付文艷，王雅晳，段莎莎，施依璐，金之湲，張小杉

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；*通信作者 張小杉 13947133133@163.com

下肢淋巴水腫是下肢淋巴系統(tǒng)發(fā)育異常或淋巴管受損，導致淋巴液異常引流積聚在肢體皮下組織[1]。下肢淋巴水腫全球患病人數(shù)達1.2億，隨年齡增長呈上升趨勢，其中女性患病率較高，若未及時采取有效治療，淋巴水腫會持續(xù)進展，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2-3]。早期診斷及治療可緩解臨床癥狀，避免疾病進展為慢性階段。臨床多通過詢問病史、體格檢查等進行診斷，但該病早期臨床癥狀輕，皮膚無明顯變化，增加了診斷難度，易造成治療的延誤[4]。

目前診斷下肢淋巴水腫的影像學方法較多，如X線淋巴管造影、CT、MRI淋巴顯像、吲哚菁綠熒光淋巴造影、斷層淋巴顯像等，但均存在一定的應用局限性。隨著超聲技術水平的提高，其在淋巴相關疾病中表現(xiàn)出較高的診斷價值[5]。彩色多普勒超聲技術簡單、快捷、無創(chuàng)、重復性好，在臨床中廣泛應用。超聲可應用聲像圖評估下肢淋巴水腫情況，但較難直接且完整地對各級淋巴管清晰顯像從而進行診斷[6]，因此應用限制。隨著超聲技術水平不斷提高，超聲淋巴造影為下肢淋巴管顯像應用提供良好的診斷依據(jù)。超聲造影（CEUS）作為診斷組織器官血流灌注情況的新技術，具有便捷、實時、無輻射、重復性好的特點，目前已應用于淋巴管顯像[7]。本文通過總結CEUS在下肢淋巴水腫的相關研究，對該領域相關最新進展進行綜述。

1 下肢淋巴水腫的流行病因

下肢淋巴水腫的病理生理學改變主要為細胞外積聚大量蛋白質(zhì)，影響氧氣與營養(yǎng)物質(zhì)正常輸送，從而損傷信號途徑，造成間質(zhì)靜水壓力平衡異常使細胞死亡，發(fā)生炎癥反應，加快成纖維細胞與平滑肌細胞增殖，病理解剖可觀察到組織細胞呈纖維化排列，脂肪處于沉積狀態(tài)[8-9]。由于破壞了皮膚的健全性與彈性，使損傷的創(chuàng)口遷延不愈，誘發(fā)皮膚壞死、慢性潰瘍與反復發(fā)作的蜂窩組織炎、淋巴管炎。慢性潰瘍是淋巴水腫進展為晚期常見的并發(fā)癥之一，也是重要的感染源，使臨床治療難度增加[10]。繼發(fā)性淋巴水腫主要為一些腫瘤性疾病和（或）治療手段所致。盆腔腫瘤術后該病發(fā)病率水平與治療方法密切相關，區(qū)域性淋巴結切除術后下肢淋巴水腫發(fā)病率較高[11]；在盆腔、腹股溝位置放療后，超聲檢查發(fā)現(xiàn)局部組織纖維化顯著，甚至有瘢痕出現(xiàn)，使淋巴循環(huán)系統(tǒng)功能受限導致下肢淋巴水腫[12]。

2 下肢淋巴水腫分期

按照國際淋巴學會（international society of lymphology，ISL）制訂的不同程度分期：0期是淋巴水腫的早期階段，此時患肢腫脹不明顯，雙側下肢體積差異<20%，極少患者會有間歇性疼痛、疲勞、患肢沉重等臨床癥狀；I期出現(xiàn)蛋白質(zhì)的液體聚集造成患肢明顯腫脹，甚至還出現(xiàn)可凹性水腫，將患肢向上抬高可顯著緩解腫脹，患肢與正常下肢間體積差異為20%～40%；II期出現(xiàn)非可凹性水腫，皮膚可見顯著纖維化，脂肪組織出現(xiàn)病理性增殖表現(xiàn)，向上抬高患肢無法緩解腫脹；III期患肢皮下組織增生，皮膚表現(xiàn)出皺褶、角化過度，出現(xiàn)疣狀物與皮膚乳頭狀瘤等臨床表現(xiàn)，與健康肢體比較體積顯著改變超過40%，該階段患者已進展為淋巴性象皮病，會造成下肢畸形，病情嚴重者會出現(xiàn)殘疾等[13]。

3 CEUS在下肢淋巴水腫中的診斷應用

CEUS又稱聲學造影，通過造影劑注入管腔內(nèi)增強液體散射回聲，讓部分組織的回聲與周圍回聲異常而增加對比度，通過不同組織間灌注時相的差異，讓造影劑清晰顯像，從而達到鑒別診斷的目的。該技術已廣泛應用于乳腺癌、甲狀腺癌前哨淋巴結顯像[14-15]。賈妍等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在乳暈鄰近皮下位置注射造影劑可充分觀察到淋巴管情況，能夠定量分析引流淋巴管。下肢淋巴腫脹淺淋巴管在分布深度及內(nèi)徑方面與乳腺較為接近，而目前采用CEUS評價肢體淋巴管的相關研究較少。部分研究發(fā)現(xiàn)，CEUS可診斷特異性淋巴系統(tǒng)畸形情況，而在淋巴特異性造影劑應用方面仍存在限制[17]。CEUS定量技術可通過光譜計算出皮膚組織的衰減系統(tǒng)與反向散射系數(shù)，經(jīng)光學傳感器對獲取的CEUS數(shù)據(jù)處理后，淋巴水腫與診斷系數(shù)間存在正相關性[18]。綜上，CEUS在下肢淋巴管異常時顯像較好，取得的數(shù)據(jù)對下肢淋巴水腫具有一定的預測作用；可為臨床提供診斷下肢淋巴水腫的檢查方法，為治療提供參考依據(jù)。

在下肢淋巴水腫診斷中，參考吲哚菁綠熒光淋巴造影技術的造影劑注射位置發(fā)現(xiàn)，指或趾蹼皮內(nèi)注射可清晰顯示病變部位[19]。張麗等[20]通過臨床解剖學發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側趾蹼注射回流區(qū)組織并不密集，起始淋巴管對造影劑吸收效率可達最大化，并將造影劑充分轉移到下肢淋巴系統(tǒng)。曹嚴嚴等[21]使用CEUS診斷下肢淋巴水腫，也選擇足部第1、2趾間趾蹼位置進行造影劑注射，可形成準確的CEUS成像。劉勇等[22]使用CEUS觀察到淺淋巴管分布結果與上述研究相符，能清晰地觀察下肢淋巴管發(fā)育及走行，進一步評估下肢淋巴水腫回流障礙情況，定位病變部位。Mori等[23]發(fā)現(xiàn)CEUS可清晰、實時地觀察淋巴管走行及結構顯像，觀察皮下脂肪層出現(xiàn)疊瓦狀結構，伴明顯擴張、迂曲。按摩遠端肢體后淋巴管中造影劑會在短期內(nèi)快速流動，通過造影劑填充可清晰顯示淋巴管的走行，至腹股溝位置可觀察到淋巴管匯入淺淋巴結，淋巴結亦可觀察到均勻一致的增強，能夠清楚地觀察到全程顯影情況[24]。

CEUS與彩色多普勒超聲相比，可確定淋巴阻塞部位、對淋巴管走行及結構清晰顯像[25-26]；與同位素淋巴管、吲哚菁綠相比無輻射，并能顯示自注射部位至最終匯入淋巴結的走行；與螺旋CT、MRI相比，可評估不規(guī)則形態(tài)的淋巴水腫肢體及患肢纖維化程度、準確鑒別水腫原因，且耗時短、對所有患者均適用；作為診斷“金標準”的X線淋巴管造影，因手術切口的損傷性及操作過程中會并發(fā)淋巴管炎、纖維化加重病情的缺點，且造影劑過敏者不能應用，使其應用范圍受限。而CEUS為無創(chuàng)性操作，患者依從性很好，可利用其觀察感興趣區(qū)或者病變區(qū)。Jung等[27]研究報道，CEUS診斷下肢淋巴水腫的敏感度為84.3%，特異度為78.5%，準確度為80%。綜上，隨著CEUS的應用，其對淋巴管具有良好的顯像價值及重復性好的優(yōu)勢，可作為評估下肢淋巴水腫的無創(chuàng)方法。

4 總結與展望

下肢淋巴水腫作為一種慢性、進行性疾病，目前關于本病的診斷影像學方法較多，但因各自優(yōu)缺點不同而均存在部分應用受限。隨著超聲技術發(fā)展，CEUS在下肢淋巴水腫診斷中有較高的靈敏性，準確定位病變部位，可為需手術患者準確找出有效淋巴管，對臨床具有很好的指導作用。但CEUS目前仍存在一些不足：關于下肢淋巴水腫診斷造影劑注射部位尚未統(tǒng)一；CEUS劑量的選擇亦無統(tǒng)一報道，較大劑量患者不易耐受，低劑量影響其顯像范圍。以上不足仍待未來進行深入研究，為下肢淋巴水腫的診斷及治療提供診斷依據(jù)。