 作為自變量納入logistic 回歸模型進行分析，以是否發(fā)生慢/無復流作為因變量，分析結果顯示：FDP、D?D、IL?6、IL?17 均是發(fā)生慢/無復流的影響因素。見表5。

表5 慢/無復流影響因素的logistic 回歸分析Table 5 logistic regression analysis of influence factors of slow/no reflow

2.6 FDP 與D?D 聯(lián)合預測慢/無復流的ROC 曲線分析

FDP 與D?D 單獨及聯(lián)合預測慢/無復流的ROC 曲線見表6、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

表6 FDP與D?D單獨及聯(lián)合預測慢/無復流的ROC曲線分析Table 6 ROC curve analysis of FDP and D?D in predicting slow/no reflow separately and jointly

3 討論

慢/無復流是PCI 術中常見的并發(fā)癥之一，具體是指通過介入治療解除冠脈內(nèi)機械性阻塞且冠脈造影顯示血管再通、但心肌再灌注不足的現(xiàn)象［6?7］。AMI 患者PCI 術中慢/無復流與術后不良心血管事件的發(fā)生相關，因此在PCI 術前準確預測慢/無復流并盡早進行處理對降低術中慢/無復流發(fā)生率、術后不良心血管事件發(fā)生率及改善預后具有重要意義。

慢/無復流的發(fā)生機制復雜，其中內(nèi)皮細胞的缺血再灌注是目前受到一致認可的慢/無復流的病理生理基礎。PCI 術中心肌組織獲得血流再灌注會使血管內(nèi)皮經(jīng)歷缺血再灌注，微血管內(nèi)皮細胞發(fā)生損傷后造成微血栓形成，進而影響心肌血流灌注的恢復［8?9］。微血栓形成過程中存在高凝和高血栓符合的狀態(tài)，D?D 在該過程中大量產(chǎn)生；同時纖溶系統(tǒng)繼發(fā)激活，纖維蛋白溶解并產(chǎn)生FDP。已有研究報道PCI 術前D?D 水平升高與PCI 術中慢/無復流的發(fā)生相關，但單用D?D 預測慢/無復流的效能較低［4，10］；本研究的結果與既往其他學者的研究結果一致，即發(fā)生慢/無復流的AMI 患者PCI術前D?D 水平較高。除D?D 外，本研究還對FDP展開分析，與未發(fā)生慢/無復流的AMI 患者，發(fā)生慢/無復流的AMI 患者PCI 術前FDP 水平較高。以上結果表明PCI 術中慢/無復流患者存在PCI 術前D?D 及FDP 水平升高，進而提示PCI 術前高凝及繼發(fā)纖溶狀態(tài)與PCI 術中慢/無復流有關。

微血管內(nèi)皮損傷是導致高凝及繼發(fā)纖溶的直接因素，而導致微血管內(nèi)皮損傷的生物學因素十分復雜，其中炎癥反應的激活既能直接刺激內(nèi)皮細胞發(fā)生損傷、又能參與凝血途徑的激活，可能在心肌再灌注不足、發(fā)生慢/無復流中起到關鍵作用［11?12］。IL?6、IL?17 是重要的促炎細胞因子，在炎癥反應級聯(lián)放大激活中起促進作用［13?14］。本研究及既往其他學者的研究結果均顯示術前血清IL?6、IL?17增多與PCI 術中慢/無復流有關［15?16］。進一步分析慢/無復流發(fā)生過程中炎癥反應與高凝及繼發(fā)纖溶的關系，經(jīng)相關性分析，發(fā)生慢/無復流患者的術前D?D、FDP 水平與IL?6、IL?17 水平呈正相關。以上結果初步揭示了慢/無復流發(fā)生過程中出現(xiàn)高凝及繼發(fā)纖溶的可能機制、即炎癥反應的激活。

最后，本研究通過多因素分析及ROC 曲線分析的方式對慢/無復流的影響因素及預測進行了探索。在logistic 多因素分析中：術前D?D、FDP、IL?6、IL?17 均是PCI 術中慢/無復流的影響因素；在此基礎上的ROC 曲線分析顯示：D?D 及FDP 單獨及聯(lián)合均對PCI 術中慢/無復流具有預測價值，并且兩項指標聯(lián)合預測的效能理想，靈敏度和特異性分別達到86.18%和81.82%。

綜上所述，術前FDP 升高與AMI 患者急診PCI 術中發(fā)生慢/無復流相關，F(xiàn)DP 聯(lián)合D?D 檢測是預測PCI 術中慢/無復流的理想指標。