褚子靜 張忠新

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種累及全身關(guān)節(jié)的慢性炎癥疾病,以關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、肌腱炎、腱鞘炎和骨侵蝕為特征,易影響遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)[1]。60歲以上發(fā)病的病人被定義為老年性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(EORA), 60歲以前發(fā)病的病人即青壯年起病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(YORA)。隨著社會老齡化的進(jìn)程加快,EORA的發(fā)病率上升,高達(dá)2%[2],超過60%的RA病人在60歲以后才被診斷[3]。與YORA不同的是,EORA通常以大關(guān)節(jié)疼痛而就診[4],以大關(guān)節(jié)炎癥、對稱關(guān)節(jié)受累和急性發(fā)病更多。EORA首發(fā)表現(xiàn)在肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)[5],但是肩關(guān)節(jié)受累的情況在臨床上容易被忽視,以致于以肩部疼痛為首發(fā)癥狀的EORA診斷率不高?；ぱ资荅ORA肩關(guān)節(jié)最典型的病理特征[6],主要表現(xiàn)為三角肌下或肩峰下囊滑膜增生,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、肌腱和骨骼的破壞[7]。有臨床癥狀的EORA如果不及時治療,就會導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形[8],且EORA的預(yù)后比YORA更差[9]?，F(xiàn)常用于輔助臨床診斷EORA的影像技術(shù)有X線、超聲(US)、MRI、CT[10],可以檢測出EORA肩關(guān)節(jié)的骨質(zhì)缺損、關(guān)節(jié)狹窄、滑膜炎及滑囊積液[11]。本研究將介紹不同的影像技術(shù)診斷及監(jiān)測EORA病人肩關(guān)節(jié)的不同表現(xiàn),并探討不同技術(shù)之間的優(yōu)劣。

1 EORA肩關(guān)節(jié)受累在X線中的表現(xiàn)

X線是骨骼關(guān)節(jié)病變傳統(tǒng)的檢查技術(shù),可以診斷骨骼侵蝕、關(guān)節(jié)狹窄和骨質(zhì)疏松,是診斷肩關(guān)節(jié)病變的首選方法,相較于YORA,EORA在X線上的表現(xiàn)更明顯[10]。標(biāo)準(zhǔn)的肩關(guān)節(jié)X線檢查體位包括病人肩部中立位、內(nèi)旋和外旋的前后位影像,在臨床實(shí)踐中,最常用肩部中立位X線評估EORA病人的治療效果[12]。

EORA病人關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)不嚴(yán)重,以骨質(zhì)疏松以及合并骨關(guān)節(jié)損害最為多見[13]。在早期,EORA主要以關(guān)節(jié)對稱性狹窄為主,隨著病情進(jìn)展,通常在肱骨頭下緣可見骨侵蝕,X線片上表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)面增白、模糊、毛糙,可能伴有關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)狹窄;此外,RA也會導(dǎo)致肩袖撕裂[14]。近年來,老年肩袖撕裂病人逐漸增多[15],所以通過影像學(xué)觀察EORA病人是否存在肩袖撕裂也至關(guān)重要。肩袖撕裂在X線圖像上表現(xiàn)為肱骨頭抬高及肱骨頭與肩峰之間間隙狹窄[11],但X線片不能直接顯示肩袖組織,只能作為一種輔助手段[16]。另外,由于X線是二維成像,只能檢測到EORA病人肩關(guān)節(jié)表面的侵蝕,由于肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,有必要在X線檢查陰性的情況下增加其他檢查,避免漏診。

2 EORA肩關(guān)節(jié)受累在US中的表現(xiàn)

US以實(shí)時、快捷、無輻射等特點(diǎn)深受風(fēng)濕病專家的喜愛,其價格低廉且可用性廣泛,可以用來輔助臨床診斷EORA。US在檢測肩關(guān)節(jié)不同病變方面具有較高的敏感性和特異性,且較低的檢查費(fèi)用讓老年人更易接受,可作為EORA病人肩關(guān)節(jié)疼痛的首選影像學(xué)診斷方法。

與YORA病人相比,EORA病人大關(guān)節(jié)炎癥、對稱關(guān)節(jié)受累和高活動度急性發(fā)病更多,在US中表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)滑膜炎等炎癥表現(xiàn),且高活動度能通過US的血流信號診斷;同樣臨床活動度的EORA和YORA也可以通過US檢查區(qū)分出來:EORA的滑膜增厚和關(guān)節(jié)積液比YORA更嚴(yán)重[17]。

US可以檢測出岡上肌腱病變、肱二頭肌腱鞘炎、肩峰下三角肌下滑囊炎、肱骨侵蝕等[18],EORA通過US檢測的滑膜炎癥和骨侵蝕都較YORA更嚴(yán)重[3, 17]。US可以在灰階超聲(GSUS)上觀察到滑膜增厚,彩色或能量多普勒出現(xiàn)血流信號,能鑒別風(fēng)濕性多肌痛(PMR)[19],也可以觀察到骨皮質(zhì)不光滑或骨面不連續(xù)的骨侵蝕影像表現(xiàn)。另外,EORA病人的肩袖撕裂在US圖像上呈低回聲或無回聲區(qū),其邊界清楚,可能伴有肌腱變薄、骨皮質(zhì)不光滑、關(guān)節(jié)腔及滑囊積液的表現(xiàn)。

大多數(shù)EORA病人會有高疾病活動度期[20]。國際風(fēng)濕病臨床試驗(yàn)(OMERACT)定義了US中滑膜炎和腱鞘炎的半定量評級,將病情程度量化有助于了解疾病活動度[21]。臨床常用的是GSUS和能量多普勒超聲(PDUS),超聲造影(CEUS)由于較多的禁忌證和US設(shè)備的限制并沒有廣泛應(yīng)用于臨床。PDUS信號對高疾病活動度的RA人群更敏感[22],在風(fēng)濕疾病的檢查上更常用PDUS來診斷EORA的病情是否處于高疾病活動度。CEUS能全程、實(shí)時、連續(xù)地觀察關(guān)節(jié)內(nèi)微循環(huán)的灌注情況,并能對急性期EORA進(jìn)行血流動力學(xué)的研究[23](圖1)。

注:肱二頭肌長頭腱內(nèi)見增強(qiáng)的滑膜回聲,滑膜回聲的增強(qiáng)隨著時間先增加后減弱。藍(lán)色:滑膜組織,綠色:骨組織。

3 EORA肩關(guān)節(jié)受累在MRI中的表現(xiàn)

MRI成像已被證明是評估大關(guān)節(jié)的一種極好的無創(chuàng)方法,也是除US外常用的軟組織評估檢查。MRI檢測肩袖肌腱的病變?nèi)缁ぱ?、骨髓水腫及骨侵蝕的敏感度極高[24]。早期MRI檢查可發(fā)現(xiàn)EORA的關(guān)節(jié)滑膜增厚、滑膜血管翳、骨髓水腫的損傷[25],其中診斷骨髓水腫是MRI與其他影像檢查相比的診斷優(yōu)勢。骨髓水腫被認(rèn)為是關(guān)節(jié)破壞的預(yù)測因素之一,也是早期診斷的關(guān)鍵[26]。肩關(guān)節(jié)各部位炎癥性病變在MRI圖像上,尤其是在T2加權(quán)序列上表現(xiàn)為滑膜和肌腱的混雜高信號,也能觀察到關(guān)節(jié)狹窄和關(guān)節(jié)積液的表現(xiàn)(圖2)。處于進(jìn)展期的EORA病人肩關(guān)節(jié)極易存在肩袖撕裂,MRI的肌腱連續(xù)性中斷表現(xiàn)可診斷肩袖撕裂,MRI也能觀察到肩袖撕裂導(dǎo)致的肩袖出血和水腫[27-28]。

注:混雜高信號主要來自于左肩關(guān)節(jié)周圍滑膜和肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi);同時伴有岡上肌腱的局限性高信號、肩鎖關(guān)節(jié)間隙狹窄和關(guān)節(jié)腔積液。

4 CT及正電子體層掃描(PET/CT)中的表現(xiàn)

EORA病人最常見的CT影像表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜肥大伴有骨侵蝕[29],CT能檢測出滑膜和軟骨的早期病變,并能顯示肩袖細(xì)微結(jié)構(gòu)[30],且對骨質(zhì)疏松的檢出率高于X線[31],對診斷EORA有幫助。除了利于診斷,CT檢查時間比MRI短,EORA病人更易接受。

臨床常應(yīng)用氟代脫氧葡萄糖核素顯像(FDG-PET/CT)診斷RA[32]。Kubota等[33]使用FDG-PET/CT對18例RA病人的包括肩關(guān)節(jié)在內(nèi)的13個大關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查,測定氟代脫氧葡萄糖(FDG)的攝取情況,結(jié)果顯示FDG總分與炎癥標(biāo)志物顯著相關(guān)。FDG-PET/CT診斷EORA的研究尚淺,未來需要更多研究來開發(fā)其診斷EORA的潛力。

5 不同影像技術(shù)的優(yōu)劣性

US和MRI是臨床中最常用的評估軟組織的影像檢查方法,本文詳細(xì)闡述了US和MRI輔助診斷肩關(guān)節(jié)受累的EORA病人的特異性表現(xiàn)。相較于YORA病人,EORA病人多數(shù)處于高疾病活動度期,PDUS對于評估高疾病活動度病人比MRI更有優(yōu)勢[22],然而US對少數(shù)低活動度的EORA 難以診斷,MRI更易發(fā)現(xiàn)低疾病活動度的初診病人[18, 34-35]。兩者都是無輻射、非侵入性檢查,US因其成本低、用途廣泛,相較于MRI更加實(shí)時,經(jīng)常在臨床中被作為首選,而MRI圖像分辨率更高、診斷率更高。

肩關(guān)節(jié)作為人體最大的復(fù)雜關(guān)節(jié),很難通過X線檢查準(zhǔn)確確認(rèn)關(guān)節(jié)積液量,也不能監(jiān)測EORA病人的疾病活動度,所以如果X線圖像為陰性,臨床會建議進(jìn)一步檢查,相較于X線的二維圖像,MRI能多平面地檢測到肩關(guān)節(jié)深部病變[12]。相比超聲,X線能更直觀地發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)骨侵蝕;超聲在軟組織的定位、檢測炎癥信號和監(jiān)測疾病活動度方面比X線檢查更準(zhǔn)確且方便快捷。而對于軟骨下和骨骼病變,CT較X線更合適。

總之,以肩關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀的RA病人難以診斷,尤其EORA病人的肩關(guān)節(jié)受累臨床表現(xiàn)隱匿,應(yīng)該確保早期診斷和定期監(jiān)測以調(diào)整治療。US和X線可以根據(jù)病人的臨床癥狀作為診斷的首選檢查,在兩者都是陰性的情況下可以建議病人進(jìn)行CT或MRI檢查,降低漏診率,經(jīng)濟(jì)充裕的病人可以選擇FDG-PET/CT。