吳秀艷，蔡雪珍，劉舜輝，田猛

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院（廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院）超聲診斷科，福建 漳州 363000；*通信作者 田猛 cike_tm@163.com

甲狀腺癌發(fā)病率在癌癥中居第9位，以甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）最常見(jiàn)[1]，國(guó)外和國(guó)內(nèi)報(bào)道PTC分別占甲狀腺癌的89.1%[2]和98.5%[3]。超聲是鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的重要方法[4]，部分國(guó)家已發(fā)布多版本指南規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)診療，但其在我國(guó)的臨床運(yùn)用中存在局限性。2020年我國(guó)提出了符合我國(guó)國(guó)情的2020甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層中國(guó)指南（C-TIRADS）[5]指導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)分類(lèi)，該指南的制訂綜合了甲狀腺結(jié)節(jié)超聲評(píng)價(jià)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，因此，C-TIRADS與2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（American thyroid association，ATA）發(fā)布的成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南（ATA指南）[6]關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)存在一定相似之處。目前C-TIRADS和ATA指南均有用于甲狀腺結(jié)節(jié)分類(lèi)的報(bào)道，但比較兩者對(duì)PTC診斷價(jià)值的報(bào)道少見(jiàn)。本研究使用C-TIRADS和ATA指南分別對(duì)PTC和良性結(jié)節(jié)進(jìn)行分類(lèi)，并與病理結(jié)果對(duì)照，探討兩者對(duì)PTC的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2019年7月—2021年5月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院甲狀腺良性結(jié)節(jié)（benign thyroid nodule，BTN）和PTC共259例（339個(gè)結(jié)節(jié)），其中PTC 109例（129個(gè)結(jié)節(jié)），男24例，女85例，年齡16～69歲，平均（44.52±11.84）歲；BTN 150例（210個(gè)結(jié)節(jié)），男43例，女107例，年齡16～77歲，平均（49.62±11.36）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)切除治療并具備詳細(xì)的術(shù)后病理資料；②術(shù)前有完整的甲狀腺超聲檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有甲狀腺手術(shù)病史；②甲狀腺術(shù)前超聲圖像不完整或不清晰。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 聲像圖特征 使用GE Logiq E9、Philips EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀（線陣探頭ML6-15、L12-5，頻率9～15 MHz）。由2名有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師系統(tǒng)學(xué)習(xí)ATA與C-TIRADS分類(lèi)指南，并統(tǒng)一分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖特征進(jìn)行獨(dú)立分析并分類(lèi)，有爭(zhēng)議時(shí)由1名有20年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師會(huì)診并確定分類(lèi)。以上3名醫(yī)師均對(duì)入選患者的臨床資料及甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果未知。

1.3 分類(lèi)指南

1.3.1 C-TIRADS[5]對(duì)有明確病理結(jié)果的甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖特征進(jìn)行分析，單側(cè)葉有多個(gè)結(jié)節(jié)時(shí)，分析最大者。具體內(nèi)容如下：①結(jié)構(gòu)（囊性、囊實(shí)性、實(shí)性）；②邊緣（清晰/規(guī)則、模糊/不規(guī)則/甲狀腺外侵犯）；③方位（水平位/縱橫比＜1、垂直位/縱橫比＞1）；④回聲（無(wú)回聲、極低回聲、低回聲、中等回聲、高回聲）；⑤局灶性強(qiáng)回聲（無(wú)局灶性強(qiáng)回聲、粗鈣化、微鈣化、彗星尾偽像）。其中，垂直位、實(shí)性、極低回聲、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（可疑微鈣化）、邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯等惡性征象為陽(yáng)性指標(biāo)，各賦予+1分；點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（伴彗星尾偽像）為陰性指標(biāo)，賦予-1分；對(duì)良、惡性征象進(jìn)行計(jì)數(shù)和評(píng)分，以總積分對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類(lèi)，見(jiàn)表1。

表1 C-TIRADS與ATA指南的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 ATA指南[6]對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖特征：結(jié)構(gòu)（實(shí)性、囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分是否偏心）、邊緣（規(guī)則、不規(guī)則及甲狀腺外侵犯）、縱橫比（＞1、＜1）、回聲（低回聲、等回聲、高回聲）、鈣化（微鈣化、伴局部軟組織膨出的邊緣鈣化）進(jìn)行分析，并分為良性、極低度可疑、低度可疑、中度可疑、高度可疑5類(lèi)，見(jiàn)表1。

部分結(jié)節(jié)不符合以上5類(lèi)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，本研究將其歸為分類(lèi)不明確結(jié)節(jié)，并參考Yoon等[7]的方法將ATA指南的5個(gè)類(lèi)別與分類(lèi)不明確合并，按照極低度可疑、低度可疑、分類(lèi)不明確、中度可疑、高度可疑排序和指導(dǎo)分類(lèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 25.0和MedCalc軟件。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，使用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”計(jì)算并比較C-TIRADS與ATA指南分類(lèi)的惡性率。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，得出最佳截?cái)嘀?，并?jì)算敏感度、特異度、準(zhǔn)確度和約登指數(shù)，用Delong檢驗(yàn)比較ROC曲線下面積，用McNemar檢驗(yàn)比較敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 BTN組和PTC組年齡、結(jié)節(jié)發(fā)生、中位最大徑、結(jié)節(jié)最大徑的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01），兩組性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.228），見(jiàn)表2。

表2 259例患者及其甲狀腺結(jié)節(jié)一般資料比較

2.2 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖特征 兩組在實(shí)性、邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯、垂直位（縱橫比＞1）、極低回聲、微鈣化方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見(jiàn)表3。BTN組多為囊實(shí)性、邊緣規(guī)則、水平位（縱橫比＜1）、低/中等回聲、無(wú)微鈣化（圖1A），而PTC組?？梢?jiàn)惡性聲像圖特征，如實(shí)性（圖1B）、邊緣不規(guī)則（圖1C、E）/模糊（圖1D）/向甲狀腺外侵犯（圖1F）、垂直位（縱橫比＞1）（圖1C、E）、極低回聲（圖1C、E、F）、微鈣化（圖1D、E）。

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖特征。A：實(shí)性為主的囊實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣規(guī)則，水平位，實(shí)性部分呈等回聲，無(wú)微鈣化，C-TIRADS 3類(lèi)、極低度可疑；B：實(shí)性等回聲結(jié)節(jié)，邊緣規(guī)則，水平位，無(wú)微鈣化，C-TIRADS 4a類(lèi)、低度可疑；C：實(shí)性極低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則，垂直位，無(wú)微鈣化，C-TIRADS 4c類(lèi)、高度可疑；D：實(shí)性等回聲結(jié)節(jié)，邊緣模糊，水平位，有微鈣化（箭），C-TIRADS 4c類(lèi)、高度可疑；E：實(shí)性極低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則、部分模糊，垂直位，有微鈣化（箭），C-TIRADS 5類(lèi)、高度可疑；F：實(shí)性極低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則、向甲狀腺外侵犯（箭），無(wú)微鈣化，C-TIRADS 4c類(lèi)、高度可疑

表3 BTN組和PTC組甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖特征比較[個(gè)（%）]

2.3 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)分類(lèi) 兩種指南各類(lèi)別結(jié)節(jié)的惡性率均隨分類(lèi)級(jí)別升高而升高；C-TIRADS的3、5類(lèi)及ATA指南的極低度可疑、低度可疑的惡性率均在指南的參考惡性率范圍內(nèi)，C-TIRADS的4a、4b、4c類(lèi)及ATA指南的中度可疑、高度可疑均超出了指南的參考惡性率范圍。分別對(duì)兩種指南不同類(lèi)別的惡性率進(jìn)行比較，同一指南不同類(lèi)別的惡性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01），見(jiàn)表4。

表4 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)惡性危險(xiǎn)分層比較

2.4 ATA指南分類(lèi)不明確結(jié)節(jié) ATA指南對(duì)61個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)分類(lèi)不明確（61/339，17.99%）。其中，良性結(jié)節(jié)45個(gè)（45/339，13.27%），惡性結(jié)節(jié)16個(gè)（16/339，4.72%）。這些結(jié)節(jié)在C-TIRADS分類(lèi)中，BTN組：3類(lèi)21個(gè)（46.67%）、4a類(lèi)7個(gè)（15.56%）、4b類(lèi)13個(gè)（28.89%）、4c類(lèi)4個(gè)（8.89%），PTC組：4a類(lèi)2個(gè)（12.50%）、4b類(lèi)4個(gè)（25.00%）、4c類(lèi)10個(gè)（62.50%），其中，良性結(jié)節(jié)多為4b類(lèi)及以下，占良性結(jié)節(jié)的91.11%（41/45）；惡性結(jié)節(jié)多為4b類(lèi)及以上，占惡性結(jié)節(jié)的87.50%（14/16）；聲像圖表現(xiàn)多為不伴有惡性征象的囊實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)、伴有惡性征象的實(shí)性或囊實(shí)性等或高回聲結(jié)節(jié)，見(jiàn)表5。

2.5 診斷效能 C-TIRADS和ATA指南曲線下面積分別為0.952、0.942，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.346）。C-TIRADS以4a、4b、4c和5類(lèi)為良、惡性分界點(diǎn)時(shí)，約登指數(shù)分別為0.60、0.79、0.70、0.03，對(duì)應(yīng)的最佳截?cái)嘀禐?b類(lèi)，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為0.930、0.857、0.885。ATA指南以極低度可疑、低度可疑、分類(lèi)不明確、中度可疑、高度可疑為良、惡性分界點(diǎn)時(shí)，約登指數(shù)分別為0.31、0.65、0.74、0.76，對(duì)應(yīng)的最佳截?cái)嘀禐楦叨瓤梢?，其敏感度、特異度、?zhǔn)確度分別為0.822、0.943、0.897。兩種指南的敏感度、特異度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008、0.003），準(zhǔn)確度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.622），見(jiàn)表6。

表6 兩種指南對(duì)PTC的診斷效能比較

3 討論

3.1 兩種指南的陽(yáng)性指標(biāo)比較 與甲狀腺髓樣癌、濾泡癌、未分化癌相比，PTC的惡性聲像圖特征更典型，超聲更易檢出。C-TIRADS分類(lèi)中的4個(gè)陽(yáng)性指標(biāo)（實(shí)性結(jié)構(gòu)、邊緣模糊/不規(guī)則/甲狀腺外侵犯、垂直位、極低回聲、微鈣化）和ATA指南的實(shí)性、低回聲、邊緣不規(guī)則、微鈣化、縱橫比＞1、伴局部軟組織膨出的邊緣鈣化及甲狀腺外侵犯，基本涵蓋了PTC的典型特征[8-10]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)性、邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯、垂直位（縱橫比＞1）、低或極低回聲、微鈣化的聲像圖特征出現(xiàn)在PTC組的比例顯著高于BTN組，進(jìn)一步驗(yàn)證了兩種指南對(duì)PTC的診斷均有很好的可行性和指導(dǎo)性，與既往研究結(jié)果一致[11-13]。

3.2 兩種指南分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)比較 C-TIRADS和ATA指南的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)存在不同之處，主要表現(xiàn)為：①分類(lèi)級(jí)別和惡性率劃分：與C-TIRADS把可疑惡性結(jié)節(jié)分為4類(lèi)和5類(lèi)，并把4類(lèi)細(xì)分4a、4b、4c亞類(lèi)相比，ATA指南僅把可疑惡性結(jié)節(jié)分為低度可疑惡性、中度可疑惡性、高度可疑惡性3個(gè)類(lèi)別，各類(lèi)別惡性率的間距較大，且高度可疑惡性的惡性率下限僅為70%，可能會(huì)降低診斷特異度，也會(huì)導(dǎo)致中-高度可疑惡性的結(jié)節(jié)可能出現(xiàn)不能被分類(lèi)的情況。本研究中339個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)均能被C-TIRADS分類(lèi)，其中3類(lèi)和5類(lèi)的惡性率分別為0和100%，其余類(lèi)別的惡性率均略高于指南給出的參考惡性率，可能是由于入選的惡性結(jié)節(jié)均為PTC。唐海玲等[14]的研究中約15.9%的結(jié)節(jié)不能被ATA指南分類(lèi)。本研究結(jié)果與其相似，ATA指南對(duì)61個(gè)結(jié)節(jié)（17.99%）不能明確分類(lèi)?？煞诸?lèi)的結(jié)節(jié)中，低、中度可疑惡性的惡性率與參考惡性率存在差異，可能與本研究中惡性結(jié)節(jié)均為PTC有關(guān)；不能分類(lèi)的結(jié)節(jié)在C-TIRADS分類(lèi)中，良性結(jié)節(jié)多為4b類(lèi)及以下，惡性結(jié)節(jié)多為4b類(lèi)及以上。②惡性指標(biāo)：與C-TIRADS的實(shí)性、極低回聲相比，ATA指南的實(shí)性、低回聲、有實(shí)性低回聲成分的囊實(shí)性、實(shí)性部分偏心的囊實(shí)性更為煩瑣，導(dǎo)致其不能覆蓋所有結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)，如本研究中不伴有惡性征象的囊實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)和伴有惡性征象的實(shí)性或囊實(shí)性等或高回聲結(jié)節(jié)。

3.3 兩組聲像圖特征比較 比較PTC組和BTN組結(jié)構(gòu)和回聲發(fā)現(xiàn)，PTC組實(shí)性、囊實(shí)性、低回聲、極低回聲的比例分別為BTN組的2.71倍（95.90%比35.71%）、0.05倍（3.10%比64.29%）、3.67倍（82.17%比22.38%）、5.71倍（5.43%比0.95%），實(shí)性和極低回聲的特異度均高于囊實(shí)性和低回聲；而邊緣模糊/不規(guī)則/甲狀腺外侵犯、垂直位（縱橫比＞1）、微鈣化這3個(gè)兩種指南一致認(rèn)可的惡性指標(biāo)特異度均較高，PTC組分別為BTN組的6.58倍（72.09%比10.95%）、24.47倍（46.51%比1.90%）、7.49倍（71.32%比9.52%）。侯迎迎等[15]研究發(fā)現(xiàn)，C-TIRADS指南的陽(yáng)性超聲征象對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)有較高的惡性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值，其中極低回聲和微鈣化是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盡管實(shí)性的特異度較其他指標(biāo)偏低，但其在PTC組內(nèi)高達(dá)96.90%，具有很高的敏感度，且高于低回聲（組內(nèi)比例82.17%）。由此可見(jiàn)，相對(duì)ATA指南把實(shí)性、低回聲、有實(shí)性低回聲成分的囊實(shí)性、實(shí)性部分偏心的囊實(shí)性列入惡性指標(biāo)，C-TIRADS選擇實(shí)性、極低回聲為惡性指標(biāo)，實(shí)性相對(duì)于低回聲有更高的敏感度，極低回聲在二維聲像圖上更易被判定，結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)更具客觀性，使指南在保證敏感度和特異度的前提下得到簡(jiǎn)化，增強(qiáng)了其操作和學(xué)習(xí)的簡(jiǎn)便性，也有利于減少過(guò)度診療和減輕患者的心理壓力，與最近的研究結(jié)果一致[16-17]。然而，在實(shí)際工作中也會(huì)遇到部分囊性、囊實(shí)性機(jī)化皺縮后表現(xiàn)出與惡性結(jié)節(jié)共同的聲像圖特征，如實(shí)性、邊緣模糊、垂直位、極低回聲，此時(shí)可結(jié)合彩色多普勒血流顯像、超聲造影或超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等進(jìn)一步鑒別[18-19]。

3.4 兩種指南的診斷效能比較 本研究顯示CTIRADS和ATA指南的曲線下面積分別為0.952、0.942，兩者對(duì)PTC的診斷效能幾乎相同；約登指數(shù)最大值對(duì)應(yīng)的最佳截?cái)嘀捣謩e為4b類(lèi)和高度可疑，兩者的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為0.930和0.822、0.857和0.943、0.885和0.897，其中C-TIRADS的敏感度較ATA指南高，ATA指南的特異度較C-TIRADS高，但兩者的準(zhǔn)確度無(wú)顯著差異。袁新等[20]對(duì)ATA指南、韓國(guó)甲狀腺成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)、歐洲甲狀腺成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)、美國(guó)放射學(xué)會(huì)甲狀腺成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)及CTIRADS進(jìn)行比較分析，認(rèn)為這5種分類(lèi)系統(tǒng)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷效能相當(dāng)，但ATA指南的敏感度最高（0.784），C-TIRADS的特異度最高（0.854），其中ATA指南和C-TIRADS的最佳截?cái)嘀捣謩e為中度可疑和4b類(lèi)。本研究中，ATA指南的最佳截?cái)嘀禐楦叨瓤梢桑赡苁怯捎诒狙芯康膼盒越Y(jié)節(jié)均為PTC；而C-TIRADS的最佳截?cái)嘀蹬c文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[21-23]，說(shuō)明C-TIRADS的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)更客觀，超聲醫(yī)師更易掌握和運(yùn)用，有助于減少因臨床經(jīng)驗(yàn)不同而造成的診斷誤差，程紅等[24]研究發(fā)現(xiàn)，不同年資超聲醫(yī)師運(yùn)用CTIRADS評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)超聲指標(biāo)的一致性較好，且對(duì)甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的診斷效能相近，因此，該指南的使用受醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)影響小，易在基層醫(yī)院推廣，黃雪培等[25]的研究結(jié)果也證明了這一點(diǎn)。

3.5 本研究的局限性 ①納入的均為手術(shù)切除結(jié)節(jié)，無(wú)甲狀腺囊性結(jié)節(jié)，未能評(píng)價(jià)此類(lèi)結(jié)節(jié)；②本研究的惡性結(jié)節(jié)均為PTC，后續(xù)需要對(duì)甲狀腺癌的其他組織學(xué)類(lèi)型進(jìn)行探討；③不同儀器或超聲醫(yī)師可能對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的圖像采集和判讀存在差異，在后續(xù)研究中需要對(duì)不同儀器采集圖像和超聲醫(yī)師診斷的一致性進(jìn)行探討。

總之，C-TIRADS和ATA指南對(duì)PTC均有很高的診斷效能，最佳截?cái)嘀禃r(shí)的敏感度和特異度均較高，且C-TIRADS適用于所有甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)，簡(jiǎn)便易學(xué)，受超聲醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)影響小，更易在臨床推廣使用，尤其對(duì)提高臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷符合率有很大幫助。