張曉梅，李巧莉，葛肖艷，石麗楠，康燕飛，李軍,2*

1.石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，新疆 石河子 832008；2.國家衛(wèi)健委中亞高發(fā)病防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院），新疆 石河子 832008；*通信作者 李軍 1287424798@qq.com

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌最常見的病理類型，發(fā)病率逐年上升[1-2]。約20%～80%的PTC發(fā)生頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（central lymph node metastasis，CLNM）[3-4]，術(shù)前超聲檢查的總體敏感度僅為28%[5]，是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可影響患者的手術(shù)方式及預(yù)后，是疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[6-7]。目前，基于PTC常規(guī)超聲特征列線圖預(yù)測(cè)頸部CLNM已有相關(guān)報(bào)道[8-11]，而基于臨床淋巴結(jié)陰性（clinical lymph node-negative，CN0）PTC常規(guī)超聲特征列線圖預(yù)測(cè)頸部CLNM的研究較少[3,12-13]，僅有一項(xiàng)研究分析PTC常規(guī)超聲及超聲造影（CEUS）指標(biāo)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系并構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型[14]。因此，本研究擬構(gòu)建基于常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS指標(biāo)預(yù)測(cè)CN0 PTC發(fā)生頸部CLNM的風(fēng)險(xiǎn)概率列線圖，為臨床醫(yī)師術(shù)前直觀、可視化地預(yù)測(cè)CLNM概率提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年9月—2022年3月于石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)及預(yù)防性頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的359例單發(fā)CN0 PTC臨床資料。男82例，女277例，年齡21～77歲，平均（49.53±9.78）歲；結(jié)節(jié)最大徑3～40 mm，平均（10.69±6.44）mm。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果將患者分為CLNM陽性組[CLNM（+）]116例與CLNM陰性組[CLNM（-）] 243例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)；②術(shù)前行常規(guī)超聲及CEUS檢查，且資料保存完整；③術(shù)后病理確診PTC。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)節(jié)行CEUS前接受其他治療；②術(shù)前明確有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③伴有其他惡性腫瘤。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KJX-2021-014-01），已取得患者知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Mindray Resona 7S彩色多普勒超聲診斷儀，L9-3線陣探頭?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部。多切面二維超聲觀察并記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的最大徑、形態(tài)、微鈣化、被膜侵犯等特征。CEUS選取可完整顯示病灶及附近部分正常甲狀腺組織的最大切面，保持探頭固定，啟動(dòng)CEUS模式，囑患者平靜呼吸，避免吞咽動(dòng)作，將1.0～2.5 ml造影劑聲諾維快速注入患者肘靜脈，隨后立即用5 ml 0.9% NaCl沖管，注入造影劑的同時(shí)按下計(jì)時(shí)鍵及儲(chǔ)存鍵，留存2 min造影劑進(jìn)入結(jié)節(jié)的動(dòng)態(tài)圖像。

1.3 常規(guī)超聲圖像特征提取

1.3.1 常規(guī)超聲特征 記錄結(jié)節(jié)最大徑、內(nèi)部回聲、內(nèi)部成分、邊界、形態(tài)、縱橫比、微鈣化、被膜侵犯、后方回聲衰減、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。

1.3.2 CEUS指標(biāo) 回放CEUS錄像，對(duì)比周圍正常甲狀腺實(shí)質(zhì)，記錄結(jié)節(jié)的CEUS指標(biāo)，包括強(qiáng)化時(shí)間、強(qiáng)化程度、消退時(shí)間及強(qiáng)化均勻度、強(qiáng)化方式。

以上數(shù)據(jù)均由2名具有10年以上甲狀腺超聲及CEUS經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師在對(duì)患者基本信息及病理結(jié)果未知的情況下共同協(xié)商完成，意見不一致時(shí)與第3位高年資主任醫(yī)師討論并記錄最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用R 4.0.3軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素逐步Logistic回歸分析篩選CN0 PTC患者發(fā)生CLNM的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素。繪制包含CEUS指標(biāo)的預(yù)測(cè)模型1及無CEUS指標(biāo)的預(yù)測(cè)模型2的受試者工作特征（ROC）曲線，應(yīng)用Delong檢驗(yàn)比較兩者的曲線下面積（AUC），構(gòu)建最佳預(yù)測(cè)模型的風(fēng)險(xiǎn)概率列線圖，繪制列線圖模型的校準(zhǔn)曲線及決策分析曲線，并對(duì)校準(zhǔn)曲線進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 CLNM（+）與CLNM（-）組性別、年齡、結(jié)節(jié)最大徑、微鈣化、被膜侵犯、強(qiáng)化方式及消退時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），兩組其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，是否發(fā)生CLNM為因變量進(jìn)行逐步回歸分析，結(jié)果顯示，性別、年齡、結(jié)節(jié)最大徑、被膜侵犯及CEUS強(qiáng)化方式為CN0 PTC發(fā)生CLNM的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素（P均＜0.05），見表2。

表2 CN0 PTC發(fā)生CLNM風(fēng)險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.3 預(yù)測(cè)模型及列線圖的構(gòu)建 將上述5個(gè)因素聯(lián)合構(gòu)建預(yù)測(cè)模型1，剔除結(jié)節(jié)CEUS指標(biāo)的4個(gè)因素構(gòu)建預(yù)測(cè)模型2。模型1、模型2預(yù)測(cè)CN0 PTC發(fā)生CLNM的AUC（0.753比0.704；Z=2.473，P=0.013）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且CEUS指標(biāo)可顯著提高模型的預(yù)測(cè)效能?；陬A(yù)測(cè)模型1建立的風(fēng)險(xiǎn)概率列線圖見圖1，模型的C-指數(shù)為0.753，預(yù)測(cè)效能良好。

圖1 模型l預(yù)測(cè)CN0 PTC發(fā)生CLNM的風(fēng)險(xiǎn)概率列線圖

2.4 校準(zhǔn)曲線及決策分析曲線分析 列線圖模型的校準(zhǔn)曲線的預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際CLNM情況幾乎無偏差，擬合優(yōu)度檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.913，P=0.207），有較好的一致性，見圖2。列線圖預(yù)測(cè)模型的決策曲線見圖3，當(dāng)閾值概率為10.7%～81.5%時(shí)，預(yù)測(cè)模型具有較好的凈收益。

圖2 列線圖預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線

圖3 列線圖預(yù)測(cè)模型的決策曲線。All表示假設(shè)患者均發(fā)生CLNM，None表示假設(shè)無任何患者發(fā)生CLNM

2.5 臨床應(yīng)用舉例 男（82.5分），41歲（76.5分），PTC伴CLNM，結(jié)節(jié)最大徑11.1 mm×7.2 mm（55分），不伴被膜侵犯（0分），回顧分析CEUS視頻顯示結(jié)節(jié)從周邊開始呈向心性逐漸增強(qiáng)，達(dá)峰時(shí)期呈明顯低增強(qiáng)且增強(qiáng)后面積小于二維面積（100分），總分?jǐn)?shù)約為314分，該患者發(fā)生CLNM的概率約為65%，見圖4。

圖4 男，41歲，PTC伴CLNM。CEUS結(jié)節(jié)開始增強(qiáng)時(shí)期（A）、達(dá)峰時(shí)期（B）與列線圖模型預(yù)測(cè)患者發(fā)生CLNM（C）

3 討論

目前對(duì)于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC，國內(nèi)外指南均主張治療性淋巴結(jié)清掃，但對(duì)術(shù)前CN0 PTC是否需行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的意見尚未達(dá)成一致[15-17]。預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可能會(huì)引起甲狀旁腺功能損害或喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[7,13]，因此，術(shù)前準(zhǔn)確判斷是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至關(guān)重要。CEUS作為一種新型的診療技術(shù)，可從微血管水平反映甲狀腺結(jié)節(jié)的血流灌注情況，增加圖像的對(duì)比分辨率，已廣泛應(yīng)用于甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，但CEUS指標(biāo)與PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系的研究較少[18-20]。本研究重點(diǎn)討論CN0 PTC患者發(fā)生頸部CLNM的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，并建立列線圖模型，分析CEUS指標(biāo)對(duì)模型預(yù)測(cè)效能的影響。

3.1 性別、年齡及結(jié)節(jié)直徑與CLNM的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示性別是PTC患者CLNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，男性患者易發(fā)生CLNM，但女性PTC的發(fā)病率明顯高于男性，與多項(xiàng)研究結(jié)果一致[10-11,13]。本研究根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)發(fā)布的甲狀腺癌TNM分期系統(tǒng)（第8版）[21]選擇55歲作為患者年齡的切點(diǎn)值，結(jié)果表明年齡＜55歲是發(fā)生CLNM的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，既往研究也表明年輕男性PTC患者更應(yīng)積極進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[13,17,22]。本研究表明，結(jié)節(jié)最大徑＞10 mm的PTC患者更易發(fā)生CLNM，可能原因是隨著結(jié)節(jié)增長(zhǎng)其內(nèi)部新生血管增加，而新生血管的基底膜仍不完整、管壁相對(duì)薄弱且具有較高的通透性，可沿局部淋巴管發(fā)生轉(zhuǎn)移[20,23-24]。

3.2 常規(guī)超聲特征與CLNM的關(guān)系 本研究常規(guī)超聲指標(biāo)中被膜侵犯是CN0 PTC患者發(fā)生CLNM的預(yù)測(cè)因素，在列線圖預(yù)測(cè)模型中發(fā)揮重要作用，與Li等[13]研究結(jié)果一致。被膜侵犯是PTC的侵襲性特征之一，多項(xiàng)研究表明PTC患者BRAFv600E基因突變可能與被膜侵犯有關(guān)，但其與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系尚未明確[10-11,16,25]。微鈣化是診斷PTC的重要超聲特征之一，在組織病理學(xué)檢查中表現(xiàn)為砂粒體聚集，可反映癌細(xì)胞的生長(zhǎng)速度[3,15]。本研究中微鈣化在CLNM（+）組中發(fā)生率更高，但它不是CLNM的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，與Huang等[17]研究結(jié)果一致；Feng等[10]研認(rèn)為微鈣化與PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)；而Dai等[8]研究表明微鈣化是CLNM的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。因此，微鈣化是否可預(yù)測(cè)PTC患者CLNM尚需進(jìn)一步深入研究。

3.3 CEUS指標(biāo)與CLNM的關(guān)系 CEUS結(jié)節(jié)向心性強(qiáng)化是CN0 PTC患者發(fā)生CLNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能原因是惡性結(jié)節(jié)中央?yún)^(qū)血管相對(duì)稀疏，邊緣區(qū)血管相對(duì)密集，這種血管分布特點(diǎn)使其在CEUS上多表現(xiàn)為向心性增強(qiáng)，更有利于腫瘤向周圍組織侵犯和蔓延，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC患者的外周微血管密度明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者[20,24,26]。本研究中CEUS結(jié)節(jié)強(qiáng)化時(shí)間、強(qiáng)化程度、強(qiáng)化均勻度與CN0 PTC患者發(fā)生CLNM無關(guān)，與部分研究結(jié)果一致[14,19,25-26]。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)CEUS圖像可表現(xiàn)為低增強(qiáng)、等增強(qiáng)及高增強(qiáng)，關(guān)于結(jié)節(jié)CEUS強(qiáng)化程度與CLNM的關(guān)系尚存在較大爭(zhēng)議，可能原因是結(jié)節(jié)內(nèi)的血液供應(yīng)在其進(jìn)展過程中發(fā)生變化，而不同研究者納入的結(jié)節(jié)數(shù)量、大小不同且處于不同的生長(zhǎng)時(shí)期，導(dǎo)致結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度不一致。因此，關(guān)于PTC患者CEUS指標(biāo)與CLNM的關(guān)系仍需大樣本量多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4 列線圖模型的預(yù)測(cè)效能 列線圖是一種直觀、可視化及實(shí)用性強(qiáng)的工具，可為臨床診療工作提供便利。Gao等[3]、Kim等[22]、Wang等[27]分別建立基于PTC患者常規(guī)超聲特征預(yù)測(cè)頸部CLNM的列線圖模型，AUC分別為0.715、0.721、0.711。本研究構(gòu)建CN0 PTC常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS指標(biāo)預(yù)測(cè)CLNM列線圖模型的AUC為0.753，高于以上研究結(jié)果，而剔除CEUS指標(biāo)的預(yù)測(cè)模型2的AUC為0.704，表明CEUS指標(biāo)顯著提高了預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效能。

3.5 本研究的局限性 ①為回顧性研究，且納入的均為單發(fā)PTC患者，存在選擇偏倚；②CEUS指標(biāo)均為定性參數(shù)，尚需定量分析；③樣本數(shù)量有限，僅建立了列線圖預(yù)測(cè)模型，尚需進(jìn)行大樣本量研究對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部及外部驗(yàn)證。

總之，本研究構(gòu)建了一個(gè)基于性別、年齡、結(jié)節(jié)最大徑、被膜侵犯及CEUS結(jié)節(jié)強(qiáng)化方式聯(lián)合預(yù)測(cè)CN0 PTC患者發(fā)生CLNM的風(fēng)險(xiǎn)概率列線圖，可為臨床醫(yī)師術(shù)前對(duì)患者CLNM情況進(jìn)行個(gè)體化預(yù)測(cè)提供幫助，評(píng)估患者行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的必要性。